金匮要略-水气病脉证并治第十四

水气病脉证并治第十四

一、概述

概念：

水气病即是水肿病，是指由于各种原因所致的以身体浮肿为临床特征的疾病。

命名：

从病机来命名：水气化不行而病者，故称“水气病”。

病因病机：

肺、脾、肾三脏阳气不足，功能失常，不能宣发、运化、开合而致三焦的水湿泛滥而形成水肿病。

二、分类与辨证

（一）分类及其主症

師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。風水其脉自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脉亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；正水其脉沉遲，外證自喘；石水其脉自沉，外證腹滿不喘。黄汗其脉沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。（1）

1.风水脉证

病因病机：风邪＋水邪；外感风邪，肺气不宣，风水相击。

脏腑辨证：肺

主症：其脉自浮、恶风、骨节疼痛（表证）。

病证特点：善行而数变，起病急，变化快，以头面先肿。

治则：当发其汗。

2.皮水脉证

病因病机：湿邪＋水邪：脾失运化，肺失宣降，水湿泛溢。

脏腑辨证：脾、肺

主症：脉亦浮，不恶风，外证跗肿，按之没指，其腹如鼓。

病证特点：发病较缓，足踝部先肿，而后遍及全身。

治则：当发其汗。

3.正水脉证

病因病机：阳虚+水湿；肾阳不足，水湿内停，水气上逆外溢。

脏腑辨证：肾、肺。

主症：其脉沉迟，外证（腹满）自喘。（浮肿、腹大）。

病证特点：发病较缓，腰以下肿。

治法：温肾化水。

4.石水脉证

病因病机：阳虚+水寒瘀血；肾阳虚衰，水寒瘀血凝结于下焦。

脏腑辨证：肾、肝（“肝肾并沉为石水”）

主症：其脉自沉，外证腹满不喘。（少腹硬满如石，引胁下）

病证特点：发病较缓，下肢肿甚，连及腹部。

治法：温阳散结。

5.黄汗脉证

病因病机：水湿袭表化热，湿热互结。

脏腑辨证：脾

主症：汗出色黄如柏汁（28、29），脉沉迟，发热，四肢头面肿。

治法：益气固表，和营散水。

（二）四水与黄汗的病因病机及脉证

1.风气相博

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。（2）

风气相搏：风邪与水邪互相致病。即脉浮而洪或风气相击。

痒为泄风：王冰：风居腠理，则玄府开通，风搏汗泄云泄风。

2.脾虚不运，水热互结

趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。（6）

趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。（7）

3.肺失通调，肾虚水泛

寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。（9）

4.脾肾阳虚

问曰；病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。（12）

5.肺脾肾三焦功能失常

师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。（19）

（三）血分、水分与气分

1.水分、血分

问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治，先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下。（20）

血分：指妇女因闭经而导致水气病。此非温病学家的血分病。

水分：指妇女因患水气病而导致经水闭阻不通。

举例：当归芍药散：归、芎、芍；茯苓、白术、泽泻。

2.气分

师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁，阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。（30）

气分：为阳虚寒凝，水饮寒邪搏结于气分。

病机：阳气衰微，气血不足，寒气凝滞，大气不转。

治则：大气一转，其气及散。

大气：即胸中之气。

小结

1.水气病的发生与外邪有关

风邪袭表，卫阳郁闭，肺失宣肃通调，水溢肌肤，发为水肿；水湿袭表，郁而化热，湿热互结，发为黄汗。

2.水气病的发生与内伤有关

肺脾肾三脏阳气受损，是水气病发生的重要内因。

3.水气病的发生与气血不利有关

气病及水——气分

水病及血——水分

血病及水——血分

石水，阳虚阴凝，血脉瘀阻，水寒内停，亦是“血不利则为水”。

三、治法

（一）利小便、发汗

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18）

发汗法：适用于腰以上水肿，其病位在上在表属阳，发汗能宣通肺气，开泄腠理，使水湿从汗解。方用越婢汤、甘草麻黄汤等。

利小便：适用于腰以下水肿，其病位在下在里属阴，利小便能使潴留在下部的水湿，从小便就近排出，方用防己茯苓汤，五苓散、猪苓汤等。

（二）攻下逐水

夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。（11）

攻下逐水法：适用于水聚于内，气机壅滞的实证。症状较急重，如腹大，小便不利，脉沉绝等，而正气不衰者。可用十枣汤、己椒苈黄丸等方。

四、证治

（一）风水

1.风水表虚证治

风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。（22）

病机：卫表气虚，风水相搏。

主症：身重，汗出恶风，脉浮。可见面目虚浮，或四肢凹陷性水肿。

治法：益气固表，利水除湿。

方药：防己黄芪汤。

应用：

本方用于水气病则以水肿为主症；用于湿病则以骨节疼痛为主症。

腹痛加芍药：通血痹，而缓急止痛；

除风湿止痛宜木防己，利小便退肿宜汉防己。

2.风水夹热证治

风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（23）

病机：风水相搏，内有郁热。

主症：一身悉肿，续自汗出，口渴，恶风，脉浮。

治法：发越水气，兼清郁热。

方药：越婢汤

麻黄与生姜宣散肌表水气；

麻黄配石膏，辛凉透表，外散水气，内清郁热；

水气过盛者，加白术以利水；

若汗出卫阳伤而恶风者，加炮附子温经止汗。

3.风水与正水汗法异治

水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。（26）

正水属肾，脉沉小；风水属肺，脉浮。都属于水气在表，均宜发汗。

脉沉者：温经助阳发汗——麻黄附子汤

脉浮者：宣肺散邪——杏子汤

（二）皮水

1.皮水夹热证治

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢

加术汤主之。（5）

病机：水湿内停，郁而化热。

主症：一身面目黄肿，小便不利，脉沉。或身热汗出，消瘦。

治法：发汗利水，兼清郁热

方药：越婢加术汤

若口渴而小便自利者，为津液已伤，则禁汗。

2.表实证治

里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。（25）

表实有汗挟热，宜越婢加术汤；

表实无汗无热，宜甘草麻黄汤。

甘草麻黄汤：

病机：水湿内停，无内热。

主症：身肿，小便不利，无汗，或脉浮紧。

治法：宣散水气。

麻黄：上宣肺气，外散表邪，下利水道，内除脏腑之湿；在10首方剂里，有6首方剂用麻黄。

3.气虚阳郁证治

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。（24）

病机：水气壅盛，阳气郁滞。

主症：四肢肿，聂聂动，小便不利。

治法：益气通阳，化气利水，表里分消。

方药：防己茯苓汤

黄芪：托邪外出，利水退肿；

桂枝：外能开发腠理解散水气，内能通膀胱阳气以利小便；

黄芪与桂枝配伍能使水湿之邪表里分消，并能通阳行痹；

桂枝与茯苓配伍，通阳化气利水。

（三）气分

1.阳虚阴凝证治

气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（31）

气分是气病及水。

病机：阳虚阴凝，水寒内结。

主症：心下坚，大如盘，边如旋杯，兼有手足逆冷，身冷恶寒，腹满肠鸣，骨节疼痛，四肢麻木不仁等。

治则：温通阳气，散寒化饮。

方药：桂枝去芍药加麻辛附子汤。

应用：

感冒，慢性气管炎，偏于寒湿，可适当加味；

肝硬化腹水、肝肾综合征等属阳虚阴凝的，伴有水肿、心衰的情况，都可以在本方的基础上进行加减。

2.脾虚气滞证治

心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。（32）

病机：脾虚气滞水停。

主症：心下坚，大如盘，边如旋盘，兼食少倦怠，少气懒言，恶心呕吐。

治则：行气散结，健脾化饮。

方药：枳术汤

枳实消痞行水；白术健脾化湿。体现了“水气同治”。