医院护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准1：护理理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。

改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

检查标准2：护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬；③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到4/10，重症监护室护士与床位比达到 2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；④有紧急状态

下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。

改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10, 重症监护病房护士与床位比至少达2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。

检查标准3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：查阅资料，现场抽查。

改进措施：①在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落

实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案；②加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全；③充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高；

④科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患；⑤护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高；⑥护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查；⑦护理部每季实行护理工作大检查1次。

检查标准4：临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务；②基础护理合格率≥90%，危重患者护理合格率≥90%；③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务；④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；⑤提供适宜的康复和健康指导；⑥各项特殊检查护理措施到位；⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。

检查标准5：危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整；②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进；③保障监护仪的有效使用；④保障对危重患者实施安全的护理操作；⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如ICU、心胸外、手术室、神经外、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100%，消毒灭菌合格率达100%。

检查标准6：护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料。

改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。

检查标准7：手术室与中心供应室的管理：①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；③与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。