中医执业医师中医诊断学教材笔记：问诊

中医执业医师中医诊断学教材笔记：问诊

对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的方法。

第一节问诊的意义及方法

一、问诊的意义

疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过、患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，是医生诊断和治疗疾病的重要依据，这些资料只有通过问诊才能获得。所以问诊是重要的诊法。

二、问诊的方法

1.选择安静适宜环境，以免受到干扰。

2.对病人的态度，既严肃认真又和蔼可亲，细心询问和耐心听取病人叙述病情。

3.询问病情语言要通俗易懂，切忌使用病人听不懂的医学术语。

4.要重视病人主诉，并围绕主诉深入询问，收集病情资料。

5.当病人叙述不清楚时，可适当提示，但切忌暗示套问。

6.对危重病人应扼要地询问，不必面面俱到。

7.切忌在病人面前表现出惊讶或焦虑。

第二节问诊的内容

一、一般情况

一般情况包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现址等。

二、主诉

主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。

主诉是疾病的主要矛盾所在，对疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急具有重要的诊断价值。

三、现病史

现病史是指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。

包括发病情况、病变过程、治疗经过。

四、既往史

既往史包括平素身体健康状况及过去曾患疾病情况。

五、个人生活史

生活经历

精神情志

包括生活起居

饮食嗜好

婚姻生育

六、家族史

了解家族史对诊断传染病和遗传病有重要意义。

第三节问现在症

对病人就诊时感到的病痛以及与病情相关的全身情况的详细询问。

一、问寒热

(一)问寒热的意义：寒与热的产生主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰，所以问寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的的重要依据。

(二)寒热的概念

1. 寒：指病人自觉身寒怕冷。

加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，见于表证;

寒

加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证。

2.热：指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。

(三)寒热的机理主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症;热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。

(四)常见的寒热症状

1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据。其机理是，外邪袭表，肌腠失煦则恶寒;卫阳郁闭而发热。

此外，疮疡火毒内发时亦有寒热并见症状，为邪正相搏的反映。

2.但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，属里热证。

(1)壮热：高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热。属里实热证。

(2)微热：发热不高(体温不超过38)，或仅自觉发热。见于阴虚潮热、气虚发热、情志不舒以致气郁发热等

(3)潮热：发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热更甚。

①下午3-5时热甚，称为日晡潮热,又称“阳明潮热”。见于阳明腑实证。

②午后及夜间低热：阴虚、瘀血

③身热夜甚，可见于温病热如营血。

3. 寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作。为半表半里证的主要特征。

(1)恶热往来，发无定时：见于少阳病。

(2)恶热往来，发有定时：见于疟疾。

(3)恶热往来亦可见于气郁化火。

二、问汗

(一)病理性汗出的概念及诊断意义：当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体某一局部汗出，为病理性汗出。是诊断病邪性质及人体阴阳盛衰的依据之一。

(二)问汗的内容：有汗无汗、汗出的时间、多少、部位及其主要兼症等。

1.有汗无汗：可判断病邪的性质和病证之虚实。

(1)表证有汗：见于中风表虚证或外感风热之表热证。

(2)表证无汗：见于外感风寒之表寒证。

(3)里证汗出：见于里热证;阳气亏虚卫表不固;阴虚内热迫津外泄。

(4)里证无汗：见于久病阳虚或津血亏耗。

(二)特殊汗出：在汗出时间和状况等有特殊表现的病理性汗出。

1.自汗: 经常日间汗出不止，活动更甚。多见于气虚证、阳虚证。

2.盗汗：入睡时汗出，醒后汗自止。多见于阴虚内热证、气阴两虚证。

3.绝汗：在病情危重的情况下，大汗不止。将导致亡阴、亡阳。若高热烦渴，汗出如油，热而粘手的为亡阴之汗;身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷的为亡阳之汗。

4.战汗：病势沉重时，先见全身恶寒战粟而后汗出。是邪正相争，病变发展的转折点。若“汗后脉静，身凉则安;汗后脉躁，热甚必难”。

(三)局部汗出

1.头汗：上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越。

2.半身汗：中风、截瘫、痿病。

3.手足心汗：阴虚内热、阳明热盛、中焦湿热。

4.心胸汗出：心脾两虚、心肾不交。

5.阴汗：指外生殖器、阴囊及其周围部位出汗较多。多属下焦湿热。

三、问疼痛

(一)问疼痛的要点：部位、性质、程度、、时间、喜恶等。

(二)疼痛的病因病机：属实者，多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积所致，其病机是不通则痛;属虚者，多因气血不足，阴精亏损所致，其病机为不荣则痛。

(三)问疼痛的性质

1.疼痛的性质及意义

胀痛：疼痛而胀。多为气滞。头目胀痛，多为肝阳上亢或肝火上炎。

刺痛：痛如针刺。多为瘀血。

绞痛：剧痛如刀绞。多为有形实邪阻闭或凝滞所致。

隐痛：疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。

冷痛：痛有冷感而喜暖。多为寒凝或阴虚所致。

灼痛：痛有灼热感且喜冷恶热。多属热证。

重痛;痛有沉重感。多属湿盛的表现。

走窜痛：痛处游走不定。多为气滞或风湿痹病。

固定痛：痛处固定不移。胸胁脘腹等处出现固定作痛，多属血瘀;肢体关节疼痛固定不移，多为寒湿痹证。

掣痛：抽掣牵扯而痛。多为经脉失养或阻滞不通所致。因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。

空痛：痛有空虚之感。多属气血精髓亏虚的表现。

2.疼痛之虚、实证的鉴别要点

新病暴痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者，多属实证。

久病痛缓，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证。

(四)疼痛的部位

1.头痛：头痛连项，病属太阳经;两则头痛，病属少阳经;前额连眉棱骨痛,病属阳明经;巅顶痛，病属厥阴经。

头痛有虚实之分，凡因外邪、痰饮瘀血等阻滞所致者，多属实;凡因正气不足所致者，多属虚。

2.胸痛：胸部为心肺所居，故胸痛多为心肺病证。左胸心前区憋闷疼痛，见于胸痹，多因痰浊、瘀血等阻滞心脉所致;胸痛剧烈，手足青冷，见于真心痛，因心脉急骤闭塞所致。肺病胸痛吐脓血者，多属肺痈;高热咳喘而胸痛者，属肺热;胸痛而伴有潮热盗汗者，属肺痨。

3.胁痛：肝与胆位于右胁，而两胁均为肝胆二经分布的部位，故胁痛多为肝胆病证。如肝郁气滞、肝胆火盛、肝胆湿热以及悬饮等病证。

4.脘痛：脘是胃腑所在部位，故又称胃脘痛，病变在胃。进食后痛加剧者，多属实证;进食后痛得缓解者，多属虚证。

5.腹痛：腹部分为大腹、小腹、少腹等部位。根据疼痛发生的不同部位，可察知病变所属不同脏腑。

脐以上为大腹，病属脾胃。脐以下为小腹，病属肾、膀胱、大小肠、胞宫。小腹两侧为少腹，病属足厥阴肝经。

6.背痛：背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背部疼痛常与上述经脉相关。如脊痛不可俯仰者，多因寒湿或督脉损伤;背痛连项者，常为风寒客于太阳经脉所致。

7.腰痛：腰部酸痛，痛以两侧为主者，多属肾虚;腰脊或腰骶部疼痛者，多为寒湿痹证，或瘀血组滞;腰部突然剧痛，向少腹放射，多属结石;若腰痛连腹，绕如带状，为带脉损伤。

8.四肢关节、肌肉痛：常见于痹病，多由风寒湿邪所致;若四肢疼痛乏力者，多为脾胃虚损;如独见足跟或腰膝酸痛者，多属肾虚。

9.周身疼痛：是指头身、腰背、四肢均觉疼痛者。一般来说，新病周身疼痛，多属实证，以感受风寒湿邪为多。若久病卧床不起而周身疼痛，多属虚证，是气血亏损，经脉失养所致。

四、问头身胸腹

问头身胸腹不适的范围：除疼痛之外，头身、胸腹部位的其他不适，如头晕、心悸、脘痞、胸闷、胁胀、腹胀、身重、麻木等。

1.头晕：患者自觉头脑晕旋，重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。问头晕要问引发或加重头晕的因素及兼症。

头晕常见于肝火上炎、肝阳上亢、气血亏虚、痰湿内阻、瘀血阻滞等证。

2.胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。

(1)胸闷胁胀者：属肝气郁结。

(2)胸闷气短者：属心阳气不足。

(3)胸闷刺痛者：属心血瘀阻。

(4)胸闷痰多者：属痰湿阻肺。

3.心悸：病人自觉心跳、心慌、悸动不安，甚至不能自主的一种症状。是心神和心脏病变的主要症状。心之阴、阳、气、血亏虚，心血瘀阻等皆可引起本症。

心悸、惊悸、怔忡的关系与区别：惊悸、怔仲均属心悸，是病人心跳悸动不安，不能自主的症状。惊悸是心悸而惊、恐惧不安的症状，多时发时止，全身情况较好，病情较轻;怔忡是心跳剧烈，自觉上至心胸，下至脐腹悸动不安，持续时间较长，全身情况较差，病情较重。

4.胁胀：胁肋的一侧或两侧胀满不舒的感觉。主要见于肝胆病变，如肝胆湿热、肝气郁结可出现本症。

5.脘痞：病人自觉胃脘部胀闷不舒。是脾胃病变反映。脘痞而嗳腐吞酸者，为饮食伤胃;脘痞而恶心，苔腻者，为湿邪困脾;脘痞而食少，便溏者，为脾胃虚弱。

6.腹胀：病人自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。多反映脾胃或胃肠病证。腹胀喜按者属虚，多见于脾胃虚弱;拒按者属实，多因食积、热结所致。

腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，称为鼓胀。

7.身重：病人感觉身体沉重酸困。多与湿病及气虚相关。

8.麻木：麻木是指病人肌肤感觉减退或消失。多为气血亏虚、肝风内动、痰湿瘀血阻络的病理反映。

9.阳痿：肾阳虚、肝郁、肝胆湿热

10.遗精：包括梦遗、滑精，可因于肾阴虚、肾气虚等。

五、问耳目

问耳目可诊察耳目局部病变及肝、胆、肾、三焦等脏腑病变。

(一)问耳

1.耳鸣

(1)暴发耳鸣，声大如雷，或如潮水声，按之鸣声不减者：实证。

(2)渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者：虚证。

2.耳聋

(1)新病暴聋者：多属实证。

(2)久病渐聋者：多属虚证。

3.重听：是听声音不够清楚，声音重复。

(1)骤发重听者：多属实证。见于痰浊。

(2)渐致重听者：多属虚证。见于肾虚。

(二)问目

1.目痒：两目痒甚，伴灼热者，多属火热;目微痒而势缓者，多属血虚。

2.目痛：痛剧者，多属实证，多为肝火上炎、处感风热;痛微者，属虚证。多为阴虚火旺。

4.目眩：指视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有花物、蚊蝇飞动。病机同头晕。

5.目昏：视物昏暗不明，模糊不清。

6.雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清。

7.歧视：视一物成二物而不清。

六、问睡眠

睡眠的生理与卫气循行、阴阳盛衰、气血盈亏、心肾的功能有关。

(一)失眠

失眠的含义：经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易惊醒，甚至彻夜不眠。

失眠的原因：营血不足，心神失养;阴虚火旺，内扰心神;火邪、痰热内扰，心神不安。

(二)嗜睡

嗜睡是指不论昼夜皆睡意很浓，经常不自主地入睡。

嗜睡与昏睡的区别：嗜睡呼之即醒，醒时神志清楚;昏睡呼之不醒，神志不清，属昏迷范畴，如温病出现高热昏睡，是热入心包之象。

嗜睡的病机：痰湿困脾困倦嗜睡，伴胸闷、苔腻。

心肾阳虚精神疲惫，似睡非睡，畏寒肢冷，脉微细。

脾气不足饭后嗜睡，食少纳呆。

七、问饮食

(一)口渴与饮水

1.口不渴饮：多见于寒证、湿证或无明显燥热之证。

2.口渴欲饮：多见于燥证、热证。

3.大渴喜冷饮：里热炽盛，津液大伤。

4.口渴多饮，多尿：消渴病。

5.渴喜热饮，饮量不多：痰饮内停或阳虚水津不布。

6.口干，但欲漱水不欲咽：内有瘀血。

7.口渴而不多饮，兼有身热不扬：湿热内蕴

8.口渴而不多饮，见有身热夜甚：热入营分。

8.先渴饮而后作呕，或饮后即吐：水饮内停的水逆证。

9.先呕吐而后渴欲饮水：津伤饮水自救之象。

(二)食欲与食量

1. 食欲减退：指不想进食，食量减少。又称纳呆、食少、食欲不振等。

见于脾胃虚弱、湿邪困脾、食滞胃脘。

2. 厌食：指厌恶食物或恶闻食味。

厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满者，见于食积。

厌食油腻食物，兼脘腹胀满者，为脾胃湿热。

厌食油腻厚味，兼胁肋疼痛者，为肝胆湿热。

孕妇厌食，轻者多属生理现象。若伴有严重呕吐者，属妊娠恶阻。

3. 消谷善饥：食欲过旺，食后不久即有饥饿感，进食量多。

消谷善饥，形体消瘦者，常为消渴病，因胃火亢盛。

消谷善饥，兼大便溏泄者，则多属胃强脾弱。

4.饥不欲食：虽有饥饿感，但不欲食或进食不多，多属胃阴不足之证。蛔虫内扰也可见之。

5.嗜食异物：常见于虫积。

8.除中：指危重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食。是脾胃之气将绝的征象。

(三)口味

1.口淡乏味：多属脾胃虚弱，也可见于寒证。

2.口甜：多属脾胃湿热，也可见于脾虚。

3.口粘：主湿证。

4.口酸：多为宿食停滞、肝胃郁热。

5.口苦：多为各种热证，以心火、肝胆火为多。

6.口咸：多为肾病及寒证。

7.口涩：多为燥热伤津、脏腑热盛。

八、问二便

大便

1.便次异常

(1)便秘：因于热、虚所致。

(2)泄泻：指便次增多，便质稀薄。多属大肠湿热，或食滞胃肠，或脾胃虚寒，或肾虚命门火衰。

完谷不化：大便中有未消化的食物残渣。久病多属脾虚、肾虚，新病多属伤食。

溏结不调：大便时干时稀，属肝脾不调;大便先干后溏，属脾虚。

脓血便：大便中夹有脓血粘冻，多见于痢疾、肠癌。

便血：血色鲜红者，为近血，出血部位多在肛门附近;血色按红或紫黑，为远血，出血部位多在胃部。

肛门灼热：排便时肛门有灼热感，多见热泻或湿热痢。

里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。为痢疾主症之一。

排便不爽：见于肝脾不调、大肠湿热、伤食。

肛门气坠：见于中气下陷。

泻下黄糜，色黄味臭：属大肠湿热。

黎明前腹痛作泄，泄后则安，是谓五更泄，由肾虚命门火衰，阴寒湿浊内致。(二)小便

1.尿量增多：多属虚寒，也常见于消渴病。

2.尿量减少：多见各种热证或水肿病。

3.小便频数：指排尿次数增多，时欲小便。短赤急迫者，多为下焦湿热;尿多而频者，多为肾阳气虚。

4.癃闭：小便不畅，点滴而出，曰隆;小便不通，点滴不出，称闭，统称隆闭。可由肾虚、湿热、结石、瘀血引起。

5.小便涩痛：排出不畅而痛，多见于淋病。

6.余溺不尽：小便后点滴不尽。

7.小便失禁：小便失控而自遗。

8.遗尿：睡中小便自遗。

九、问经带

(一)月经

1.月经生理

(1)经期：28日左右行经1次，行经期一般3～5日。

(2)经量：50～100ml。

(3)经色：正红色。

(4)经质：不稀不稠，不夹杂血块。

2.经期异常

(1)月经先期：月经周期经常提前7日以上。属气虚或血热。

(2)月经后期：月经周期经常错后7日以上。虚者多由营血亏损或阳气虚衰所致;实者多因气滞血瘀或寒凝血瘀、探视阻滞。

(3)经期错乱：月经周期或提前或错后不定。虚者多因脾肾虚损所致;实者多由肝气郁滞所致。

3.经量异常

(1)月经过少：经量较以往明显减少或点滴即净。虚者多因营血衰少，肾气亏虚所致;实者多由寒凝、血瘀、痰湿阻滞而致。

(2)月经过多：月经量较以往明显增多，多由血热或气虚所致。

(3)崩漏：非经期阴道出血。势急量多者为崩;势缓量少者为漏。多因热伤冲任、瘀阻冲任或脾肾气虚所致。

(4)经闭：行经年龄末孕而停经超过3个月，以及非哺乳期月经不来潮者。虚者多由气虚血亏所致;实者多因气滞血瘀或寒凝痰阻所致。

4.经色、经质异常

(1)经色淡红质稀：血少。

(2)经色深红质稠：血热。

(3)经色紫暗，夹有血块:寒凝血瘀。

5.痛经：经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，甚至难忍。若经前或经期小腹胀痛或刺痛，多属气滞血瘀;小腹冷痛，得温痛减，多为寒凝或阳虚;若经期或经后小腹隐痛，为气血两虚。

(二)带下

1.白带：带下色白量多，质稀，淋漓不绝。多因脾肾阳虚，寒湿下注所致。

2.黄带：带下色黄，质粘而臭秽。多由湿热下注所致。

3.赤白带：白带中混有血液，赤白杂见。多因肝经郁热或湿热下注所致。