护理查房-慢阻肺

护理查房

病例：慢性阻塞性肺疾病

一、临床资料

患者XX，男，82岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘40余年，再发加重3天”入院。患者40余年前，无明显诱因，开始出现咳嗽、咳痰症状，多于冬春季及天气变化时发作，痰多为白色泡沫样痰，偶为黄脓痰，间断伴气喘。后患者确诊为“慢性阻塞性肺疾病”。患者2008年6月因“慢性阻塞性肺疾病急性发作并2型呼吸衰竭”行气管切开术及呼吸机辅助呼吸。本次因天气变化后，开始出现咳嗽、咳痰症状加重，伴气喘及轻度胸闷，痰为白色泡沫样痰，量多，以“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收入科。既往有“乙肝小三阳”病史，对“青霉素”过敏。入院查体：体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/65mmHg。初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病2、2型呼吸衰竭3、呼吸性酸中毒。入院后给予呼吸机辅助呼吸，呼吸模式SIMV，潮气量360ml，呼吸频率20次/分。并给予强心、抗凝、扩管、护胃等药物治疗。

二、疾病简析

1、定义：“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等。

2、病因：

慢阻肺有多种因素共同致病，其中包括纤毛功能失调、气道结构改变、气道炎症、系统失调、气流受阻等诸多病理生理改变。

3、临床表现

具有气道阻塞性改变和阻塞性通气障碍，主要症状表现为慢性气流受阻（不完全可逆）、气短（或呼吸困难）、咳嗽、喘鸣及粘痰增加。由此引起“咳、痰、喘”三大基本临床表现。

4、治疗原则

（1）保持呼吸道通畅：①清除呼吸道分泌物②缓解支气管痉挛③辅助通气（2）氧疗：①氧疗指征根据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压小于8kPa (60mmHg)定为氧疗指征，小于7.3kPa(55mmHg)为必须

氧疗指征。

②给氧途径鼻导管、鼻塞、面罩、气管内配合机械给氧。

③氧疗方法Ⅰ型呼吸衰竭，多为急性呼吸衰竭，可给予高浓度（大

于50%）氧疗；Ⅱ型呼吸衰竭，应采取低流量（1-2L/

分）、低浓度（小于30%）持续吸氧。

（3）增强通气：①给予呼吸兴奋剂②机械通气

（4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱

（5）治疗原发病或控制诱因：①控制感染②病因治疗

三、护理（诊断，措施，评价）

根据患者病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：

1、P：气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 I：①保持病室内环境安静、舒适，温度20—22℃，湿度50—60%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位，

使辅助呼吸肌参与呼吸。

②监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、

咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。

③在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸

等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每

次5~10分钟。

④按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。

应用氨茶碱后，患者在21日出现心率增快的症状，停用氨茶碱加用倍

他乐克减慢心率治疗后好转。

⑤健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及

吸入药物的使用，清洁知识等。

O：患者能够积极配合治疗。

2、P：呼吸模式改变

I：①使用呼吸机辅助呼吸。24h心电监护，严密监测生命体征、血氧饱和度，定期复查血气、血象及肝功能；

②进行气管切开护理，严格无菌操作，预防感染；

③健康教育：告知患者及家属进行气管切开的原因，取得患者及家属对目

前治疗方案的理解和配合。

O：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以上，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。

3、P：清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关

I：①减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。

②补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液；

③遵医嘱用药，口服及静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意无

菌操作，加强口腔护理。

④定时巡视病房，加强翻身、叩背、吸痰。

O：患者能够在机器辅助下有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各项检查结果有所改善。

4、P：生活自理能力缺乏

I：①多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予帮助。

②心理护理：给患者以心理支持，鼓励家属多与患者交流，减轻患者心理

负担。

③健康教育：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及注意事项，床上擦浴

的方法及注意事项等。

O：患者病情稳定，生活护理由护士承担。

5、P：语言交流障碍

I：①多与患者交流，开展心理护理；

②指导患者运用非语言交流方式；

③鼓励家属多与患者交流，给予患者心理支持。

O：患者与护士及家属的交流基本不存在障碍，生活护理及各项治疗护理能够正确执行。

6、P：有皮肤完整性受损的危险

I：①定时翻身，班班交接；

②营养支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微

量元素的饮食，必要时给予高营养治疗；

③运用气垫床，降低压疮发生率。

O：患者皮肤完好无破溃。

7、P：营养失调——低于机体需要量

I：①静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡。

②留置胃管，进食少量半流质，禁食油腻食物，避免食用产气（豆类、土

豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物,鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化

合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。

③良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。 O：基本纠正水电解质紊乱，营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。

8、P：潜在并发症——有感染的危险

I：①给予持续呼吸机辅助呼吸，24h心电监护，严密监测生命体征，以便及时发现病情变化及时处理；

②保持气切切口敷料清洁干燥，注意及时更换；

③遵医嘱给予常规抗生素治疗；

④定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气；

⑤稀释痰液，加强吸痰；

⑥定时用三氧机消毒病室。

O：患者目前生命体征稳定，感染控制良好。

9、P：潜在并发症——有窒息的危险

I：①在翻身前先吸痰；

②正确固定内套管，若会厌关闭障碍，应暂禁食或进食前先将气管套管

气囊充气，餐后放松气囊立即吸引。

O：未发生有窒息危险的事件。

10、P：焦虑与日常活动时供氧不足、疲乏有关

I：①入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创造一个舒适的周围环境；

②鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的焦虑；

③随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及预后情

况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情的有害无利，

积极配合会取得良好的效果；

④加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。

O：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。

四、交流问答

1、半卧位的意义？

由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。

2、为什么慢阻肺病人要给予氧疗？

慢阻肺病人通常会出现慢性低氧血症，可引起病人活动受限、体重下降、精神神经改变等，长期低流量给氧能改善缺氧，延长病人的生存时间。COPD病人因长期二氧化碳潴留，主要通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量给氧，维持在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防止缺氧状态解除而抑制呼吸中PaO

2

枢。而高流量给氧可加重慢阻肺病人的二氧化碳蓄积，引起肺性脑病。

3、如何观察氧疗的有效结果？

氧疗有效指标为：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。

4、如何协助患者有效排痰？

在临床中应很好地把握“湿、翻、拍、咳”四字诀。促进痰液稀释，利于咳出，并防止肺泡萎缩及肺不张。

湿——湿化呼吸道。①增加液体摄入②增加室内湿度③雾化吸入。

翻——勤翻身。有利于痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，起到体位引流的作用。

拍——拍背。拍背掌握正确的方法，注意：饭后1小时内不宜拍背，以免引起呕吐，拍背时患者侧卧位、去枕，以利于痰液引流。

咳——咳痰。鼓励并协助患者排痰，必要时使用吸痰器。