齿科牙周检查表
贴 标 签 处 Patient Label
_____年/Y_____月/M_____日/D 检查日期牙周检查记录表
Periodontal Examination Record
Exam Date
社会公众满意度调查问卷
附件4： 关于市建设工程招标投标监督管理办公室 社会公众满意度调查问卷 问卷编号：No．_______调查时间：__________调查地点：______________ 调查人员：______________调查对象：______________性别：____ 授权单位：市财政绩效评价管理办公室 您好！我们是市财政绩效评价管理办公室安排的调查员。为做好市直部门整体支出绩效评价，了解社会公众对部门工作的满意度，我们设计了问卷调查。请您选择合适的答案填写。您的所填问卷将是匿名的，对于您的问卷内容我们将严格予以保密，您所提供的意见仅用于统计分析，谢谢您的合作！ Q1．您对该部门工作现状的总体评价是： □非常满意□满意□一般□不满意□很不满意 Q2．您认为该部门深入基层调查研究，倾听群众意见，掌握真实、准确情况方面做得如何： □非常满意□满意□一般□不满意□很不满意 Q3．您认为该部门在解决群众反映强烈的热点、难点、焦点问题方面做得如何：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意
Q4．您对该部门支出项目在促进社会经济发展、提高人民生活水平方面的满意度如何： □非常满意□满意□一般□不满意□很不满意 Q5．您认为该部门在履行服务承诺以及服务态度、服务质量方面做得如何：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意 Q6．您认为该部门在依法办事、依法行政，杜绝不作为和乱作为方面做得如何：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意 Q7．您认为该部门在宣传国家政策、普及法规常识方面做得如何：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意 Q8．您认为该部门在改革和完善机关办事制度，缩短办事时间，提高工作效率方面做得如何： □非常满意□满意□一般□不满意□很不满意 Q9．您认为该部门在实施信息公开方面，如党务、政务、办事程序、财务公开等方面做得如何： □非常满意□满意□一般□不满意□很不满意 Q10．您认为该部门在厉行节约、制止奢侈浪费行为等方面做得如何：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意 如果您对部门工作还存在有见解性的意见或建议，请您在此处进行说明：___________________________________________________________ _______________________________________________________________ ____________________________ 问卷备注：□有效□作废
患者对医院满意度调查表
患者对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否 十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否
请写下您的具体意见或建议： 患者对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否
软件公司客户满意度调查表样版
客户满意度调查表 尊敬的客户： 力求客户满意一直是我公司追求的目标，了解您对我公司服务品质的满意程度，必有助于我们改善我公司产品品质，提升服务的品质。请您于百忙之中真实地填写此份问卷，您所提的每一项宝贵意见，都将成为我们改进的方向。 客户信息： 姓名及职务： 电话： 传真： E-mail: 单位： 址址及邮编： 1.您对本公司售前实施培训人员精神面貌的综合评价是：（多选） 诚信热情耐心友善 高效懒散浮躁拖沓 2.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（产品/方案解析）方面的表现表现是否令您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意
3.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（与客户及时沟通）方面的表现表现是否令您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 4.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（根据系统功能，充分了解客户需求）方面的表现表现是否令您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 5.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训的组织工作评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 6.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的专业能力评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 7.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的服务态度评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 8.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训内容评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 9.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训效果评价如何？（单选）
牙周探诊检查记录表
牙周专科检查表 牙周专科表包含的内容：FI(根分叉) M（松动度）BI（出血点）PD（牙周袋的深度）GI(牙龈指数) 根分叉病变 简称FI,是指牙周炎发生到较重程度后的，病变累及多根牙的根分叉区。他可以发生在任何的牙周炎。多发生与下颌第一磨牙，上颌双尖牙少见。预后较差 原因：菌斑微生物牙合创伤 临床表现 Glickman法 I度病变早期分叉区骨质轻微吸收，牙周探针可探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。 X线下通常看不到改变。 II度牙周探针可从水平方向部分探入根分叉内，未能与另侧相通，探入深度超过牙齿宽度的1/3 III度牙槽骨完全吸收，形成贯通性病变。牙周探针能水平进入分叉区与另一侧相通 IV度根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全暴露于口腔内 Hamp 提出的分法： I 度牙周探针可水平方向探入跟分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3. II度根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙齿宽度1/3.但尚未与对侧贯通 III度根分叉区骨质已有贯通性破坏，牙周探针可畅通 治疗目标：清除根分叉病变区内牙根面的牙石菌斑，通过手术等方法，形成一个有利于自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形对早期病变，争取有一定程度的牙周组织新附着，但有一定的难度。 BI出血指数0=牙龈健康，无炎症和出血 1=牙龈颜色有炎症改变，探诊后不出血 2=探诊后有点状出血 3=探诊后出血沿牙龈缘呈线状 4=出血溢满并溢出龈沟 5=自动出血 GI牙龈指数0=牙龈正常 1=轻度炎症，轻度颜色改变及水肿 2=中度炎症，色红，水肿，探诊出血 3=重度炎症，红肿明显或有溃疡，有自发出血倾向 临床意义 PD牙周探诊深度 正常牙龈的龈沟深度不超够2-3mm。正规的牙周探诊应对每个牙记录6个部位：颊侧近中、中央、远中及舌侧近中、中央、远中部位。牙龈的炎症，探诊的力量，探针本身的粗细以及尖端的形状都会影响探针进入的深度。 M牙齿的松动度 I度颊舌向动 II度颊舌向及近远中向均有 III度垂直松动 也可按颊舌向水平移位程度分度记录： 1mm为I度松动。 1-2;mm为II度松动 2mm已上为III度松动。 应注意这两种方法均受牙根数目、牙根长度、坏根数目及有无临牙等因素的影响
客户满意度调查表最新版
客户满意度调查表 问卷编号： 尊敬的客户： 您好！ 为了能使本公司更好的为您服务，共同健全企业管理，完善公司制度，让本公司的产品品质、交期、服务满足贵司之要求，特进行此项客户满意度调查。希望您在百忙之中给予我们客观的评价，如果您对本公司有其它要求或建议也一并提出，您的建议是我们奋进的动力，我们将虚心听取并及时改进。谢谢配合！ 一、产品质量： 1、您选择包装行业的企业时最看重的是： □企业宣传□企业信誉□企业实力□企业售后服务 2、您认为本公司的规模与同行业相比： □较小□一般□较大□成熟 3、您对本公司产品的质量是否满意： □很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意 二、产品价格： 1、您认为本公司产品价格与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司的产品的性价比较同行业同类产品相比： □很高□较高□持平□较低□很低 三、设计、打样： 1、您认为本公司设计能力与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司设计人员服务意识与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 3、您认为本公司打样配合度与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 四、服务： 1、您认为本公司的服务态度如何： □很好□较好□一般□很差 改进意见或建议： 2、您是否了解为您服务的业务员或客服人员姓名： □不了解 □了解 (1)请选择您的业务员：□靳胡亮□张新泽□赵红范□陈军 □李振华□贾永生□陈怀轩□靳飞 (2)请选择您飞客服员：□樊晓玉□李淑婷□李梦□贾小雅 3、您是否了解对服务不满意时投诉的通道： □不了解□了解 改进意见或建议： 4、您对本公司的投诉处理是否满意 (1)及时性：□很及时，接到投诉后第一时间着手联系处理； □较及时，接到投诉后稍有拖延，但当天之内能着手处理； □不及时，接到投诉后不能及时处理，拖延时间较长。 (2)处理效果：□很满意，找出原因，事实澄清，问题得到解决； □较满意，无法找出直接原因，或无法澄清事实，问题得到解决； □不满意，问题得不到解决。 5、您认为本公司送货是否准时： □非常准时□基本上可按订单交期交货，偶尔有延后□经常出现延误 6、您是否到访过本公司： □从未到访 □曾经到访 (1)请选择您的到访次数：□到访一至三次□到访三次以上 (2)请选择接待您的高管：□市场部经理□市场部副总□总经理□董事长 7、您对本公司的综合满意度评价：
牙周探诊检查记录表(解释)
牙周专科检查表 牙周检查表包含的内容：FI( 根分叉 ) M （松动度）BI （出血点）PD（牙周袋的深度）B（颊侧） L（舌侧） PLI （菌斑指数） 根分叉病变 简称 FI, 是指牙周炎发生到较重程度后的，病变累及多根牙的根分叉区。他可以发生在任何的牙周炎。多发生与下 颌第一磨牙，上颌双尖牙少见。预后较差 原因：菌斑微生物牙合创伤 临床表现 Glickman 法 I 度病变早期分叉区骨质轻微吸收，牙周探针可探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。 X线下通常看不到改变。 II 度牙周探针可从水平方向部分探入根分叉内，未能与另侧相通，探入深度超过牙齿宽度的1/3 III 度牙槽骨完全吸收，形成贯通性病变。牙周探针能水平进入分叉区与另一侧相通 IV 度根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全暴露于口腔内 Hamp 提出的分法： I 度牙周探针可水平方向探入跟分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3. II 度根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙齿宽度1/3.但尚未与对侧贯通 III度根分叉区骨质已有贯通性破坏，牙周探针可畅通 治疗目标：清除根分叉病变区内牙根面的牙石菌斑，通过手术等方法，形成一个有利于自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形对早期病变，争取有一定程度的牙周组织新附着，但有一定的难度。 BI 出血指数0=牙龈健康，无炎症和出血 1=牙龈颜色有炎症改变，探诊后不出血 2=探诊后有点状出血 3=探诊后出血沿牙龈缘呈线状 4=出血溢满并溢出龈沟 5=自动出血 PLI 菌斑指数0=龈缘区无菌斑 1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探诊尖的侧面可刮出菌斑。 2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑 3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢 PD 牙周探诊深度 正常牙龈的龈沟深度不超够2-3mm。正规的牙周探诊应对每个牙记录 6 个部位：颊侧近中、中央、远中及舌侧近中、 中央、远中部位。牙龈的炎症，探诊的力量，探针本身的粗细以及尖端的形状都会影响探针进入的深度。 M牙齿的松动度 I 度颊舌向动 II度颊舌向及近远中向均有 III度垂直松动 也可按颊舌向水平移位程度分度记录： 1mm 为 I 度松动。 1-2;mm 为 II 度松动 2mm 已上为 III 度松动。 应注意这两种方法均受牙根数目、牙根长度、坏根数目及有无临牙等因素的影响。
项目客户满意度调查表
XXX项目客户满意度调查表 非常欢迎和感谢您使用中国电信的业务和服务，为了不断提高工程质量和服务水平，请您配合在工程完工后填写一份简单的工程满意度调查问卷，谢谢合作！ 项目名称： 项目编号：项目合同号 客户公司名称：签字盖章： 部门：电话：日期： A、销售支持 1、您提出问题后销售人员对您的回应时间： □马上回应□有回应但时间较长□有时不回应□敷衍了事□根本不理 2、销售人员为提供服务信息而与您接触的频繁度： □频繁问候和介绍□尚可，能经常反馈□间或再接触□不再主动接 触 □问也不答 3、销售人员的产品知识和专业技能： □了如指掌□比较清楚□勉强可以□一知半解□一点不懂 4、销售人员的应用知识和经验： □很丰富□有一定了解□能应付□不能应付□一点不懂 5、销售人员的沟通能力： □善于沟通□基本能沟能□勉强可以沟通□较难沟通□无法沟通 6、销售人员解释资料的准确度： □很准确到位□总体不错□一知半解□天花乱坠□胡说八道 7、销售人员解决问题的能力： □很强□较强□能应付需要□较差□欠缺 8、销售人员的整体素质： □很高□较好□一般□较差□很差
B、现场服务情况 1、工程总体质量： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意2、工程进度情况： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意3、工作协调交流： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意4、施工规范程度： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意5、工程师的技术熟练程度： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意6、对工程师工作态度是否满意： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意7、用户培训： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意8、提供的文档： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意9、对现场服务满意程度： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意 C、您对我公司服务的建议
服务质量满意度调查表
服务质量满意度调查表 尊敬的顾客：您好！ 这是专门为您设计的一份简单的调查问卷，目的是了解本园区的服务质量和管理水平，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。 填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。 本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。 问卷内容（可根据被调查对象的实际情况，选择项目，也可以增加其它项目）： 1、您在接受服务期间对园区总的印象如何？ a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 2、您认为园区环境是否清洁卫生？ a)卫生b)较卫生c)一般d)较差e)很差 3、您对接待工作是否满意？ a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 4、您进入园区时，服务人员接待的态度如何？ a)热情b)较热情c)一般d)较冷淡e)冷淡 5、园区工作人员是否详细地向您介绍或提醒过您应享有的权益和注意事项？ a)详细b)较详细c)一般d)不详细e)没有 6、您对园区提供的各项服务标准化流程是否了解？ a)很清楚b)清楚c）一般d)不太清楚e)不清楚 7、您认为园区的服务活动是否符合标准？ a)符合b)较规范c)一般d)较差e)不符合 8、您认为园区在安全防护方面做得如何？ a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 9、您的合理需求是否能在园区得到足够满足？ a)能b)基本能c)一般d)不太能e)不能 10、您认为园区提供的服务是否方便、快捷？ a)很方便b)较方便c)一般d)不太方便e)不方便 11、您对园区的设施设备、环境是否满意？ a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 12、如果您对园区提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？ a)很清楚b)清楚c)一般d)不太清楚e)不清楚 13、您对园区提供的各项服务完成质量、及时性满意吗？ a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意
社会及家长满意度调查问卷分析报告.doc
社会及家长满意度调查问卷分析报告 祁家湾小学
社会及家长满意度调查问卷情况分析报告 为了更好地沟通家校之间的联系，了解家长对我们工作的建议和意见，促进我校工作的开展，我们对全校部分家长及社区人员进行了包括教育教学和管理等方面的调查，共向各个班级发放10张问卷，社区发放20张问卷，总共回收到家长问卷216张。总体来说，家长对学校的满意度达到了98.2%. 一、对学校教师的评价： 1、对教师非常满意的原因： （1）教师能爱岗敬业，忠于党的教育事业，对学生就像对自己的孩子一样，很关心学生，很耐心，一视同仁。 （2）教师教育观点好，教育方法能吸引学生。 （3）学会专业课的各项技能。 （4）学生在学校做错事，能及时打电话和家长联系。 （5）在生活中关心学生。 （6）老师讲课，学生能够理解。 （7）给每个孩子慈母般的呵护。虽然这些孩子在智力上存在不足，但老师没有嫌弃他们。是他们生活在这个大家庭里，让他们感到温馨，使他们像其他孩子一样健康成长。 （8）通过在校的学习，在各方面有明显的进步，讲文明、做家
务等。 （９）在教育、德育、体育中，学校花了很多精力，使孩子有了很大的提高，由自卑逐渐转变为自信。 （10）能及时处理学生之间的矛盾，对学生的生活及健康状况能了解、关心，对学生的学习和动手能力培训也非常合理。 （11）结合实际，重点提高智障学生的动手能力，使学生的综合能力有所提高。 （12）对于不同学生，能采取深浅不一的方式进行教育。 （13）清正廉洁，教师从不收家长的任何礼品。 2、对教师需要改进的建议： （1）希望老师和家长之间、同学之间多多交流。 （2）对待学生更严格些，要让他们多些劳动。 （3）给孩子一点压力，多不知一点课外作业。。 （4）让教材更好一点。 （5）希望老师开一些电脑课。 （6）今后能叫他们多锻炼。 （7）区别对待，充分发挥他们的长处。 二、对学校工作的评价 家长对我校的各项管理非常满意，满意占98%，基本满意为2%。 1、对学校工作最满意的是什么？ （1）学校管理规范，收费透明度高，从不乱收费。 （2）学校环境很好。
2018年群众安全感满意度调查表
群众安全感满意度调查问卷 单位姓名 Q1、请问在目前的社会治安环境下，您感觉安全吗？【单选题】 1、安全 2、比较安全 3、不太安全 4、不安全 [说明：强调“目前”这个时间，“目前”理解为最近几个月。对于选择“安全或比较安全的”，Q2、Q2-1不问。] Q2、如果您感觉不太安全或不安全的，请问您家附近存在哪些违法犯罪现象【多选题】 1、盗窃犯罪现象 2、抢劫犯罪现象 3、青少年违法犯罪现象 4、外来人员违法犯罪现象 5、吸毒贩毒现象 6、流氓黑恶势力违法犯罪现象 7、赌博现象8、制黄贩黄、卖淫嫖娼现象 9、制假贩假现象10、强买强卖、欺行(hang)霸市现象 11、其他（请注明：①暴乱恐怖事件②诈骗③交通秩序④打架斗殴⑤舆论因素（电视、网络等）⑥贩卖人口（妇女儿童）⑦_______ ______________） [说明：包括自己亲身经历或听说过的。选“11、其他”必须追问,提供的选项不读出] Q2-1.请问您是怎样知道以上犯罪现象？【多选题】 1、亲身经历过 2、听别人说过 3、电视、网络等媒体影响 页脚内容1
[说明：亲身经历过包括本人或当事人亲历的犯罪现象，听别人说是指通过第三方了解到的犯罪现象。] Q3、请问您认为今年您所在地的社会治安状况与去年相比怎么样？【单选题】 1、有好转 2、和以前一样 3、比以前差 4、不了解（不好判断）（不读出） [说明：强调“今年与去年”时间对比，同时强调地点--所在地为“自己的居住地”；“去年”理解为2014年，“和以前一样”与“和以前差不多”理解为同一选项。] Q4、请问您家附近出现矛盾纠纷能不能有人来调（tiao）解处理？【单选题】 1、能及时得到调解处理 2、无人处理 3、不了解（不读出） [说明：不论及时与否，只要得到调解或处理，归为“1”。对表示不了解或没遇到矛盾纠纷，则进行简单解释并追问。] Q5、请问您家附近出现治安问题能否及时得到有效解决？【单选题】 1、能及时得到有效解决 2、虽反映了，但无人处理 3、处理了，但反复性强 4、不了解/不清楚（不读出） [说明：不论及时与否，有效与否，得到解决，归为“1”；对于得不到解决的，归为“2”；对于解决了，但又反复出现的，归为“3”。对表示没遇到或没听说过治安问题，则简单进行解释并追问。] Q6、请问您或您的家人是否了解乡镇（街道）的综合治理部门或单位? 【单选题】 1、了解 2、不太了解 3、不了解 4、说不清楚（不读出） Q7、请问您或您的家人是否具体参与了平安小区、平安村（社区）及其它形式的平安创建活动？【单选题】 1、参加了 2、没参加 3、不了解（不读出） [说明：此题包含两层含义，首先问是否参加了平安创建活动，对于选择“没参加”的，必须继续询问是 页脚内容2
社会民众对当前生活状况满意度调查问卷
社会民众对当前生活状况满意度调查问卷 亲爱的朋友： 您好！我是XXXX学校的一名学生，应学校要求，为了更好的了解社会民众对当前生活状况的满意程度，我们做了一份调查问卷，恳请您填写自己的真实感受。我们将采取匿名的调查方式，并对您的个人资料严格保密，请您放心填写！感谢您百忙之中参加这次调查！ Q1：您的性别： A：男 B：女 Q2：您的年龄： A：18岁以下 B：18~25岁 C：26~35岁 D：36~45岁 E：45岁以上 Q3：您的职业： A：在校学生 B：政党人员 C：企业员工 D：服务行业人员 E：下岗失业人员 F：其他 Q4：您的学历： A：本科及本科以上 B：大专 C：高中 D：中专 E：初中 F：小学 G：未上过学
Q5：您个人的月收入： A：1000元以下 B：1000~2000元 C：2001~3000元 D：3001~4000元 E：4001~5000元 F：5000元以上 Q6：对家庭收入状况的满意程度： A：满意 B：基本满意 C：不满意 Q7：您对你个人身体状况的满意程度： A：满意 B：基本满意 C：不满意 Q8：您觉得现在物价上涨对您生活的影响程度： A：影响很大 B：影响较大 C：影响一般 D：影响较小 E：无影响 Q9：您对交通状况的满意程度： A：满意 B：基本满意 C：不满意 Q10：您认为公共交通目前存在哪些问题（多选）： A：上下班交通拥挤 B：违章行为多 C：雨雪天气乘公交、出租难 D：其他 Q11：您对现今社会治安满意程度： A：满意 B：基本满意 C：不满意 Q12：您对社会保障制度满意程度（养老、医疗保险等有关制度）：A：满意 B：基本满意
测绘项目客户满意度调查表
测绘项目客户满意度调查表 非常欢迎和感谢您使用测绘中心的业务和服务，为了不断提高测绘质量和服务水平，请您配合在测绘完工后填写一份简单的项目满意度调查问卷，谢谢合作！ 项目名称： 项目编号：项目合同号 客户名称：签字盖章： 部门：电话：日期： A、技术支持 1、您提出问题后测绘人员对您的回应时间： □马上回应□有回应但时间较长□有时不回应□敷衍了事□根本不理 2、测绘人员为提供服务信息而与您接触的频繁度： □频繁问候和介绍□尚可，能经常反馈□间或再接触□不再主动接 触 □问也不答 3、测绘人员的测绘知识和专业技能： □了如指掌□比较清楚□勉强可以□一知半解□一点不懂 4、测绘人员的应用知识和经验： □很丰富□有一定了解□能应付□不能应付□一点不懂 5、测绘人员的沟通能力： □善于沟通□基本能沟能□勉强可以沟通□较难沟通□无法沟通 6、测绘人员解释报告的准确度： □很准确到位□总体不错□一知半解□天花乱坠□胡说八道 7、测绘人员解决问题的能力： □很强□较强□能应付需要□较差□欠缺 8、测绘人员的整体素质： □很高□较好□一般□较差□很差
B、现场测绘情况 1、测绘项目总体质量： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意2、测绘进度情况： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意3、工作协调交流： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意4、测绘规范程度： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意5、测绘人员的技术熟练程度： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意6、对测绘人员工作态度是否满意： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意7、提供的测绘报告成果： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意8、对现场服务满意程度： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意 C、您对我测绘中心服务的建议
社区居民满意度调查问卷
关于社区工作居民满意度的调查问卷 您家属于（）社区，您的身份是社区工作者（）社区居民（）。 第一部分：社区基本服务 1.据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？ 非常好（）比较好（）一般（）比较差（）不清楚（） 2.据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？ 非常好（）比较好（）一般（）比较差（）不清楚（） 3.您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？ 非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）不清楚（）4.您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？ 非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）不清楚（）第二部分：社区文体教育活动 5.据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？ 经常开展（）比较好（）一般（） 偶尔开展（）从来没开展（）不清楚（） 6.请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？ 足以满足（）比较好（）一般（） 不太好（）无法满足我的需要（） 7.据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？ 经常开展（）比较好（）一般（） 偶尔开展（）从来没开展（）不清楚（） 8.据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？ 经常开展（）比较好（）一般（） 偶尔开展（）从来没开展（）不清楚（） 第三部分：社区工作者的工作情况 9.据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何评价的？ 非常好（）比较好（）一般（）比较差（）非常差（）不清楚（）10.据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？ 非常好（）比较好（）一般（）比较差（）非常差（）不清楚（）
医院医疗服务社会满意度调查问卷
**省综合医院评审医院医疗服务社会满意度调查问卷 调查医院名称：_ 编号: 您好！感谢您在百忙之中完成这份问卷，您的回答将帮助我们了解您最近 这次在该院接受住院医疗服务的情况，以便使我们更好地督导改善该医院的服务。这个调查是匿名的，所有信息都将被严格保密，不会影响到您以后任何的 就诊和住院服务。请您根据在医院的感受，在相应的项上划“V'把填好的闷卷 交给我们的工作人员。澍谢！ **省医院协会 以下问题是您的基本信息，请根据您的真实情况在相应的选项框内划“√” 性别□男性口女性 年龄CI1S岁?30岁031?45岁 [346?60岁口61岁以上 您的职业：□工人□农民□军人□企辜业口教师、医务人员□个体户. □工商业者□离退休人员口无职业者□学生口其他您是否购买了医疗保险： □无□农村合作医疗口城市职工医保□城市居民医保□商业保险 您在选择医院时主要考虑以下哪些因素多些？ □医院的声誉和名气□医院的地理位置和环境□医师的技术和设备□服 务水平和费用 对于不同的医院类型，您更倾向于选擇哪一类医院作为就医首选？ □公立医院□民营医院口就近的医院 请您根据在该院接受医疗服务的真实感受> 在相应的选项框内划“√” 1、医院的绿化、外围基础设施、内部环境您是否满意？ 口满意□基本满意?□不满意 . 2、?在您就医的经历中，该医院门诊住院医疗服务您是否满意？ 口满意□基本满意□不满意 3、在看病的过程中，根据医院的标识是否好找相关科室？ □好找□不好找口难找 4、您对医院的护理服务是否满意？.□满意□基本满意□不满意. 5、您对您就诊医院的收费是否合理？ 口合理□基本合理..□不合理
社会对学校满意度调查问卷
社会对学校满意度调查问卷 撰写人：_________ _____年___月___日 （仅供参考）
社会对学校满意度调查问卷 尊敬的学生家长： 您好！受教育厅的委托，请您协助我们进行学校满意度调查，您的回答对全省教育现代化建设监测工作非常重要，请务必客观答题，反映您的真实想法，我们承诺对您提供的信息严格保密。衷心感谢您的支持与配合！ 第一部分：您的基本情况 1.您居住在城镇还是农村？（）A、城镇 B、农村 2.您的孩子在哪类学校上学？（） A、幼儿园 B、小学 C、初中 D、普通高中 E、中等职业学校 3.您孩子就读的学校性质是？（）A、公办 B、民办 4.您的年龄在？（）A、20-29岁 B、30-40岁 C、40岁以上 第二部分：满意度调查 1.您对目前孩子就读学校的总体状况满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不满意 2.您对孩子就读学校的校风、教风、学风满意吗？（） A满意 B比较满意 C基本满意 D不太满意 E不满意 3.您对孩子就读学校的办学条件满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不满意 第 2 页共 5 页
4.您对学校的教育质量满意吗？ A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不满意 5.您对学校的安全管理满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不满意 6.你对孩子就读学校的招生与收费满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不满意 7.您对学校教师在关心学生方面满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不满意 8.您对学校教师的教学水平满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不满意 9.您对学校教师在不接受学生家长钱物或宴请方面满意吗？ （） A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不满意 10.您对学校在减轻学生课业负担方面满意吗？ A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不满意 11.您对学校开展家校联系与合作方面满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不太满意 E、不 第 3 页共 5 页
客户满意度调查表
客户服务满意度调查表 尊敬的客户： 力求客户满意一直是我公司追求的目标，了解您对我公司服务品质的满意程度，必有助于我们改善我公司产品品质，提升服务的品质。请您于百忙之中真实地填写此份问卷，您所提的每一项宝贵意见，都将成为我们改进的方向。 客户名称：填写日期： 1..您对本公司售前实施培训人员精神面貌的综合评价是：（多选） 诚信热情耐心友善 高效懒散浮躁拖沓 2.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（产品/方案解析）方面的表现表现是否令您 满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 3.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（与客户及时沟通）方面的表现表现是否令 您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意
4.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（根据系统功能，充分了解客户需求）方面 的表现表现是否令您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 5.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训的组织工作评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 6.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的专业能力评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 7.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的服务态度评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 8.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训内容评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 9.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训效果评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 10.对于我公司的实施及培训您还有哪些要求（请说明）： 11.您认为我公司客服在沟通表达能力方面表现如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 12.您认为我公司客服在问题响应速度方面表现如何？（单选）
牙周探诊检查记录表
牙周专科检查表 牙周专科表包含的内容：F I(根分叉) M（松动度） BI（出血点）PD（牙周袋的深度）GR(牙龈指数) 根分叉病变 简称FI,是指牙周炎发生到较重程度后的，病变累及多根牙的根分叉区。他可以发生在任何的牙周炎。多发生与下颌第一磨牙，上颌双尖牙少见。预后较差 原因：菌斑微生物牙合创伤 临床表现 Glickman法 I度病变早期分叉区骨质轻微吸收，牙周探针可探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。X线下通常看不到改变。 II度牙周探针可从水平方向部分探入根分叉内，未能与另侧相通，探入深度超过牙齿宽度的1/3 III度牙槽骨完全吸收，形成贯通性病变。牙周探针能水平进入分叉区与另一侧相通 IV度根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全暴露于口腔内 Hamp 提出的分法： I度牙周探针可水平方向探入跟分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3.
II度根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙齿宽度1/3.但尚未与对侧贯通 III 根分叉区骨质已有贯通性破坏，牙周探针可畅通 III 根分叉区骨质已有贯通性破坏，牙周探针可畅通 治疗目标：清除根分叉病变区内牙根面的牙石菌斑， 通过手术等方法，形成一个有利于自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形 对早期病变，争取有一定程度的牙周组织新附着，但有一定的难度。 BI出血指数0=牙龈健康，无炎症和出血 1=牙龈颜色有炎症改变，探诊后不出血 2=探诊后有点状出血 3=探诊后出血沿牙龈缘呈线状 4=出血溢满并溢出龈沟 5=自动出血 GI牙龈指数0=牙龈正常 1=轻度炎症，轻度颜色改变及水肿 2=中度炎症，色红，水肿，探诊出血 3=重度炎症，红肿明显或有溃疡，有自发出血倾向 临床意义 PD牙周探诊深度
公路建成后社会满意度调查问卷及总结
公路建成后社会满意度调查问卷及总结 公路建成后社会满意度水平，使其更好服务于社会和经济的发展，我所组织了这次社会调查，下面耽务您几分钟时间，请您认真填写好以下问题，您的回答对我们非常重要，谢谢合作！ 1、您是哪个村组的人？ 2、您的年龄? A、18岁以下 B、18-25岁 C、26-45岁 D、46-60岁 E、60岁以上 3、您的性别？ A、男 B、女 4、您的最高学历? A、初中及以下 B、高中或中专 C、大专或大学本科 D、研究生及以上 5、您的职业? A、学生 B、教师
C、公务员 D、工人 E、农民 F、公司员工 G、、其他 6、您是否赞成修建该公路： A、不赞成 B、赞成 C、非常赞成 7、您认为该公路的建成是否有利于改善当地百姓的生产、生活及出行条件： A、不利于 B、一般 C、有利于 D、非常有利于 8、修建该公路是否有利于促进地方经济发展： A、不利于 B、一般 C、有利于 D、非常有利于 9、您村修村级公路的资金来源： A、国家财政拨款 B、以村或组为单位的集体出资 C、个人出资（自愿，强制摊派）
D、村镇企业资助 E、国家拨款、村集体出资、个个人出资相结合的模式 10、您对本村公路建设质量的评价： A、非常不满意 B、不满意 C、一般 D、比较满意 E、非常满意 11、您对本村公路建设速度的评价： A、非常不满意 B、不满意 C、一般 D、比较满意 E、非常满意 12、您认为该公路建成后，去乡镇或市区办事与公路未修通之前相比有什么变化： A、没有变化 B、方便了 C、特别方便 13、您对本公路建设工作的总体满意度为： A、不满意 B、一般 C、比较满意面
运动会满意度调查表
运动会满意度调查表 在各方的支持和配合之下，第七届运动会已圆满结束。公司为做好以后运动会的筹备工作，特邀您参加此次调查问卷。 1、您对此次运动会的总体评价是： A、很好（3分）； B、好（2分）； C、一般（1分）； D、较差（0分） 2、您以哪一种方式参与本届运动会？ A、运动员； B、裁判； C、组织人员 3、您参加的项目是： 4、您认为比赛组织是否有序？ A、井然有序（3分）； B、有待加强（1分）； C、杂乱无序（0分）； 5、当天的赛程、赛制安排是否合理 A、十分合理，多个项目有充沛的时间做准备（3分）； B、较为合理，个别项目冲突使运动员行动匆忙（2分）； C、一般合理，各个项目能基本完成比赛（1分）； D、过于紧凑，运动员准备时间不足（0分）； 6、您认为裁判工作 A、很好，公平公正，能保证比赛按时顺利进行（3分）； B、较好，公平公正，但时间分配存在问题（2分）； C、一般，基本能按规则裁定比赛结果（1分）； D、不好，有裁判不公和工作拖拉的嫌疑（0分）； 7、裁判有哪些问题需要改进？ A、专业水平（0分）； B、裁判公平性（0分）； C、无不足（2分） D、其他 8、您对组织工作人员评价如何 A、很好（3分）； B、好（2分）； C、一般（1分）； D、较差（0分）； 9、您对哪三个工作小组工作比较满意? 1)裁判小组；2）器材小组；3）核算小组；4）颁奖小组；5）车辆调度组； 6）医务组；7）设施、设备组；8）主持组；9）会员组；10）后勤服务组； 11）监察组；12）评委安全组 10、您认为本届运动会比较满意的项目是： 11、您希望下届运动会出现的新项目是： 12、明年公司运动会，您是否愿意继续参加？ A、是（1分） B、否（0分）（原因：） 13、您对比赛的奖项设置以及奖品是否满意？ A、满意；（2分）； B、有待改进（您希望的奖品是）（1分） 14、您对公司运动会的其他建议： 20-16分：满意15分-11分：基本满意10分以下：不满意
满意度调查问卷
员工满意度调查问卷 各位员工： 大家好！非常感谢您配合公司的员工满意度调查，请您如实、客观的回答下面问题。您的见解和意见对于公司未来发展至关重要，通过本次调查，我们将对员工的各项诉求进行统计，形成2016年工作改进的重点。希望每位员工认真填写，独立完成后，于年月日9:00－17:00交到综合部。谢谢合作！ **********有限公司 二零一六年一月二十日 1、您的文化程度： □硕士或硕士以上□本科□大专□中专□高中□初中及以下 2、您所在的部门： 3、您过去有无在房地产企业工作的经历：□没有□有，年 4、您是怎么加入公司的： □受公司实现自我价值的机会的吸引 □因为一江支付的工资还可以 □投递简历，通过正常应聘进入公司 □经朋友介绍 □受主管赏识，被挖来 □其他： 5、公司给您开的工资和业内水平相比如何： □比业内水平高很多□比业内水平稍高□和业内水平相当 □比业内水平稍低□比业内水平低很多 6、您现在的精神状态如何： □对公司的前景感到比较乐观，按部就班地开展工作 □克服重重困难，积极完成本岗位职责 □开展工作的阻力太大而穷于应付 □公司现状迟迟得不到显著改善，对工作的信心和热情不足
□对现状改变绝望，而对工作采取玩世不恭的态度 7、您认为公司的士气如何： □乐观而平稳 □克服重重困难，大家积极努力争取公司的发展 □由于开展工作的阻力太大而穷于应付，只能把工作停留在表面上 □公司现状迟迟得不到显著改善，大家普遍对工作的信心和热情不足 □对现状改变绝望，许多人对工作采取玩世不恭的态度 8、您认为公司内部门之间的协作气氛如何： □部门协作非常好□部门协作一般□部门谈不上协作 □部门之间的壁垒森严□部门之间缺乏信任与沟通□部门之间矛盾重重 9、您认为公司内的人际关系如何： □员工之间相互信任、相互支持□员工之间关系一般 □员工之间缺乏信任与合作□员工之间拉帮结派，小团体主义严重 10、您如何看待公司中的人事关系网： □公司现有的人事关系网有利于工作开展 □公司现有的人事关系网对工作的影响不大 □公司现有的人事关系网对开展工作有一定的不良影响 □公司的现有人事关系网严重地妨碍了工作的开展 11、对于公司中可能存在的风气不正的现象，您的态度如何： □公司根本就没有风气不正的现象 □确实存在风气不正的现象，但我只能明哲保身 □对付坏风气的风险太大，而且不是一朝一夕的事情，因此能忍则忍 □加强制度建设，严肃纪律，团结、信任大多数人坚决清除不良风气 12、您怎么看您的直接上司： □具有超常能力□非常称职□比较称职□一般□平庸□根本不称职 13、您怎么看您的下属（最基层员工可以不填写）： □大多数人能够独当一面□大多数人在我的指导下能够完成工作 □大多数人根本离不开我的指导□大多数人即使在我的指导下也不能胜任 14、您怎么看您的直接上司对您的指导： □主管提供的指导有利于我专业能力的提升□主管对我的指导有一部分意见相左，但最终听从上级□主管不必对我进行指导□主管根本对我不进行指导 15、您的直接上司的组织领导能力如何： □非常优秀□比较优秀□一般□不足□很差
幼儿园社会满意度调查表
幼儿园办学质量调查 家长朋友们：为了改进园所工作，促进幼儿园办园质量的提高，为您的孩子提供更好的教育环境，幼儿园向您了解有关情况。请您积极配合。感谢您对我们东特新居幼儿园的关心与支持。 幼儿：年龄＿＿、性别＿＿、所在园所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿、班级＿＿＿＿ 家长：父年龄＿＿、文化程度＿＿＿＿、职业＿＿＿＿ 母年龄＿＿、文化程度＿＿＿＿、职业＿＿＿＿ 一、请在您认为适当的位置上打勾（如：3、一般∨）。 ▲您对这所幼儿园办园质量的总评价：5 十分满意 4比较满意 3一般2不满意 ▲您的孩子喜欢上幼儿园吗： 5 十分喜欢 4比较喜欢 3一般 2不喜欢 ▲您的孩子喜欢园里的老师吗： 5 十分喜欢 4比较喜欢 3一般 2不喜欢 二、请依次对以下代表园所各方面工作的具体项目打勾（注意仔细阅读各项目 中的文字，并在必要处如实填写） 1、办园条件，物质环境 5 十分满意 4比较满意 3一般 2不满意 □园舍设备设施好□环境整洁卫生有序 2、教师素质 5 十分满意 4比较满意 3一般 2不满意 □责任心强，爱孩子耐心细致 □教学态度好，无体罚嘲讽，为人师表 3、保教工作 5 十分满意 4比较满意 3一般 2不满意 □一日生活内容丰富多样 □重视培养独立生活能力、行为习惯 □幼儿活泼愉快发展良好 4、生活护理 5 十分满意 4比较满意 3一般 2不满意 □对儿童生活照顾细致□幼儿每日在园饮水量有保证，健康少病 5、伙食营养 5 十分满意 4比较满意 3一般 2不满意 □定期变换食谱，伙食卫生、营养丰富可口□伙食标准适当 6、家长工作 5 十分满意 4比较满意 3一般 2不满意 □家长得到热情接待，教师主动与家长联系、征求意见 □今年园里有无来你家家访？＿＿次数？＿＿ □本学期教师有无约您个别交谈？＿＿次数？＿＿ □您常听到教师赞许自己的孩子吗？＿＿ □教师有无托家长办私事？＿＿ 7、服务意识 5 十分满意 4比较满意 3一般 2不满意 □幼儿园接送孩子时间为早＿＿点晚＿＿点 □有无临时寄宿服务？＿＿