监护人知情同意书
监护人知情同意书（用人单位）我已知晓在
参加顶岗实习，同意签订顶岗实习三方协议，督促其完成实习任务。
家长（签名）：
年月日
___________________________________________________
监护人知情同意书（学生所在系部）我已知晓在
参加顶岗实习，同意签订顶岗实习三方协议，督促其完成实习任务。
家长（签名）：
年月日
___________________________________________________
监护人知情同意书（学生家长）我已知晓在
参加顶岗实习，同意签订顶岗实习三方协议，督促其完成
实习任务。
家长（签名）：
年月日
新技术新项目
XXX第X人民医院新技术、新项目准入 及医疗技术分类管理制度 为促进我院持续发展,提高学科整体医疗技术水平,进一步规新技术、新项目的申报和审批流程,完善新技术项目的临床应用质量控制管理,保障医疗安全,提高医疗质量,根据卫生部2009 年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神,结合我院的实际,特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。 一、新技术、新项目是指在我院围首次应用于临床的诊断和治疗技术,包括： （一）、使用新试剂的诊断项目； （二）、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； （三）、创伤性诊断和治疗项目； （四）、生物基因诊断和治疗项目； （五）、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； （六）、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。 二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 （一）、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切由我院审批后可以开展的技术。 . .
（二）、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切,但涉及一定伦理问题或者风险较高,必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布,报卫生部备案。省卫生厅首批公布的二类技术目录（见附件 5） （三）、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切,风险高,涉及重大伦理问题,或需要使用稀缺资源,必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。 新技术、新项目准入申报流程： （一）、开展新技术、新项目的临床、医技科室,项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工,认真填写《XXX第X 人民医院新技术、新项目准入申报表》（附件1）,经科室讨论审核,科主任签字同意后报送医务科。 （二）、在《申报表》中应就以下容进行详细的阐述： 1、拟开展的新技术、新项目目前在国外或其它省、市医院临床应用基本情况； 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、详细介绍疗效判定标准、评价方法,对有效性、安全性、可行性等进行具体分析,并对社会效益、经济效益进行科学预测。4、技术路线：技术操作规和操作流程； 5、拟开展新技术、新项目的科室技 . .
知情同意书-中山大学附属第七医院
请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在中山大学附属第七医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准中山大学附属第七医院医学伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（）
如果参加研究将需要做以下工作： A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开
新技术、新项目申报表
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期
填写说明 一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。 二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内 新技术、新项目申请表科室申请日期 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件、人员和 设施及准备情况 操作规程 该项目在市内、省 内、国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数，其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提高 的作用
可行性论证报告 一、立项背景及意义 包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。 二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。 三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。 四、临床经济及社会效益分析： 对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。 五、项目的风险分析与对策 对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。 六、项目承担科室和撰写日期 注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
知情同意书
广东省人民医院 心理／精神科住院知情同意书 姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：患者因患心理／精神障碍需要入院治疗，医院就患者在住院治疗期间的有关问题与患者监护人（身份证号：）签定知情同意书。内容如下： 一、我科提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对综合医院开放式心理病房的标准；医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗工作和服务质量达到规范化标准。 二、医院与患者的关系是治疗与委托治疗的关系而非监护与被监护的关系。 三、由于心理／精神障碍的特殊性，患者住院期间可能发生以下情况： （一）、如果患者不合作，入院初期或病情需要时要入住监护病房或家属全程陪同治疗过程；可能需要保护性约束或其他应急处理；家属须配合和理解。 （二）、由于部分患者不合作或缺乏对疾病的认识能力，在精神病态的支配下可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人损物和走失行为。 （三）、患者可能会受到其他患者在病态支配下的攻击而受到伤害。 （四）、患者擅自离开医院和在院外期间可能发生危及自身或他人的行为，陪护家属应负责接回患者或按照规定办理出院手续。 （五）、由于部分检查和治疗需要离开病房到相关科室进行，在此期间患者可能发生上述的意外事件或其他问题，家属应全程陪同预防前述问题发生。 （六）、治疗心理／精神障碍的药物可能会出现下列严重副作用：如药物过敏； 恶性综合征；5-轻色胺综合征；迟发性运动障碍等。 （七）、如患者有严重抑郁、自杀、拒食、兴奋冲动或其他难以控制的症状时，可能需要进行无抽搐电休克治疗，家属须支持治疗。 （八）、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT, fMRI、PET,腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。 （九）、患者住院期间，如要求请假外出，须监护人同意，并由监护人办理请假外出手续。外出期间监护人应将患者的病情变化及时向主管医生反映，并负责一切安全和其他责任问题。 四、家属探视患者请按照我科规定执行。特别提醒探视人不准携带刀具、绳子、布条、火种、玻璃器皿等可能带来安全隐患的物品。 五、监护人签字视为理解和同意该知情同意书的所有内容。如因上述原因发生任何意外和事故，院方不承担法律责任。如发生上述事项以外的其他医患纠纷，将依据中华人民共和国现行法律解决。 患者姓名：监护人姓名：联系电话： 患者与监护人关系：监护人身份证号码： 主管医生：日期：
有创诊疗操作管理制度版
有创诊疗操作管理制度 一、有创诊疗操作是指医师对病人进行有创伤检查，以进一步明确诊断和治疗。 二、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论病人是否应当进行有创诊断和有创治疗，决定有创检查和有创治疗的方式及时机。科主任要严格按照各级医师权限合理安排，实习医师和试用期医师不得单独操作。 三、在进行有创诊疗前，经治医生须加强与病人或家属的交流，熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态等等。重点交代清楚有创操作检查、治疗的重要性和必要性，要强调其可能引起的并发症和其他问题，使患者和家属充分知情。尊重患者及家属意见，待患者在知情同意书上签字后，方可实施。 四、做好环境准备，备齐抢救物品和药品。进行操作前，须确定位置，必要时对实施有创检查和有创治疗的病人适时使用“腕带”，作为辨识病人的一种必备手段。按要求备皮、消毒，做好药物过敏试验及各种化验检查。 五、在进行有创检查和有创治疗操作前须再次确认手术病人姓名、手术部位。 六、局麻使用的麻醉药品，严格按照麻醉药品管理规定使用，必要时请麻醉医生同意后方可使用，且麻醉医生应观察麻醉过程，以防意外情况发生。 七、手术操作期间医护人员应注意语言交流的严肃性，不得谈论
与手术无关的话题，注意时刻尊重病人。操作期间不得接听任何电话。 八、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医师来解决。 九、操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项。认真详细记录操作过程及病情变化，作好交接班工作，预防各种并发症的发生。
新技术知情同意书
知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项关于经食管超声心动图（TEE）新技术的监测治疗。在您决定是否参加这项监测治疗之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的麻醉医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项监测治疗。如有任何疑问请您向负责该项新技术的医生提出。 一、医疗新技术项目情况介绍 (1) 什么是TEE？ TEE (transesophageal echocardiography)经食管超声心动图。 (2) TEE的优势？ 与普通经胸超声心动图（TTE）相比较，由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率（一般为5或7.5HMz）较TTE探头高（2.5至3.75HMz），故其图像分辨率高于TTE；且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者；此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构（主要位于TTE的远场）如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性；TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。 目前，术中TEE的内涵包括：在手术室内麻醉后手术前的“术前诊断”（注意不要与手术室外的术前诊断相混淆）、术中监测和术后即刻的诊断（重点是评价手术效果）。 （3）费用问题 这项监测治疗的全部过程都是免费的。同时，医生将尽全力预防和治疗由于本监测治疗可能带来的伤害。如果在监测治疗中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与监测治疗相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（4）个人信息保密 您的医疗纪录（病历、理化检查报告等）将完整的保存在医院，医生、专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。 二. 医生声明 您可以选择不参加本项监测治疗，或者在任何时候通知医生后退出而不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
健康体检知情同意书
老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号： 敬爱的朋友： 为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话： 2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话： 3.通知人签字： XX乡卫生院 年月日 -------------------存-------------根------------联----------------- 老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您： 1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当 地居住半年以上者）。 2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。 3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体 检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村 医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）
手术知情同意书详解
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
健康体检知情同意书
编号： 敬爱的朋友： 为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话： 2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话： 3.通知人签字： XX乡卫生院 年月日 -------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您： 1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当 地居住半年以上者）。 2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。 3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体 检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村 医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）
医院科研课题知情同意书模板1
深圳市龙华区人民医院科研课题知情同意书模板 （仅供参考，不管何等形式，均需涵盖以下内容） 知情同意书 尊敬的****： 我们邀请您参加***（课题来源）批准开展的****课题研究，请您仔细阅读以下信息，然后决定是否参加本项研究。如有不明白的问题，请向研究者咨询。本研究已经得到深圳市龙华区人民医院伦理委员会的审查和批准。 一、项目介绍 包括课题名称、研究者、研究单位及合作单位、研究目的、试验过程、受试者参与研究的时间和期限、随访的次数及过程、入选标准和排除标准、分组情况（阐明受试者可能会被随机分配到对照组或安慰剂组）。 二、参加此项研究可能会对受试者带来什么风险和不良反应？可能对受试者的生活造成什么影响？ 模板：研究过程中您可能会出现以下不良反应，包括并不仅限于以下风险，最常见的有：*****。我们会监测研究中所有受试者的任何不良反应。如果您在研究期间出现任何不良反应，请及时给研究者打电话咨询。您可以告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系研究者。 三、参加此项研究会有何收益和酬劳？（收益包括受试者和社会群体） 模板：参加本项研究可能会、也可能不会使您的健康状况好转。 从本项研究中得到的信息可能将在未来对治疗****疾病产生有利的影响。 您不会因参加本项研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本项研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 四、受试者在研究期间受到损害怎么办？ 模板：如果您的健康确因参加本项研究而发生与研究相关的损害，请立即通知研究者，他们将负责对您采取适当的治疗措施及补偿。对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致受试者的损伤，研究者不予补偿。 即使您已经签署这份知情同意书，您仍然保留您所有的合法权利。 五、受试者的个人信息将会严格保密。 模板：您参加本项研究的所有个人资料均是保密的，除研究者及合作单位、研究主管部门、研究单位伦理委员会及国家药品监督管理部门因工作需要可以使用外，其他人员不得使用。这些个人资料将以编号的形式进行存档，您的姓名和身份不会被暴露和公开。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人研究资料的隐私。 六、受试者完全自愿参加本项研究。 模板：参加本项研究可能改善或不能改善您的健康状况，您参加本项研究是完全自愿的。您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由，您不会因此而受到任何处罚或失去任何应得利益，也不会影响您未来的治疗。但希望您能尽力做好有序地终止。 如果您决定退出本项研究，请提前通知研究者。为了保障您的安全，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。 七、如发现受试者出现本项研究预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改时，需经受试者或其法定代理人重新签名确认。 受试者同意声明： 我已认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽说明并解答了我的相关问题，我对 1
有创操作及处置知情同意书
有创操作及处置知情同意书 鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍： 一、采血化验 患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况： 1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。 2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。 3、其他意外情况。 二、应用静脉留置套管针 1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。 2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。 3、可能出现下列不良后果： 1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏 三、应用吸痰法 1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。 2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况： 1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。 2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。 3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。 四、应用鼻饲法 1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。 2、可能出现下列不良后果： 1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。 2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。 3）损伤食管粘膜。 五、应用保护性约束带 1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。 2、可能出现下列不良后果：
1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。 患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见： 患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系： 签字日期：年月日时
【管理制度】知情同意书签字制度
根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。 (1)常规告知即医院常规问题的告知。自患者人院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。 (2)特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 a、手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。 b、麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 c、输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 d、介人检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。 e、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。 f、透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。 g、美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。 h、有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书，由主管医师或值班医师交待知情同意内容。 i、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 j、对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。 k、使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待，由患者选择后双方签字。 l、试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。 m、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。
开展新技术新项目申请表
开展新技术新项目申请表 编号： 拟开展技术 甲介型蝶窦垂体腺瘤显微镜下经鼻蝶入路手术名称 开展科室或诊疗组神经外科协作科室或诊疗组 主持人孙军职称主任医师 技术类别诊断检查类□治疗康复类□综合类□技术来源引进□改进□创造□技术等级国家级□省级□市级□院级□发展方向常规应用□申报课题□常规应用+申报课题□ 一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）： 垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%（Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al．Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]．Can J Surg，2006，49(6):397-400．）。目前约90%以上的垂体腺瘤外科治疗是通过经鼻蝶入路而非传统的开颅途径进行的。除 泌乳素腺瘤首选药物治疗外，经鼻蝶入路手术已经成为其他垂体腺瘤的首选治疗方案（Rucinski J，Fabian T，Panagopoulos G，et al．Gangrenous and perforated appendicitis:a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]．Surgery，2000，127(2):136-141．Kilty SJ，McLaughlin N，Bojanowski MW，et al．Extracranial complications of endoscopic transsphenoidal sellar surgery．J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):309－314．）。甲介型蝶窦是指蝶窦发育不良，其后壁与鞍 前壁间骨质达10mm者。虽蝶窦腔内由松质骨充满，但由于解剖标志不清、鞍底定位困 难，过去多数学者认为是经蝶人路的禁忌征，必须改用经额入路开颅手术。 二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、 人力配备、设备支撑、科室协作等）： ，经鼻蝶入路手术的出现开创了垂体腺瘤微创治疗的新纪元，已经成为垂体腺瘤治 疗的首选方式。内镜、导航、术中影像等更多新技术和设备的出现［7，10～14］，极大提高了经鼻蝶入路完全切除肿瘤的成功率，最大限度减少对术后药物和放射治疗的依赖，从而避免了相关并发症的发生。在日新月异的全新设备和技术条件的辅助下，经鼻蝶入路垂体腺瘤手术作为垂体腺瘤首选的治疗方式，应该以肿瘤完全切除为目标，才可能达到长期 有效解除肿瘤压迫和防止内分泌紊乱的目的。 经蝶窦入路显微手术因具有对垂体柄、下丘脑、视神经干扰小，病死率及严重并发症发生 率低，手术时间短，术后恢复快等优点，已成为垂体腺瘤首选的治疗方式。手术的主要适应证包括[6]：功能性腺瘤（泌乳素腺瘤可首先药物治疗），大型或巨大型垂体腺瘤伴视觉 功能障碍或垂体功能低下者，治疗或随访期间肿瘤增大者，药物治疗无效或效果欠佳者， 不能耐受药物副反应者，拒绝长期服用药物治疗者，垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏者，复发性垂体腺瘤。
新技术新项目·知情同意书
新技术新项目·知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术新项目治疗/检查。在您决定是否采用此种新技术新项目前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术新项目以及为何要进行这项治疗/检查，治疗/检查的程序，参加治疗/检查后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否采用此项新技术/项目。如有任何疑问请您向负责该项新技术/项目的医生提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的 本技术/项目的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的，其该技术/项目将在临床推广或应用。 （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项新技术/项目研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本技术/项目将在浙江中医药大学附属第二医院科进行）。 （本技术/项目已经得到浙江中医药大学附属第二医院的批准，浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。）主要研究内容 过程与期限 如果参加该技术/项目进行治疗/检查将需要做以下工作：在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究
医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查（请根据实际情况填写，如没有可删除） A.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目） 治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 （请根据实际情况填写，如没有可删除） 治疗后第天：治疗/检查结束。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定：（请根据实际情况填写，如没有可删除） 您和社会将可能从本项技术/项目中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项技术/项目可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准（请写明） （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在技术治疗中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术/项目研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本技术/项目可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在本技术/项目治疗期间可能需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。
新项目、新技术医学伦理知情同意书
XXXX新技术、新项目知情同意书（模板） 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项新技术研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术的医生或研究者提出。 一、医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的 本研究是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将应用于新技术的临床推广或应用或证实。（2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项新技术研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否通过医学伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的收益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况
（本研究将在医院科进行，预计有名受试者自愿参加。） （本研究得到批准，医院医学伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容 过程与期限 如果参加研究将需要做以下工作： A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查， B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及检查项目） 治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候治疗结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用。 您必须按医生的指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您负责医生取得联系。
未成年人父母或监护人知情同意书-StarTalk-UniversityofMaryland
未成年人父母或监护人知情同意书 尊敬的家长或监护人: 美国境内有近百个 STARTALK 项目。全国外语中心 (NFLC) 为这些项目提供支持。 NFLC 的工作职责之一就是收集参与者的信息。为了收集此信息，NFLC 会对所有参与者进行问卷调查。本调查的询问范围涵盖参与者对所参加的项目教学内容及其对语言学习体验的态度和看法。NFLC将使用本次问卷调查的内容来改进后续的 STARTALK 项目及其它语言项目。 STARTALK 项目进行期间, 您的孩子将采用Pulsar作为记录学习之工具。Pulsar 是专为语言学习者设计的自我评估和自我报告工具，目前使用于欧洲和美国部分地区。该工具可以帮助您的孩子记录其语言学习的进度。您的孩子所参加的项目也可能会选择使用其他评估工具。 我方会尽力保护孩子的个人信息。所有经问卷调查收集的信息均将保存于设密的数据库。我方不会将参与者的姓名纳入任何公开发行的报告、图像资料或 STARTALK 的公开讨论。在本次问卷调查数据内容中，受访学生个人资料均只以代码而非姓名的形式出现。这一代码会将您孩子的问卷调查内容与个人信息联系起来。只有调查人员、受访者及其父母或监护人有权查看受访者的个人信息。凡遇需透露受访者姓名的状况，ＳＴＡＲＴＡＬＫ必须事先征得受访者及其父母或监护人的同意。 基于招生或教师培训的需要, 在开展 STARTALK 项目的过程中我们可能会对您的孩子进行拍照、录像或者录音。 此致， 项目首席研究员
本页故意留空
项目名称: STARTALK 研究目的（我为何需要签署此同意书？）本问卷调查由 Betsy Hart 在马里兰大学学院市分校进行。本问卷仅提供STARTALK 项目师生填写，欢迎您加入受访。本调查旨在收集有关学生的语言学习背景及在项目中的学习体验，以在所收集信息的基础上完善后续的 STARTALK 项目, 并帮助我们更好的了解学生学习语言的过程。 流程（我的孩子需要做些什么？）凡是年龄为幼儿园至小学五年级的学生，受访时必须由父母或者监护人来完成STARTALK 学习体验问卷。 凡是年龄为六年级至高中十二年级的学生，学生本人将完成关于他／她在STARTALK 学习经历的问卷调查。 调查将收集您的孩子的相关信息，包括： ?人口统计信息 ?孩子的语言学习经验 ?孩子对该项目的意见 本调查为在线问卷，可在１５分钟以内完成。 STARTALK 项目办理期间将采用Pulsar作为记录学习之工具。Pulsar 是专为语言学习者设计的自我评估和自我报告工具，目前使用于欧洲和美国部分地区。 潜在风险和不适 参与本调查，无已知风险。 潜在利益 参与本次问卷调查，无直接利益。我们希望将来随着我们对成功语言教学因素的理解进一步加深，其他人能够从此调查中受益。 机密性 将数据存储于设密的数据库，因而数据泄露的潜在风险已以最大程度降低。只有全国外语中心 (NFLC) 的研究人员有权限查看本调查和其他数据。图像资料交由各语言项目保管，仅提供全国语言中心 (NFLC) 员工做为宣传或教育材料使用。 我方于撰写与项目有关的研究报告时，将最大限度保护您子女的个人信息。但在您子女或相关他人遇险时，或依据法律要求，我方需向马里兰大学及政府当局提供您子女的个人信息。 终止参与及问题 本问卷采自愿参与原则，学生可自行决定参加与否。受访学生在问卷进行期间亦可随时中止回答。所有未完成
知情同意书的内容要求与样板
知情同意书的内容要求与样板 知情同意书的内容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的内容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。 9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。 知情同意书的模板 模板1： 介绍
有创诊疗操作管理及流程
呼吸内科有创诊疗操作管理及流程 一、医务人员在各种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维护患者的知情权，严禁在患者不知情的情况下，为其实施手术、特殊检查、特殊治疗。 二、在为患者行特殊检查前，一定要将检查的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊检查同意书后，方可进行检查。 三、在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊治疗同意书后，方可进行治疗。 四、特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗。如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。 五、在实施特殊检查、特殊治疗前，主管医师要如实记录患者检
查、治疗前的病情情况，检查、治疗后再如实记录病情有无变化情况。 六、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上级医师或科主任批准。 七、有创诊疗操作质量关键过程流程 1、新的有创诊疗操作需要严格按有关程序进行报批后方可进行。 2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。 3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。 4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。 5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。
学生校外监护人安全责任书
学生校外家长（监护人）安全责任书 进一步加强对学生校外安全管理，确保学生在校外的人身安全，保护学生生命安全是学校、家庭、社会共同的责任。根据《中华人民共和国义务教育法【第一百零一条之规定】》、《未成人保护法》等法律法规的要求，结合我乡实际情况，特制定《学生校外家长（监护人）安全责任书》，家长（监护人）履行以下责任： 第一条家长（监护人）依法履行法定义务：家长（监护人）是子女的第一监护人，依法承担对子女的抚养、教育的义务，配合学校对子女进行安全教育和遵纪守法教育。 第二条家长（监护人）应做好安全教育与防范工作：家长（监护人）加强对子女的安全教育和遵纪守法教育，按时接送子女上、下学，保护好你的子女安全，防止恐怖暴力事件或其他意外事件发生，禁止老、弱（未成年人）、病、残、孕到学校门口接送学生。 第三条家长（监护人）做好对子女的用电安全教育与防范工作：教育子女不得私拉乱接、使用电器设备，爬电线杆等，一定在家长（监护人）的指导下使用用电器。 第四条家长（监护人）做好对子女消防安全教育与防范工作：教育子女不玩火、不私自上山野炊，不接触易燃、易爆物品和不燃放烟花、爆竹等。 第五条家长（监护人）做好对子女的饮食卫生安全教育与防范工作：加强对子女的卫生、饮食习惯的养成教育，防止食物中毒事件的发生。教育子女不购买“三无产品”、不食过期变质食品，不随便或偷摘吃野菜，果实等；家长（监护人）妥善管理好家中药品或农药，防止药物中毒。 第六条家长（监护人）做好对子女游泳安全教育与防范工作：教给子女正确的游泳方法和采取正确方法施救落水者，教育子女不私自或结伴去游泳、戏水、划船等。 第七条家长（监护人）做好子女的交通安全教育与防范工作：教育子女不搭乘“三无车辆”、“无证车辆”、“超载车辆”、“农用车辆”、“货运车辆”和不驾乘摩托车、自行车，以及踩踏滑板车等上、放学； 第八条家长（监护人）做好子女防自然灾害安全教育与防范工作:教育子女采取正确的方法防雷、防洪水、防泥石流等自然灾害，不私自或结伴强行涉水等。 第九条家长（监护人）教育子女遵纪守法、遵守社会公德：教育子女除遵守校班规和法律法规外，教育子女不围观和参与各种形式的赌博和变相赌博等；不进入不适合未成年人的公共场所，严防发生意外和不良行为习惯的滋生。