行政许可申请材料接收凭证

卫生行政许可文书

卫生行政许可申请材料接收凭证

编号：

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本机关现已收到你（单位）提交的申请

行政许可的下列材料：

1、《医师变更执业注册申请审核表》（一式两份，要贴照片）；（）

2、《医师资格证书》复印件（照片、姓名两面均应复印在一页纸的同一面上）；（）

3、《医师执业证书》原件及复印件（照片、姓名两面均应复印在一页纸的同一面上，有变更记录的，应复印至最后一个变更注册记录）；（）

4、拟执业机构的聘用证明（注明聘用科目及聘请期限）；（）

5、拟聘用单位《医疗机构执业许可证》（副本）[或《计生服务机构执业许可证》、《组织机构代码证》（只适用于计划生育、疾控中心等事业单位）]复印件。（）

以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

年月日

当事人（签字）：接收人（签字）：

备注：本凭证一式两份，申请人、机关存根各存一份。