手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方

考核科室考核内容分值扣分

标准

手术室1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出

时，更换外出衣、外出鞋。

2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗

手池内洗涤器械、污物。

3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液

擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有

记录。

4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控

制相关知识。

5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及

时送检，结果合格。

6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，

记录保存三年。

7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。

8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要

求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷

料缸等有效期时间24小时。

9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照

卫生部2004《内镜清洗消毒规范》执行。

10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。

共10分，

每一大项

1分，大

项中的每

小

0.1-0.2

分

检查

不合

格项

目按

分值

扣除

供应室1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标

志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置。

2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出

时，更换外出衣、外出鞋。

3、无菌间每日紫外线消毒2次，定时擦拭，照射强度≥70uw/cm2，无

尘、无潮，各项记录齐全。

4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡

液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。各

种院感台帐及相关登记记录全面。

共10分，

每一大项

1分，大

项中的每

小

0.1-0.2

分

检查

不合

格项

目按

分值

扣除

5、空气、物体表面、医务人员手、各项监测在正常范围内。

6、.物品下收下送，下收下送车辆封闭良好，按规定路线行使。车辆

用后立即进行清洁、消毒，干燥备用。

7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。

8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分

类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、

灭菌。

9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。

无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。

10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。

透析室、产房、内镜室医院感染管理控制标准和评分方法

科室考核内容分值扣分标

准

透析室1、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

2、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机

透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。对透

析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取

控制措施。应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等

化验检查。

3、建立血透器复用手册，包括有关规定、复用程序和复用设备

说明等。复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血透器型号、

每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号、

血透器功能和安全性测试结果。复用血液透析器标识清楚；复用

只能用于同一病人；标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析

液流向等相关信息。标签内容：姓名、病历号、使用次数、复用

日期及时间。

4、复用间环境应保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，

排水能力充足。

5、个人防护:防护用品齐全，操作者应穿戴防护手套和防护衣必

要时应带口罩和面罩。

共5分，每大

项1分，每大

项中的小项

0.1-0.2分

检查不

合格项

目按分

值扣除

产房1、产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区区域之

间标志明确，设有隔离产房、待产床。

2、对患有或疑似传染病的产妇所用物品严格按照消毒灭菌要

求处理，用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋，密闭运

送。

3、婴儿操作处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。

4、粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。

5、产房空气、物表、医务人员手消毒符合《消毒卫生标准》。

共5分，每大

项1分，每大

项中的小项

0.1-0.2

检查不

合格项

目按分

值扣除

内镜室1、室内清洁、整齐，执行每日清洁制度，湿式清扫，拖布固

定使用，每日紫外线消毒有记录。

2、进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人

更换手套；戴口罩。

3、各种院感台帐及相关登记记录全面。空气、物表、手、消

毒液、内镜等每月采样送检。

4、胃镜、肠镜诊疗分段进行，清洗消毒分开，标识明确。内

镜洗消记录齐全。

5、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等

必须达到灭菌。内镜附件一用一灭菌。灭菌后的物品按无菌物品

保存。

6、注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无菌

水冲洗干燥备用；注水瓶为无菌水，每日更换。

7、每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、

干燥，储存于储镜柜。

8、戊二醛消毒液每日监测，记录齐全。

共5分

1.2.3.4.7.8

项每项0.5

分,5.6项每

项1分,每大

项中的小项

0.1-0.2分

检查不

合格项

目按分

值扣除

临床科室医院感染管理控制标准和评分方法

10分

考核内容

医疗组感

染管理

1、科室成立感染管理小组，由科主任任组长，组员由护士长，兼职监控医师和护士组成。

2、临床医生按照《医院感染诊断标准》及时诊断院内感染病例，责任医生在24小时内报表，项

3、科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的指导和检查，抗生素使用率内科系统力争控制在60% 40%以下，全院平均力争控制在50%以下。

4、医务人员严格掌握《传染病防治法》、《突发公共卫生事件相关信息报告管理规范》所要求的告登记本、病历、卡片三者登记相符。

治疗室换药室病房感染管理

医疗废物管理1、治疗室布局合理，洁、污区划分明确。室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。存放消毒

2、每日用紫外线进行消毒2次，有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录。每2周用酒拭日期记录。每半年和更换新灯管时监测紫外线强度，有时间、强度、监测人等记录。

3、抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。使用时用500mg/L含氯消毒液擦拭消

4、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖布消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。

5、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。

6、无菌物品必须一人一用一灭菌，体温计、止血带一人一用一消毒，注射器一人一针一管，氧气

7、常用的无菌敷料罐应每天更换灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过

8、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶

9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域需放入柜内或带盖容器中。

10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人

11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个

12、每日晨间护理采用一床一套湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消

13、对各类监护仪器每日进行清洗和消毒。

14、每月对治疗室、换药室空气、物表、医务人员手进行监测，报告项目齐全，规范。

15、治疗室、办公室、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。

16、医疗废物分类放置，标志清楚，登记本记录规范，无漏项，认真填写交接记录。

口腔科、检验科医院感染管理质量控制标准和评分方法

考核科室考核内容分值扣分

标准

口腔科1、室内环境整洁，每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭

或喷洒椅子、门窗、地面，做好终末消毒处理。

2、医护人员进行口腔诊疗操作时戴帽子、口罩，必要时配护目镜，

每次操作前、后严格洗手或消毒；如戴手套操作时，每治疗一个病人，

换一副手套。

3、口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手

机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料

使用前必须达到灭菌。

4、牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须

消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。

5、口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模

匹配。

6、检查化学消毒剂每日是否测定有效浓度，空气、器械、消毒剂细

菌监测情况。

7、消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。

8、口腔诊疗器械使用后要严格按照器械清洗程序进行认真清洗。每

次清洗后应对器械进行维护和保养。

9、无菌物品在无菌柜保存，其它物品放在固定位置，有明显标识。

10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理，分类

收集，标识清楚。交接登记记录完整。

共10

分，每一

大项为1

分，每大

项中的

每小项

为

0.1-0.2

分

检查

不合

格按

分值

扣除

检验科1、室内环境整洁、每天工作前、后使用含氯消毒液进行操作台面和

地面擦拭。

2、冰箱内不准存放个人物品。

3、静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应一人一针一管

一片。

4、使用合格的一次性检验用品。

5、检验报告单应消毒后发放。

共10分

1-4项每

项1分，

5-7项每

项2分

检查

不合

格的

项目

按分

值扣

除

6、使用后的废弃物不得随意丢弃，进行无害化处理，各类废弃标本

分类处理。

7、严格区分生活垃圾和医疗废物，医疗废物按要求进行分类处理和

交接。

注:门诊、社区按临床科室标准考核

手术室院感检查标准

1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。

1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。

手术室护理质控标准

手术室护理质控标准一、急救物品管理： 1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。 2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。 3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。 4、值班人员每日检查、签名。 5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。二、器械室管理：（专人管理） 1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。 2、器械分类放置。 3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清洁、检查、保养。 4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。三、无菌物品储存（每天值班人员管理） 1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。 2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。 3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。 4、打开无菌物品时注明开启时间。

5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。 6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。 7、各种物品数量充足。四、污物间 1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续，不丢失。五、感染管理 1、一次性用物不得重复使用。 2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。 3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。 4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。 5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。 6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。 7、止血带一人一用一消毒

手术室院感质控标准

手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评分扣分要求一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。 2 一四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6

手术室质控标准.docx

淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）修订时间： 2015 年 11 月项目环境布局人力资源管理内容 1.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。（3 分） 2.手术间与手术科室床位比约 1:20～ 25（包括门诊手术间），手术间的面积 30～ 40m2为宜，中小手术间面积 20～ 30 m 2。心脏体外循环手术的手术间不小于 60m2。（ 2 分） 3.手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。（ 3 分） 4.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 — 2002 》、《医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 —2013》的标准要求。（ 2 分） 5.手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（ 3 分） 6. 每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（ 3 分） 7.手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持室温 21～ 25℃，相对湿度 30%～ 60%。。（ 2 分） 8.洗手池应设在手术间附近， 2～ 4 个手术间宜配置 1 个洗手池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（ 2 分） 1.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分） 2.手术室工作经历 2 年以内护理人员人数占总数≤ 20%。（ 2 分） 3.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。（2 分） 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（ 3 分） 5.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（ 2 分） 6.新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。（ 3 分） 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。（ 3 分） 8.严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。（ 2 分）分值评价方法 150分现场查看实际 20 分布局。查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情 20 分况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。

手术室护理质量考核标准86730

护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分）二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责，负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）

三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分）四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）

院感质控考核标准

医院检验院感质控考核表考核项目考核内容分值得分扣分原因感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分布及细菌药谱的统计 4 感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳＞4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。 4

医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对多重耐药菌的检测（2分）做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期：检查者：

手术室护理质量管理精选版

手术室护理质量管理 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

手术室护理质量管理手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理知识，健全的制度和严格的无菌技术，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。怎样才能高质量高水平地把好关，主要是抓好以下几个方面。 1无菌技术无菌技术是手术室工作质量的重点，也是手术室感染中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。 1.1手术室工作质量控制：要求控感护士每月必须完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染器

械、物品后再使用而导致交叉感染，如乙肝、癌肿、伤寒、结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸泡后再处理，手术间门、窗、桌、床踏凳等，手术室空气培养细菌总数不得超过200cpu/m3，定期对各种消毒（灭菌）后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。 1.2手术物品消毒灭菌的：对已消毒灭菌的物品，每周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。 1.3手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用最简单有效的方法减少交叉感染的机会。 1.4无菌操作技术的：手术室工作人员的每一举动，即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。

手术室医院感染控制要求规范

手术部(室)医院感染控制规范 1、范围本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB／T l4295空气过滤器 GB／Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS／T 313医务人员手卫生规范 YY／0469医用外科口罩技术要求 YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间

手术室质控计划

2017年手术室护理质量管理工作计划为进一步加强护理质量管理，持续提升服务内涵及患者满意度，为患者提供优质护理服务，确保患者安全，我科根据“三好一满意”和“平安医院”的验收标准、广西卫计委《优质护理服务质量评价及检查标准》及护理部的工作部署等要求，结合手术室护理工作实际，制订2017年护理质量管理工作计划。一、科学设定护理质量管理目标临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴：基础和专科两部分。根据2016年护理质量监测指标统计所得数值，以不断改进与提高护理质量为原则，制定2017年护理质量监测指标。（一）基础护理质量指标

（二）专科护理质量指标二、护理质量管理措施（一）完善护理质量评价体系护理质量评价体系包括护理人员的绩效评价、临床护理活动的质量评价和服务对象对质量评价。建立完善全面、系统、科学的护理评价体系，以持续的护理质量改进为主线，建立科内护理质量与科外护理质量评价相结合的机制。（二）不断完善护理各项规章制度、操作常规、质量标准充分发挥护理质量管理小组的作用，明确小组成员的分工及职责，结合三级、二级护理质量检查存在问题，不断修订、完善和补充各项质量管理制度、工作流程及各项护理质量考核标准，为护理人员提供工作标准和指南。（三）以人为本，加强护理质量内涵管理以患者为中心，真正做到一切有利于患者，有利于手术医生，贯彻以人为本的服务理念，把手术患者的心理需求及手术医生的操作需要融入到护理质量管理中。从护士做了什么转向手术患者及手术医生得到了什么，从患者及手术医生的角度评价护理质量，把患者及手术医生的满意度作为评价护理质量的主要指标。（四）突出重点，注重持续质量改进 1、突出“以人为本，视手术患者及手术医生为顾客”的服务理念，始终关注手术患者及手术医生的需求，以改进服务质量为重点，注重对患者满意度的检查及评价，注重手术患者及手术医生的沟通与交流，把手术患者及手术医生的满意作为评价护理质量的最高标准。（五）人人参与护理质量管理

手术室护理质量控制填表参照

手术室护理质量控制手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂. 一：手术室护理质控小组：组长：祁国群副组长：王广云刘小芳组员：各手术配合组组长二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度 4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况 8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写 9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等三、手术室护理质控方法： 1、每周确定一项质控重点。 2、每周组织一次质控活动，并记录 3、每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。四：手术室质控标准：见上级部门颁布的"规范"、"要求"、"通知"及手术室"职责"、"制度"、"要求"等各级护理人员学历统计各级护理人员职称统计各级护理人员职责各种护理规章制度护理部第一季度工作计划 2007年护理部工作计划(例表) 护理部上半年工作总结护理行政查房质量检查标准护士长例会记录本护士长例会签到表护士长请假记录护士长例会记录

护理安全护理人员变动名单医院职工内部调动审批意见表院内护理人员调动记录护理人员参观登记文件目录护理工作大事记务管理档案疾病护理常规目录疾病护理常规密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准护理工作管理委员会护士委员会会议记录护理质量控制管理体系模拟图护理质量控制反馈单护士长竞聘流程临床护士长考核评分标准护士长竞聘选票护士长岗位竞聘申报表护理（临床）业务查房质量评分标准护理业务查房记录 2007护理继续教育、业务培训记录沈医奉天医院护理人员外出进修申请表沈阳医学院奉天医院护士轮转鉴定表护理安全讨论分析护理不良情况应急预案及处理流程护理部不良情况应急预案及处理流程 2006年护理论文统计215医院护理部一季度护理质量分析护理质量是护理管理永恒的主题，护理质量的优劣直接关系到患者的生命和健康。护理部在完善各项护理制度及质量检查标准后于3月14－16日，组织全院护士长分5个组对24个护理单元进行了护理质量大检查。17日下午各组组长对检查结果反馈，下面就护理质量检查中存在的问题进行分析、讨论：一、管理组：主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，但内涵有待加强，根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患如：护理记录单与体温单生命体征不符；治疗班为了方便违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用；药品混放；急救药品过期；个别科室仍在使用甲醛熏箱；器械消毒不规范等。护办室、治疗室、换药室基本达到整齐划一，护理标识醒目，整洁。护理人员衣帽整齐，挂牌上岗，精神面貌好。二、外科、内科组：临床20个护理单元分外科、内科组检查：（一）整体护理、护理文书书写：护理文书整齐、书写规范，护理记录准确、及时，基本无涂改，护理计划制定及时措施具体，有上级护士签字，且在护理记录单上有体现。健

手术室质量控制

手术室质量控制 1 质控管理内容 1.1术前访视手术室护士实施术前访视，有针对性地对病人进行疏导，可使病人感到被尊重和关心。最大限度地减轻紧张焦虑，以积极的心态迎接手术。 1.2质量控制的管理方法为确保患者的手术安全，以手术为中心把好双三关。第一个三关，即术前准备关、术中配合关与术后处理关：(1)术前准备关，做到“八查”，查对患者姓名、性别、科室、手术诊断、手术名称、手术部位、血型、物品准备；(2)术中配合关，做到三严，即严格无菌技术操作规程，严肃认真工作态度，严防差错事故的发生；(3)术后处理关，做到“三定”，即定物、定量、定位。第二个三关即手术开台前三关：(1)早班人员将病人全部接进手术间后，由早班护理师按通知单和排班表逐个手术间核对一遍；(2)由巡回护士根据手术通知单与病历核对并查对术前医嘱执行情况；(3)手术开台前护士长再次核对。这三关主要是针对将病人带错手术间、开错刀所采取的措施。 1.3手术中规范仪器的使用，防止操作中风险的发生对医疗设备的管理应制定集体学习日，有计划地请医疗器械部门的专业人员到科讲课，对于科内的医疗设备和精密仪器，让全科人员充分认识到先

进医疗设备非一般仪器，了解设备的性能，同时熟练掌握该设备的操作方法和保养措施，并责任到人。要求人人熟练掌握设备的使用和操作，爱护和保养好设备。尤其是在电刀的使用过程中，正确放置电极板，防止在使用过程中移位，接触金属物质，而引起患者灼伤。 1.4严格规范手术护理记录单的书写，避免护理风险手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映，作为客观病历资料，具有法律效力。因此，手术室护理人员应高度重视手术护理记录的真实性、准确性和及时性，书写手术护理记录时项目填写齐全，术语要规范，字迹清楚勿潦草，数据要统一，资料不能丢失、涂改、伪造或销毁等，对术中受压皮肤准确描述，准确记录术中止血纱布、添加的器械、钛夹、银夹、引流管等。巡回护士、洗手护士、手术医生对记录单确认记录无误后签全名，随同病案归档，使之有效地避免护理风险的发生1.5做好手术室植入物品的使用与管理，防范护理风险手术室对植入的物品要进行分类，设专人领取，规范登记管理、清洁、清洗、保养和灭菌。对所有植入物品需通过器械设备科，三证齐全。不使用医生自带的产品，以确保产品质量。 1.6基础质量与环境质量控制的责任化风险管理对手术物品、器械、器材的准备及药品及急救药品的管理等要做到责任化管理。巡回护士在术前检查物品是否齐全，术后要及时补充。设专人管理敷料、器械，每天根据手术通知单做好每一例手术患者所需用物的准备，保证患者手术中使用的安全性。定期做好环境空气的监测，以及对手、

手术室护理质量管理与监测

手术室护理质量管理与监测 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则 (2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范 (4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施 (5) 有医疗废弃物处理的规范与流程护理主要检查点：（1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识（2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。（3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。（4）外科手消毒：随机抽考护士一名（5）医疗废弃物分类处置。 2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规（1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责（2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容（3）执行《手术安全核查》制度并有记录（4）有手术患者标本管理制度、实施记录（5）建立并实施手术中安全用药制度（6）建立并实施手术物品清点制度（7）有手术患者交接、核查护理记录护理主要检查点：工作流程：外来器械管理流程岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责（1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度（2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目（3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容（4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名（5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物由麻醉科管理）（6）手术物品清点有制度，查看落实情况

4、手术室质量控制内容及标准[详]

四、手术室质量控制容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超围执业。 (4)无虚假、医疗广告。 (5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。 (6)在一切医疗行为中无收受红包。 (7)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等:消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等;标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分级制度;分级护理制度;病例书写基本规管理制度:临床用血审核制度;交接班制度:差错事故登记报告制度:手术器械及物品借用制度:职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管理制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点

是《中华人名国执业医师法》、《中华人民国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民国护士管理办法》、以及《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电。紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处预案,并定期进行模拟演练。(2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。（二）患者服务与持续改进

手术室质控各标准

___ 医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间：消科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度制度每缺一项分81并落实到管理无责任人参与手术及器械消毒的工作人员应掌握5 提问不清楚2 械消毒及个人防护知布局合理建筑符合功能流程和洁污分开现场查看分区不合理分6 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域3措施不到位有实际屏障，标志明接送病人的平车定拖鞋应每日清洗消毒4一项不合要求4消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁接送隔离病人专车专用，用后严格消每周有固定卫生日，手术间每日清洗或5一处不合要求表面光滑天花板墙壁地面无裂隙毒5 无积手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线6实地查看，一项不符6严禁用戊二醛浸发现无菌物品过期无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日包87未专柜放置及有效时限依次排列，无过期未注明打开时间无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时分，过68小不应超2询问与实地查看，一项不符麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的5 9 品应一用一消现场抽查大、中、小手术器械包件（科包、产科包等），观察器械包的大小、10 8现场查看，一项不符包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡是否符合要连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机5道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥不冲洗、不消毒各11 严格限制手术室内人员，有皮肤感染者实地查看，违反规定/5 严格限制手术室内人员得参加手术室工作。12 次数量2配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合现场查看，一项不合要求扣8 13 《内镜清洗消毒技术操作规范》分1实地检查，发现违规一例扣医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋，5 14 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣分可编辑范考核医护人员各一人，一人6 15严格执行医务人员手卫生规合格感染性医疗废物置于医疗废物分类收集锐医疗废物不分类6损伤性医疗废物置于锐器置用黄色袋中处置不规范器盒中，外加黄色塑料16 分，无标识装放不规范2医疗废物装放不超过容器3/，标识封分12 2 履行医疗废物交接签字手续登记不规范扣分

2021推荐文档1手术室医院感染预防与控制标准的实施

1手术室医院感染预防与控制标准的实施 JCI标准是评价医疗机构的质量与管理的国际化标准，它针对医疗机构的服务范围与特点，有明确而详细的要求。其中的PCI标准共分4部分21条[1]。在执行该标准时，将其分成2个层面来实施:一是围绕手术病人的医疗护理，二是医院参与手术员工的健康。邵逸夫医院将PCI标准中手术室医院感染预防与控制标准的条款进行了分解实施。 1.1 确定院感预防和控制计划 1.1.1 院感预防和控制计划的重点针对院感科制定的手术部位感染预防对策，由手术室护士和院感科共同监控手术病人伤口感染指标及追踪调查，并每月统计资料，反馈相关科室。手术室感染监控由院感监控护士负责，统一对手术室的空气、物体表面、手术人员的手、无菌物品、使用中的消毒液等每月采样细菌培养一次，使手术物品表面的菌落数控制在 ≤5CFU/cm2，做好季度、年度统计分析，为手术室的感染监控提供可靠依据。定期收集血源性病原体职业暴露资料，统计分析汇总，提出整改意见（如提供耐刺鞋、护目镜；改进易针伤操作规程；增加大容量利器盒、医用垃圾转运箱）。 1.1.2 手术室与供应室一体化管理手术室和供应室的污染区和无菌区各设置一条通道（直通电梯），将手术室与供应室联系在一起。在手术室与供应室一体化运行后，手术用的敷料直接送至中心供应室打包间包装，手术器械由污染通道送往供应室清洗、包装。采用这种方法手术室仅留存部分备用无菌包，既达到资源共享，又避免无菌包在运输过程中被污染。 1.1.3 制定各项制度手术室内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，避免不必要移动，尽量减少人员流动，严禁在手术室内制作敷料或整理包布。工人把手术室内装满的红色/黄色污物袋及锐器盒放在黄色并有警示标志的医用专用转运箱中，由专人专车按固定路线运送到指定地点，统一处理。运送过程需封闭，袋用绳扎口、桶上盖并扣紧环扣，不要让污染物处于无人照看的情况，在电梯内不要与食品、药品或人员同行。所有医务人员应采取防护措施，防止针头、刀片及其它锐利器械的损伤。 1.1.4 对参加特殊手术的医务人员的保护工作对具有传染性的,免疫抑制或因其他原因而处于较长感染风险中的病人,参加其手术的医务人员应做好隔离工作,由院感科提供个人保护用具的类型、正确使用的方法、去除、处理、消毒和丢弃等方面的信息。 1.1.5 制定新风机房管理制度每两年外聘专业清洗公司对手术室新风管道彻底清洗；规范层流净化管理，使用手术间每月进行空气监测，每年外聘专业安装公司进行层流净化设备监测和更新后，由专业人员进行系统全面质检。 1.1.6 确保手套、口罩、洗手液和消毒剂的供应和正确使用严格执行洗手制度、液体化学药液和消毒剂使用规范、隔离预防分类、适用疾病及措施；手术室放置一次性抗菌液皂、一次性擦手纸、快速手消毒剂、手术刷手液，由院感科提供职业安全和个人防护的培训课程。实施严格的“体内物质隔离法”，减少外源性感染的危险：当接触有被血液或其它体液污染的物品时，均需戴手套，脱手套后立即洗手；当头面部有可能接触血液、其它体液和骨碎片时，则带上口罩、眼防护镜或面罩；手术时穿塑料围裙或防水手术衣，防止内衣被污染；接触耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人时，巡回护士、麻醉师均穿隔离衣，加强自身防护。 1.2 计划的管理为了落实手术室的感染控制制度，以便能有效地确定和应对影响感染控制和危害健康的因素，针对手术室的特点，制定了专项的指导准则，同时向手术人员提供感染控制的相关信息，进行有关感染控制的沟通交流。 1.2.1 手术室配备院感监控护士1名（护师职称），并保证完成其每年的院感继续教育学时。通过学习,认识加强资格与教育对手术室医院感染管理的重要性[1]。其负责向手术室人员宣传院内感染的概念及实际操作中如何切断传播途径、加强自我防护措施。 1.2.2 医院设立院感三级网络，手术室院感监控护士定期参加院感监控委员会会议，确定预防和控制手术室院内感染的重点项目。每季学习医院感染预防和控制季刊；与细菌室合作，以书面或电话等形式将所有监测结果及时报告给院感科；发生特殊感染病例或重大暴发流行向院感科报告。 1.2.3 当怀疑任何病人、手术人员、临时工作人员、实习生或参观者可能感染某一传染性疾病时，经医务部批准，配合院感科可采取相应的措施，做好部门间的协调，努力发现与改正任何潜在的安全方面存在的问题。 1.3 员工教育做好新员工岗前培训（每年一次）、在职培训（每年二次）与院感监控员（每年二次）的培训工作。培训知识每年更新，在手术室一些醒目的地方都贴有相应的宣传

手术室质量管理体系及职责

手术室质量管理体系及职责 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

手术室质量管理体系及职责4681 一、实行护理部-科护士长-科室护士长及质控小组三级质量管理体系。 1.护理部质量控制层面包括护理部季度护理质量检查及每月对手术室等重点科室的护理质量检查，临床护理质量、医院内感染控制、急救管理等质量管理委员会专项检查，护理督导组针对问题进行在评价等。 2.科护士长质量控制层面分管科护士长每月对手术室的质量进行质控。 3.科室质量控制小组层面科室质控小组每月分项目定期、不定期进行检查，发现问题，提出解决方案，体现持续质量改进。二、手术室质量管理组织及职责（一）质量管理组织科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。（二）质量控制制度 1.科室质量控制小组分工细致，职责明确。 2.每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期不定期检查，并做好记录。 3.每月召开质量分析会议一次，汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈，同时提出整改措施。 4.对存在的问题经过认真分析讨论过后，如确因责任心不强，思想不重视或屡教不改者严格质控。 5.引用ＰＤＣＡ管理机制，实行持续质量改进，以科学务实的态度对待每项工作．工作环节或程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决，建立便捷、科学的工作流程，努力提高工作质量。（三）质控小组的职责１．负责手术室全方位护理质量控制及管理工作。２．制定年度质控工作计划。按照计划及科室月质控工作重点，逐步逐项进行检查和落实，增加每月夜查房制度。３．负责及时修订、完善、补充手术质量控制检查标准。４．每周对所分管的项目定期不定期检查考核，做到及时汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施。每月召开质控小组会议一次，分析评价护理工作质量方面存在的问题，并通报检查结果。５．及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查一次，对存在的问题或个人，实事求是进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。

手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方

手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方考核科室考核内容分值扣分标准手术室1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。 2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。 3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。 4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。 5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。 6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，记录保存三年。 7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。 8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。 9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004《内镜清洗消毒规范》执行。 10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。共10分，每一大项 1分，大项中的每小 0.1-0.2 分检查不合格项目按分值扣除供应室1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置。 2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。 3、无菌间每日紫外线消毒2次，定时擦拭，照射强度≥70uw/cm2，无尘、无潮，各项记录齐全。 4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。各种院感台帐及相关登记记录全面。共10分，每一大项 1分，大项中的每小 0.1-0.2 分检查不合格项目按分值扣除

医院手术室医院感染控制规范

洁净手术室医院感染控制规范 1范围本规范规定了医院手术室医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。 2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333 医院洁净手术部建筑技术规范 GB159122 医院消毒卫生标准 GB/T 14295 空气过滤器 GB/T13554 高效空气过滤器 GB 50591 洁净室施工及验收规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 313 医务人员手卫生规范 YY/0469 医用外科口罩技术要求 YY/T0506.2 病人医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服性能要求和水平 GB 19083 医用防护口罩技术要求 DB11/408-2007 医院洁净手术部污染控制规范 GB19193-2003 疫源地消毒总则医院手术部（室）管理规范(试行）中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3术语和定义下列术语和定义适用于本规范 3.1 手术（室）Operating Suite 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2 手术间operating room 进行各类手术操作的场所。 3.3 洁净手术间clean operating room 设置空气净化系统，达到GB50333标准的区域。 3.4 负压手术间negative-pressure operating room

手术室质量与安全管理指标统计分析表

手术室质量与安全管理指标统计分析表 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

科室质量与安全管理指标统计分析表科室：手术室月份：2016.11 科主任签名：赵靖序号指标内容与同期比变化趋势 1科室运行（1）总收入：196027.58元；药占比：24.4% ；（2）手术 84 人次；非计划再次手术例数 0 例；择期手术 43 例；急诊手术 41 例。（3）危重手术患者抢救例数 0 例；死亡例数 0 例。（4）急危重手术患者 0 人次，抢救 0 人次，抢救成功率 0 %； 2设备仪器管理消防器材完好率 100% ；目标值：100% 抢救车管理规范率 100% ；目标值：100% 急救、生命支持类物品完好率 100% ；目标值：100% 仪器设备的日常使用维护执行率 100% ；目标值：100% 3医疗质量管理处方合格率 90% 。医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 2 例；上报例数 2 例；输血 3 人次；输血合格 3 人次；输血合格率： 100 % 输血反应 0 例。 4医院感染控制指标手卫生依从性 98% ：目标值：100% 手卫生洗手正确率 97% ：目标值：100% 5 其他指标临床手术医生对本科室服务满意度 88% ：目标值：≥90% 病人对手术室满意度97%；目标值≥95%。 1、此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全管理指标数据来源有两种方式：医院统计部分由信息科公布；科室自行收集统计指标。 2、此表每月5号前科室质控员统计完成，上报质控科。 3、急诊科、ICU、血液透析室、中医康复，将与科室相关质量与安全指标（见附件一），补充于上表中。 2