健康管理记录表

健康教育活动记录表

健康教育活动记录表负责人（签字）：填表时间：年月日

预防接种卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重：千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）异常反应史：接种禁忌：传染病史：迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：

填表说明 1．“儿童编码”为儿童18位唯一码，“建档县国标码6位＋建档接种单位编码4位（乡编号2位＋接种编号2位）＋出生年份4位＋流水号4位号”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成，是查询儿童信的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号”一样，“儿童编码”确定后，不得更改。 2．“儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年/月/日格式填写；“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系；“家庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传染病史”在每次接种前询问后填写。 3．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左侧，2-右侧；“有效日期”指有效截至日期。 4．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/元细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。

(完整版)上海市老年人健康管理服务规范

上海市老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。（三）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（四）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）

检查。（五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。 3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。（六）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增加辅助检查项目。三、服务流程

健康管理基础信息登记表[精品文档]

将科学转化为改善健康的动力健康管理系统个人信息记录表编号工作单位姓名填表日期年月日丹阳市疾病预防控制中心丹阳市健康体检管理中心地址：丹阳市健康路15号（市卫生局大院内）网址：https://www.360docs.net/doc/96642302.html, 联系电话：86560320 86560317

丹阳市疾病预防控制中心丹阳市健康体检管理中心健康管理系统个人信息记录表（一）基本信息档案编号性别姓名出生年月职业文化程度婚姻状况民族电子邮箱工作单位联系电话邮编通讯地址（二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择是）慢性支气管炎（□是□否）肺气肿（□是□否）哮喘（□是□否）高血压（□是□否）脑出血（□是□否）脑血栓（□是□否）冠心病（□是□否）糖尿病（□是□否）肺癌（□是□否）乳腺癌（□是□否）前列腺癌（□是□否）乳腺增生症（□是□否）房颤（□是□否）绝经年龄（岁）（三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择是）服用雌激素（□是□否）服用降压药（□是□否）服用降糖药（□是□否）（四）疲劳程度（请按内容选择相应的选项） 1 你有过疲劳困扰的经历吗？（□是□否） 2 你是否需要更多的休息？（□是□否） 3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？（□是□否） 4 你在着手做事情时是否感到费力？（□是□否）5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（□是□否） 6 你感到体力不够吗？（□是□否） 7 你感觉到你的肌肉力量比以前小了吗？（□是□否）

8 你感觉到虚弱吗？（□是□否） 9 你集中注意力有问题吗？（□是□否） 10 你在思考问题时头脑象以前一样敏捷吗？（□是□否） 11 你在讲话时发现口头不利落吗？（□是□否） 12讲话时你发现找一个合适的字眼困难吗？（□是□否） 13 你现在的记忆力象往常一样吗？（□是□否） 14 你还喜欢过去习惯做的事情吗？（□是□否）（五）职业史（如果您目前或曾经从事过以下职业，请选择是）座位工作职业（>6小时）：（□是□否）制鞋业、印刷业：（□是□否）纺织厂：（□是□否）水泥厂和采石场：（□是□否）（六）家族史（如果您的家人或亲属曾经患有以下疾病，请选择是）糖尿病(□是□否□不清楚) 冠心病(□是□否□不清楚) 中风(□是□否□不清楚) 高血压(□是□否□不清楚) 骨折(□是□否□不清楚) 肺癌(□是□否□不清楚) （七）饮食现状（请根据您的饮食爱好进行选择）大米类（米饭、米粥等）、（□大于1斤□6两-1斤□2-5两□小于2两）面食类（馒头、烙饼、面条、包子等）（□大于1斤□6两-1斤□2-5两□小于2两）杂粮类（小米、玉米、燕麦、荞麦、红薯等）（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）猪肉及制品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）牛羊肉及制品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）禽类及制品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）鱼及水产品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）蛋类及制品、（□大于3个□2个□1个□小于1个）奶类及制品、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）豆类及制品、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）新鲜蔬菜、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）新鲜水果、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）咸菜、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）甜食、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）口味咸、（□大于8两□6-8两□4-6两□小于4两）

老年人健康管理记录表

云南省老年人中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：编号：□□□□-□□□□□ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有 (根本不/ 从来没有) 很少 (有一点/ 偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 1 (BMI＜24) 2 (24≤BMI＜ 25) 3 (25≤BMI＜ 26) 4 （26≤BMI＜ 28） 5 (BMI≥28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5

中医药健康管理服务记录表

0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄6月龄12月龄18月龄随访日期四诊合参辨识结果中医药指服务项目中医药服务拟选方案①.中医饮食调养指导 ②.中医起居调摄指导 ③.传授摩腹、捏脊方法 ④.针对疾病传授中医干预方法：大便干结、腹泻、食欲不振、易感冒、腹胀、夜寐不安、出汗多、尿床等疾病的中医药干预方法 ⑤发放保健处方 ⑥其他： ①.中医饮食调养指导 ②.中医起居调摄指导 ③.传授摩腹、捏脊方法 ④.针对疾病传授中医干预方法：大便干结、腹泻、食欲不振、易感冒、腹胀、夜寐不安、出汗多、尿床等疾病的中医药干预方法 ⑤.发放保健处方 ⑥其他： ①.中医饮食调养指导 ②.中医起居调摄指导 ③.传授按揉迎香穴、足三里穴方法 ④针对疾病传授中医干预方法：大便干结、腹泻、食欲不振、易感冒、腹胀、夜寐不安、出汗多、尿床等疾病的中医药干预方法 ⑤.发放保健处方 ⑥其他：下次随访日期随访医生签名

0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄24月龄30月龄36月龄随访日期四诊合参辨识结果中医药服务项目中医药服务拟选方案①.中医饮食调养指导 ②.中医起居调摄指导 ③.传授摩腹、捏脊方法 ④.针对疾病传授中医干预方法：大便干结、腹泻、食欲不振、易感冒、腹胀、夜寐不安、出汗多、尿床等疾病的中医药干预方法 ⑤.发放保健处方 ⑥其他： ①.中医饮食调养指导 ②.中医起居调摄指导 ③.传授摩腹、捏脊方法 ④.针对疾病传授中医干预方法：大便干结、腹泻、食欲不振、易感冒、腹胀、夜寐不安、出汗多、尿床等疾病的中医药干预方法 ⑤.发放保健处方 ⑥其他： ①.中医饮食调养指导 ②.中医起居调摄指导 ③.传授按揉迎香穴、足三里穴方法 ④针对疾病传授中医干预方法：大便干结、腹泻、食欲不振、易感冒、腹胀、夜寐不安、出汗多、尿床等疾病的中医药干预方法 ⑤.发放保健处方 ⑥其他：下次随访日期随访医生签名

健康教育活动记录表模板

健康教育活动记录表模板活动时间：2014 年9月10日活动地点：中心妇保室活动形式：1专家讲座 2 发放印刷资料，小礼品活动主题：孕产期营养和膳食原则组织者：西里中心公卫办接受健康教育人员类别：辖区居民接受健康教育人数：46人健康教育资料发放种类及数量：发放教育资料46份活动内容：今日下午3点我中心妇保室高秀枝，在我中心妇保室为辖区内的孕妇居民进行免费的健康教育活动。我中心联合市六院为辖区内的孕妇进行免费的健康体检及免费的测胎心，同时为居民们免费进行健康教育讲座。讲座内容为孕产期营养及膳食原则。讲座结束后，我中心大夫为居民们免费发放了健康教育资料。活动总结评价：通过此次健康教育讲座、健康资料的发放。我中心的全科团队联合市六院为辖区居民讲授了孕产期营养及膳食原则。通过此次活动使孕产期妇女进一步了解了孕产期营养的重要性。希望能通过此次活动让辖区内的孕产期朋友能够合理安排好孕产期的营养，即有利于胎儿的成长也有利于产后身体的恢复，减少妇科疾病的发生率。存档材料请附后: 口书面材料口图片材料√印刷材料√影像材料口签到表口其他材料填表人（签字）：马丽欣负责人（签字）：商亚丽填表时间2014年9月10日

活动小结模板裕西社区卫生服务中心健康咨询义诊活动 2014年10月10日上午8:00，我中心仓南片医团队开展“知晓您的血压、保护您的健康”宣传咨询活动，重点以高血压、糖尿病患者如何自我管理、自我监测血压、血糖内容为主，并免费为居民测量血压、血糖。医务人员告知居民自我管理监测血糖的重要性，哪些食物含糖量较多，血糖升高以后应如何进一步检查确诊等问题。此次活动发放健康宣传折页124份，持续近两个小时，使辖区居民对于自身血糖状况有了进一步认识，学会了在过年期间如何自我监测血糖以及发生血糖升高以后应如何早期筛查，及时就诊。裕西社区卫生服务中心董昌昊

0-6岁儿童健康管理服务记录表

0-6岁儿童健康管理服务记录表编号：姓名：性别：出生日期：家庭住址：联系电话：父亲姓名：母亲姓名：汶川县水磨镇中心卫生院

新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □出生日期□□□□□□□□ 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□ 助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟不详） □是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日 *呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□ 转诊建议 1无 2有原因：机构及科室： □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□ 本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名

老年人健康管理服务记录表.及儿童

附件1 老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号： □□□-□□□□□ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有 (根本不/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI 指数=体重（kg ）/身高2（m ）] 1 (BMI ＜24) 2 (24≤BMI ＜25) 3 (25≤BMI ＜26) 4 （26≤BMI ＜28） 5 (BMI ≥28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5

2015健康教育教研活动记录表

健康教育教研活动记录表北店子小学 2015.3

北店子小学健康教育教研活动记录表

位女生喜欢他，很得意！）

二、明确“想入非非”不是错： 1、从刚才这段表演中你感受到了什么?（点题，板书：青春期的变化） 2、针对同学们青春期产生的种种心理现象，你有什么自己的看法呢？（自由回答，畅所欲言） 3、迅速阅读课文有关段落，看看老师针对这个问题是如何看待的。 4、自由回答：从老师的这一段话中你了解到了什么？ 5、出示课件，师点拨小结：三、了解解决心理问题的途径： 1、产生这些心理现象之后应该怎么办呢?（小组讨论——汇报——老师总结） 2、碰到一些自己不能解决，而又不好意思跟父母交谈，我们该怎么办？（自由发言）师：我们学校有心理辅导老师吗？你认为还有哪些人可以做你的心理辅导老师？ 3、师小结。对，我们碰到青春期的问题或所有自由不能处理的问题都可以去找班主任、爸爸妈妈、学校里的心理辅导老师。（张贴“班主任”、“爸爸妈妈”“亲近的老师”“心理辅导老师”“心理辅导咨询机构”“其他可信赖的亲友”）四、正确认识“性”： 1、一提到性这个问题，同学们都有些不自然，别别扭扭，有些不好意思，这是因为缺乏对性的正确认识，书中的小女孩莎莎也这样，自由读一读课文相关的文字，看看心理辅导老师是怎么说的吧。 2、出示课件（人类、动物繁衍生息的动画），师小结：性是世界万事万物繁衍生息的纽带，如果没有性，就没有我们人类的生存，也不会有这世间这么多美丽、可爱的生命。

北店子小学健康教育教研活动记录表

4 你是否常常在临考前突击复习而平常从不复习？ 5 你是否因夜里看电视或看书报，而不按时睡觉？ 6 在家学习时，你从不规定好什么时间学什么课？ 7你是否总因为看电视或和同学、朋友玩耍的时间过长而挤掉了学习的时间？ 8学习时，你是否不能努力在规定的时间内完成任务？ 9 老师布置的作业你是否经常忘记做？ 10 假期中，你是否从不利用休息时间进行学习？ 11 学习时，你是否对学习方法从不考虑优点和缺点？ 12 你是否不遵守自己制定的学习计划？ 13 你是否为了学习而不按时吃饭睡觉？ 16你是否不能做到在规定的时间内拼命学习，以致无法心情愉快地去做其他事情？ 15 在家里学习时，你是否往往没有事先准备好必需品，以致学习过程中要花时间去寻找？评分规则：每题选“是”记0分，“有时”记1分，“否”记2分，各题得分相加，统计总分。 2、统计总分及各答案所占比例，了解全班学习计划习惯情况。（三）会诊——如何科学、有效地制定计划？ 1、教师散发“计划病例卡”到各组，各小组学生先看自己收到的病例，教师要求大家针对病例卡中的问题独立阅读教材第9—10页，思考如何帮同龄人解决烦恼。病例卡中主要病症：1所定计划缺少弹性，没有灵活性；2计划订得太高，难以执行，缺少操作性；3所定计划内容过于片面，仅局限于学习方面，感觉太枯燥、乏味；6按照别人的计划学习，别人依此很有效，但自己却收效不大；5做事情时不知所措，无从下手等等。 2、分组进行讨论。 3、各组指定一名同学集中大家的意见，作小组发言代表。 4、教师发表意见。（四）我的计划 1、同座位的同学一起，首先写下自己在组织与计划方面的学习习惯，诚实地列出自己的

老年人健康管理服务规范标准[详]

老年人健康管理服务规一、服务对象辖区65岁及以上常住居民。二、服务容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、服务流程

四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区老年人口信息变化。加强宣传，告知服务容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体容详见《城乡居民健康档案管理服务规》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导五、考核指标（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年辖区65岁及以上常住居民数× 100％。（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数× 100％。六、附件老年人生活自理能力评估表

老年人体检表

编号：老年人健康管理服务记录表姓名：性别：男□女□ 出生日期：住址：傅村街道村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年度：年度高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□ 傅村街道卫生院制

国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□ 老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□ 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□ 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种从业时间年）□ 毒物种类粉尘防护措施1无 2有□ 放射物质防护措施1无 2有□ 物理因素防护措施1无 2有□ 化学物质防护措施1无 2有□ 其他防护措施1无 2有□

健康教育记录表

时间4月28日地点教室活动主题怎样预防传染病参加人员全体师生活动内容常见的传染性疾病包括：流行性感冒、流脑、麻疹、水痘、腮腺炎、风疹、猩红热等。传染病流行的三个基本环节为传染源、传播途径、易感人群。 1、控制传染源对传染病人要尽可能做到早发现、早诊断、早报告、早治疗、早隔离，防止传染病蔓延。患传染病的动物也是传染源，也要及时地处理。 2．切断传播途径切断传播途径的方法，主要是讲究个人卫生和环境卫生。消灭传播疾病的媒介生物，进行一些必要的消毒工作，可以使病原体丧失感染健康人的机会。 3．保护易感者在传染病流行期间应该注意保护易感者，不要让易感者与传染源接触，并且进行预防接种，提高易感人群的抵抗力。对易感者本人来说，应该积极参加体育运动，锻炼身体，增强抗病能力。活动效果通过本次活动，使师生了解了传染病的传染途径和预防措施，增强强身健体的意识。

时间5月23日地点教室活动主题胃肠道传染病的预防参加人员全体师生活动内容胃肠道传染病指病原体由口腔进入并能从粪便排出的一系列疾病，主要包括霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒等。此类疾病的传染性在流行病学当中最有意义，一般染病者即为传染源，水、食物、手、苍蝇、蟑螂是重要的传播途径，患者的粪便中含有大量病原体，故此类传染病多为粪口传播。预防胃肠道传染病有很多措施。一是注重个人卫生。饭前便后洗手；不食不洁食物等。二是注重环境卫生（水源、粪便）。水源或食物被污染时易出现暴发性流行病，虫媒也是重要的传染途径，苍蝇、蟑螂等都是传播胃肠道传染病的媒介，当定期灭虫并自觉保持环境卫生。三是及早发现、隔离病人。患病者为重要的传染源，及早发现、隔离病人是控制传染病流行发展的重要手段。四是进行必要的预防接种。食物中毒及胃肠道传染病虽然严重影响健康，但只要能掌握相关的知识，提前预防，提高警惕，便可以最大幅度的减少其危害。活动效果通过本次活动，使师生了解了传染病的传染途径和预防措施，增强讲究卫生的意识。

老年人健康管理服务规范标准

老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、服务流程

四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导五、考核指标（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。六、附件老年人生活自理能力评估表

老年人健康管理考核表

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

3.6 老年人健康管理（5分）3.6.1老年人健康管理率（2.5分）基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构 65岁及以上常住居民，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内接受健康管理服务的人数比例，反映老年人健康管理的数量。辖区内人口统计数据，65岁及以上常住居民数，老年人健康管理档案。现场考核：2分老年健康管理率＝区级报送的老年人健康管理率×有效档案率。有效档案率＝抽查的档案中有效档案份数/抽查档案数（20份）。从每个机构随机抽取10份档案。得分=老年人健康管理率≥65%得2分，≤40% 得0分，＞40%＜65%得分＝核实的老年人健康管理率/65%×2分。复核校正：0.5分比较“老年人健康管理率”的上报结果与市级现场考核结果；得分=3%/误差×0.5；误差≤3%，复核得满分；指标总得分=现场考核实际得分+复核校正实际得分 3.6.2老年人健康体检表完整率（2.5 分）基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构已管理的65岁及以上常住居民，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康体检，并且健康体检表填写完整、无误的情况，反映老年人年度健康体检的质量。同时，核实老年人年度健康体检的真实性。老年人健康管理档案和健康体检表，以及健康体检有关辅助检查化验单。现场考核：2分体检表的完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%。每个机构抽取8份老年人健康管理档案进行真实性、完整性检查，其中面访3份，电话访谈5份（不失访）（不真实档案，视为不规范，1份不真实扣0.5分，4份不真实本指标不得分）得分=抽查的健康体检表完整率≥70%，得分2分；抽查的健康体检表完整率低于 70%的，按实际健康管理率/70%×2计算。复核得分：0.5分比较“老年人健康体检表完整”的上报结果与市级现场考核结果；得分=10%/误差 ×0.5 误差≤10%，复核得满分；指标总得分=现场考核实际得分+复核实际得分