王红明滑膜炎病例

入院记录

姓名:王红明性别:男性

年龄:32婚姻状况:已婚

民族:汉族职业军人

出生地:湖南祁东县病史陈述者:本人

入院时

2009-05-10 8:00:记录时间:2009-05-10 9:55:23间:

主诉:左膝关节疼痛,肿胀,下蹲不适两天。

现病史:患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤,后到14号基地医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。

既往史:既往患胃炎三年,否认食物药物过敏史,无手术及外伤史,无输血史。无结核及肝炎患者接触史。

婚姻史:已婚

个人史家族史:生于户籍地,1999年12月入院来基地。无长期外地居住史,无疫区居住史,无吸烟史、饮酒史。育有一女,否认家族遗传性疾病。

体格检查

体温:36.3℃脉搏:80次/分呼吸:18次/分血压:122/84mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发无脱落,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵

敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。口唇红润,无发绀,口唇黏膜无破溃,咽部充血,扁桃体无肿大,无化脓点,声音无嘶哑。颈部压痛,气管居中。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤一致,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,胃部压痛,呼吸规整,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无杵状指(趾)。神经系统:角膜反射、腹壁反射正常,肌张力正常,肌力5级,肢体无瘫痪,双侧肱二、三头肌腱反射正常存在,Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。

专科检查:可见患者左膝关节肿胀,关节周围压痛明显,浮髌实验阳性

最后诊断:初步诊断:

1.左膝关节外伤性滑膜炎 1.左膝关节外伤性滑膜炎

2.左膝关节半月板损伤 2.左膝关节半月板损伤

3.慢性胃炎 3.慢性胃炎

经治医生:宋基伟手签经治医生:宋基伟手签

2009-05-09 2009-05-09

上级医师:李庆忠手签上级医师:李庆忠手签

2009-05-09 2009-05-09

首次病程记录

2009-05-10 9:00:23

患者王红明,男,30岁,汉族,已婚,湖南祁东人。主因左膝关节疼痛,活动受限,于2009-05-10 8:00入院。

病历特点:

1、患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤,后到14号基地

医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来,无头痛,无盗汗,无咯血,无心前区疼痛,神志清,精神欠佳,睡眠欠佳,食欲不佳。

2、男性30岁,既往患慢性胃炎三年。否认食物过敏史,药物过敏史。

3、查体:体温:36.3℃脉搏:80次/分呼吸:16次/分血压122/84mmHg 发育正常,

营养中等。口唇无紫绀,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无化脓点。颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律整有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,腹叩鼓音,肠鸣音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。

初步诊断:

1.左膝关节外伤性滑膜炎

2.左膝关节半月板损伤

3.慢性胃炎

治疗:

1.给予外科三级护理。卧床休息,抬高患肢,禁止负重。

2.给予普食。

3.给予抗炎等对症治疗。

4.向患者单位领导交待病情变化及转归。

5.进一步完善入院各项检查。

手签:

2009-05-11 9:00

患者自述左膝关节疼痛,饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽,咳痰等感冒症状。查体:左膝关节轻度肿胀,压痛。嘱患者抬高患肢,可用弹力绷带加压包扎左膝,并禁止活动。给予激素、抗生素等对症治疗。给予胃炎药物对症治疗。留院继续治疗。

手签:

2009-05-12 9:30

患者自述左膝关节疼痛减轻,饮食、睡眠可。继续同前治疗。

手签:

2009-05-14 9:30

患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体:左膝关节肿胀不明显,关节周围轻微压痛。浮髌实验阴性。患者要求出院,嘱其卧床休息,减少活动,可进行股四头肌的锻炼,直腿抬高等可促进血液循环,有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗,并定期来医院检查。准予出院。

出院记录

姓名:王红明姓别:男年龄:30岁科室:外二科床号:9 住院号:14629

单位:空军试验训练基地身份:士官

入院日期:2009年05月10日第几次住院:2次

出院日期:2009年05月20日住院天数:10天

入院诊断:左膝关节外伤性滑膜炎

入院时病情:患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤,后到14号基

地医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两

天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲

困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。

治疗经过:1.给予外科三级护理。卧床休息,抬高患肢,禁止负重。2.给予普食。3.给予抗炎等对症治疗。4.向患者单位领导交待病情变化及转归。患者病情逐渐缓解。

出院情况:

1.症状体征转归:经保守治疗,左侧膝关节疼痛症状基本缓解。下蹲以及下地行走无明显困难。

2.治疗效果判断:好转。

出院诊断:左膝关外伤性滑膜炎

出院医嘱:

1.嘱其卧床休息,减少活动,可进行股四头肌的锻炼,直腿抬高等可促进血液循环,有利于关节积液的吸收。

2.继续服用药物治疗。

3.并定期来医院检查。

医师:宋基伟手签:

记录时间:2009年05月20日11:32如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

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