迎检病历资料的准备工作安排

迎检病历资料的准备工作安排

一、要求检查的病历类型及检查事项：

1.核心制度的病历：检查核心制度落实执行情况，包括疑难讨论病历、危重病人抢救病历、手术病历，共查内科 6 份，外科 6 份。

2.剖宫产病历：检查剖宫产手术指征的掌握情况，查 5 份。

3 病历：检查记录是否及时、规范，是否执行预告知制度及危重病人评分，共查 5 份。

4.使用抗生素、抑酸药、化疗药物、贵重药物的病历：检查用药适应症、禁忌症、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生处置、频繁换用药等情况，合理用药抽查合格率》95%共查

份。

5.输血病历：检查用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应症等情

况，输血适应症合格率》60%，成分输血率》85%, 2共查。

6.归档病历：检查《病历书写基本规范》中的规定，是否及时、规范完成各类医疗文书的书写，共查20 份，其中死亡病历3—5 份。

7.手术或特殊诊疗病历：检查是否履行知情同意手续，共查20 份。

8.新技术、新项目开展的病历：作为支撑材料附于新技术、新项目开展表之后（此项为科室自行准备材料，不在专家检查病历之列），每项 5 份。

9.择期手术病历：检查术前平均住院日是否符合要求（<3 天），有无缩短平均住院日的措施。

10.重点专科病历：需附有证实已开展规定项目的60%以上的病历。

11.准备手术或特殊诊疗的病历：检查患者对手术或诊疗风险等情况的了解

途径和理解程度、沟通方式有无不当，共查10 份运行病历。

12.内科及外科病历：评价医学文书书写是否及时、规范、诊断、检查治疗是否及时、合理、重大手术报批制度、术前讨论制度是否执行，内外科系统各9 份。

13.门诊病历：检查书写是否规范，要求甲级率》85%，所有住院病人必须

附有门诊病历。

14.急诊病历：检查病历的书写质量，记录是否及时、规范，留观时限不超过48 小时。

二、对准备病历的共同要求及需遵循原则：

1.病案首页、病历书写等必须按《病历书写基本规范》书写。

2.涉及核心制度，抗生素、抑酸药物、化疗药物、贵重药物使用，输血治疗，特殊诊疗或手术（包括审批制度、术前讨论等制度）的按相关要求书写。

3.护理记录书写合格率》85%。

4.护理五种表格书写合格率》98%。

5.护理核对医嘱执行情况：不正确、不落实、有遗漏则扣分。

6 编码必须填写（由病案室负责）。

7.各种统计指标注意点（具体见贵州省二级综合医院评审标准统计指标栏）：

①门诊诊断与出院诊断符合率》90%;

②入院诊断与出院诊断符合率》90%;

③手术前后诊断符合率》95%;

④临床与放射科诊断符合率》

⑤临床病理诊断符合率》90%;

⑥入院三日确诊率》95%;

⑦无菌手术切口甲级愈合率》97%;

⑧单病种治愈好转率》90%;

⑨危重病人抢救成功率》80%;病房抢救成功率》84%;

⑩住院病历合格率》90%;

三、要求各科室必须于4月15日之前，将上述病历资料交至二甲办统一再审。二甲办于 4 月30 日之前审核完毕，并将不合格病历交相关科室进行再修改，5月10日前修改完毕返回二甲办，然后请评审专家审核以便及时修

改。

四、各科病历任务分解表