小学心理咨询记录表[1]3

小学心理咨询记录表[1]3
小学心理咨询记录表[1]3

南官亭小学学生心理辅导记录表

学生姓名张敏年龄9 班级二年级心理辅导教师汪老师咨询时间2011.9.8

心理问题

我觉得别人给我起外号,有点被人瞧不起。心里很烦。

理问题分析

起“绰号”是小学生之间经常存在的问题,处理不当,可能影响同学之间的团结和个人学习进步,也可能该某些同学造成心理上的负担,应注意引导。

理辅导内容

“起绰号”的同学有的可能是善意的,我国许多艺术家也有“绰号”,要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评,班级内要开展文明礼貌教育。

效果班级内善意的绰号多了,有损同学人格的绰号少了。备注

南官亭小学学生心理辅导记录表学生姓名张成志年龄9 班级二年级心理辅导教师汪老师咨询时间2011.9.13

心理问题

我觉得做什么事情都缺乏信心,就怕做不好事情让老师和家长指责,考试的时候总也因为紧张而成绩不理想.

平时缺乏鼓励,受到挫折。家庭中缺乏民主气氛。心

理辅导内容

要主动与朋友相互交流,不以自己有不足之处而感到自暴自弃,用乐观向上精神看待每一件事情,与父母,教师沟通思想,加强交流。

效果性格变的开朗,有明显的自信心,成绩有提高。备注

南官亭小学学生心理辅导记录表学生姓名曾庠兰年龄12 班级五心理辅导教师汪老师咨询时间2011.9.30

心理问题

觉得自己是个小女孩,在家里和社会上不被人重视,心理不平衡。

心理

问题分析

这与其家庭中父母有了弟弟后,对她的关心不够,社会上存在重男轻女的现象。

理辅导内容

“性别”是无法选择的,而道路、理想和对社会的贡献是可以选择的,古今中外,有多少巾帼英雄,女中豪杰如:花木兰,居里夫人等都为人类做出了男人无法比拟的贡献,受到了世人的尊重。

效果

能积极参加学校的各种活动,情绪很稳定。经常帮助家里干话,关心爱护弟弟。

备注

南官亭小学学生心理辅导记录表学生姓名徐梅年龄11 班级五心理辅导教师汪老师咨询时间2011.10.9 心理问题我为什么老不大方?

心理问题分析

这孩子在平时放不开,心理负担太重,老怕别人笑话她,老觉得别人都比自己强。总的来说不够自信。

理辅导内容

人首先要自信,然后别人才能认可你。你看你做事认真,心地善良,关心集体,其实很多同学都比不过你。我认为你是很优秀的。另外,大胆与大家接触,你再看是不是大家都喜欢你。

效果

能大胆与同学接触,参加各项活动,能得到同学们的肯定,慢慢的恢复了很多自信心,

备注

南官亭小学学生心理辅导记录表学生姓名汪志宇年龄11 班级五心理辅导教师汪老师咨询时间2011.10.10 心理问题我为什么成绩老提不上去?

问题分析

这孩子上课注意力不集中,学习习惯不好,而且自制力也不够强。

心理辅导内容

因为你注意力不集中,学习习惯不好,导致了你学习成绩老提不上去。这需要你上课认真听讲,不走神,认真回答问题。上课做到心无杂念。你要从心里重视,一旦发现自己走神,立即提醒自己,也可请同位帮忙提醒你。但是你要有耐心,有毅力。

效果

学习习惯在老师与同学的帮助下有了改善,上课也能认真多了,相信在期末学习成绩会有所提高。

备注

南官亭小学学生心理辅导记录表学生姓名邵良琦年龄10 班级四心理辅导教师汪老师咨询时间2011.10.12 心理问题为什么爸爸妈妈有时候老不相信我?

心理问题分析

望子成龙,这是所有家长的心愿。所以很多家长对孩子的期望值也就高了。可是孩子毕竟不能理解家长的用心,做起来也就达不到标准,导致信用度降低。

心理辅导内容

平时你做事可能让爸爸、妈妈不够能放心。因为有时做事你做得很一般了,离爸爸妈妈的目标太远。爸爸、妈妈都是很喜欢你,希望你长大有出息,自然要求也高了。而且随着年龄增长,标准会更高。其实我们自己也要这样来要求自己,这样才会做得更好。所以你首先要正视自己,然后再与家长沟通,谈你的感受,与家长意见达成一致,就好办了。

效果

在班主任老师的协助下,孩子与家长进行了多次交谈、协商,达成了同识。孩子明白了父母的用心,做事的效率得到了很大提高,也得到了父母的认可。

备注

南官亭小学学生心理辅导记录表学生姓名李邦亨年龄10 班级三心理辅导教师汪老师咨询时间2011.10.16 心理问题我为什么老是考试成绩不理想?

心理问题分析

这孩子平时学习上反应都还行,知识掌握也还扎实,可到了考试,成绩就不理想。主要原因是他父亲曾在以前考试后,对他有过过激的话语,还打过他,所以导致他心理有畏惧,也就是常说的考试焦虑症。

理辅导内容

你爸爸很爱你。他会打你、骂你,那是爸爸恨铁不成钢,你不用害怕。只要你尽力去做,放下心理负担,放开手去做,就会有大的改观。

效果

联系了班主任老师与他爸爸进行了交流,孩子也在得到了鼓励后,能正确对待考试。

备注

南官亭小学学生心理辅导记录表学生姓名高君年龄9 班级三心理辅导教师汪老师咨询时间2011.10.20 心理问题我为什么和同学接触不好?同学们老对我有意见?

问题分析

这孩子是班干部,在管理班级事务时,比较尖锐,方法不好,导致其余同学不太喜欢与她交往。

理辅导内容

你有些地方做的可能不太好,使同学们对你有意见。你应该学会谦让、宽容,不要斤斤计较。如果同学们还不接受,你也要坚持下去,日久见人心,大胆一试吧!

效果

学习了一些班干部处理事情的技巧,慢慢与同学的关系也得到了改善。

备注

南官亭小学学生心理辅导记录表学生姓名邵厅年龄12 班级六心理辅导教师汪老师咨询时间2011.10.28

心理问题

我多才多艺,而且学习又好。可是为什么与同学相处不好,关系紧张?

心理问题分析

这其实就是自我中心所导致的。自我中心是现在小学生中比较常见的一种现象,它阻碍了小学生的正常交往。这种现象产生的原因主要是缺乏良好的家庭教育。在家庭中他们处在中心的地位,就曾有小学生说过,“在家里爸爸听妈妈的,妈妈听爷爷、奶奶的,而爷爷、奶奶听我的;家里我老大!”在家庭中形成的这种自我中心的个性使他们在人际交往中也是以自我为中心,希望别人服从自己,而且以自己的眼光去评判周围的事物,不能客观评价别人和自己。

心理辅导内容

1.帮助认清自己身上的不足及其危害性,树立改变自我的信心和决心。

2.给予家长必要的指导,寻求家长的合作,使小学生摆脱自我中心形成的环境。

3.在家庭中逐步改变小学生的自我中心,采用行为转变方法,如厌恶法、代币法等。

4.结合实际生活,指导小学生人际交往的原则和技巧,提高其交往能力。

5.指导和帮助小学生树立正确的自我观念,提高自我认识能力,使对自己的认识比较接近现实,能愉快地接受自己,调整自己,形成健全统一的个性。

6.培养小学生的集体意识,认识集体规则,培养集体荣誉感,学会在集体中与同伴和睦相处。

效果开始正确的看待和评价别人,不再任何事都以自我为中心。备注

心理辅导记录表学生姓名年龄班级咨询时间心理辅导教师咨询时间

心理问题总被同学欺负怎么办?

问题分析

这个孩子较为柔弱,在受到同学欺负后,经常是不吭声,更不要说反击了。导致那些调皮的孩子得寸进尺,经常欺负他。

心理辅导内容

你要清楚,一味地忍让非但不能解决问题,反而会助长欺负者的气焰,给自己带来更多的伤害。首先,你要敢于表达自己的不满。当遭到其他同学的欺负时,要敢于用语言表示自己的态度,制止对方的侵犯如果看到被欺负的人如此坚强,一般会很无趣的离开。另外,你要学会行为反击。也许你的父母经常教育你以避让为主,不要和他人正面交锋,这固然是一种策略。但有时,受欺负的孩子表现出一些勇敢的反击行为,也能让人震惊,从而停止欺负行为。。你还可以主动地向老师和家长寻求帮助,尤其是要敢于在老师面前揭发他们的欺负行为,如果他们报复你,也不要怕,继续将向老师反映情况,让老师帮助你,使他们感到你不可欺负。

效果

一开始,他还只是向老师寻求帮助,慢慢的他也敢于面对,并与之对抗,让欺负他的人不敢再犯。

备注

心理辅导记录表

学生姓名年龄班级

心理辅导教师咨询时间

心理问题学习成绩差,性情怪异,很难与同学相处。

心理问题分析

由于该生自小过于宠爱、放纵,家长怕他吃亏,使他在家庭、在同伴中慢慢变得像个“小皇帝”。别人说他不得,碰他不得,而他却目中无人,动不动就打人。该生以自我为中心,不接受别人的意见,他并没有认识到来学校是来学知识、学文化的,更没想到来学校是要遵守纪律的。对待这类孩子,一下子的批评教育是不能解决问题的,解铃还须系铃人,来源于家庭的病症,需要家庭的密切配合,学生的健康人格才能有效地培养。

心理辅导内容

1、向家长反映该生的在校表现,表明想教育好其儿子的心意。

2、向父母了解孩子的成长过程,尤其是重大事件;

3、与孩子交谈,探寻孩子的心理矛盾及思想意愿;

4、着重让孩子表达"当时怎么想,想怎么做,感觉如何",目的一在于让孩子宣泄;二在于让父母学习与演练与孩子的沟通;三可以顺势引导家长如何做更好,做好共同教育工作。

5、让孩子找出班中最受欢迎的学生,让他明白如何与同学相处,做个受同学欢迎的人。

6、指出继续努力的方向:继续自我监督与控制。

7、制定行为目标,加强自我管理能力;

效果

基本达到预期目标:改善了攻击性行为,促进了良好人际关系的发展,提高了学习适应性水平。

备注

心理辅导记录表学生姓名年龄班级心理辅导教师咨询时间

心理问题

这孩子的智力发育和学习十分正常,课间同学们都到室外活动去了,可他却一个人坐在教室里发呆。他不愿和同学们一起玩,不合群。(由班主任带来的)

心理问题分析

由于在他身边没有同龄伙伴和朋友,在家里主要同祖父母生活在一起,他们与能给自己保护和支持的成年人很好相处(如教师),而不会处理与同龄人的关系。再说家长的过分保护,不让孩子与其他“坏孩子”来往,怕孩子受欺负,这样教育出来的孩子往往或是急躁、自我控制能力差,或是胆小、懦弱,均不受同伴的欢迎。

理辅导内容

鼓励儿童主动交往,教师给予相应的强化,如表扬、注意等,同时争取得到家庭的帮助。教会儿童问问题、提建议,给他们提供交往技能较高的同伴做榜样,再给予同伴的支持和帮助。多组织集体活动,创造交往的机会。

效果

在创造的各种机会下,他逐渐能加入集体活动当中。但主动性还要加强。

备注

心理辅导记录表

学生姓名年龄班级

心理辅导教师咨询时间

心理问题我为什么心中总是不愉快,总想发泄或攻击他人?

心理问题分析

这孩子在班里总是容不下别人,看到别人长得比自己漂亮,衣服穿得漂亮,就说人家是出风头;看到别人成绩比自己好,就说人家是考试作弊;看到别人比自己行,超过自己,则心中就不愉快、焦虑,总想发泄或攻击他人。这些表现其实就是典型的嫉妒心理。

心理辅导内容

你要学会善于取他人之长,补自己之短。在学校的学习和生活中,每个人都要在具有竞争气氛的学习生活中客观地对待自己,端正自己的学习态度。不要把学习中最优秀的同学仅仅看成是与自己有竞争关系的对手,而要看成是促使自己进步的动力。在与他人相处的时候,不要仅仅拿自己的长处去与别人的短处比较,而要注意发现别人的长处,弥补自己的短处。只有这样才会有长进。

效果

现在心情逐步放开,能开心的接受他人。备注

心理辅导记录表学生姓名年龄班级心理辅导教师咨询时间

心理问题

王玲是我的好朋友,可最近我们在一起老觉得怪怪的,不知道为什么?

心理问题分析

张思来与王玲是同班同学,又是邻居,一起长大,一起上学、放学,一起做游戏,是一对大家都羡慕的好朋友。可王玲有一个毛病,就是爱生气,而且小心眼,特别能记“仇”,张思来为人挺大度,两人倒也相安无事。可是有一天,张思来无意中撞了王玲一下,把妈妈给王玲新买的裙子划了一个小口子。由于是无心的,张思来想好朋友应该没什么,也就没当回事,可王玲总也不能忘记这件事。以后交往两人就感到不自然,一对好朋友就这样慢慢疏远了。小学生的社会认知能力和品德心理发展的限制,他们还不能完全理解他人的动机和目的,而是靠自我判断进行反馈,所以同学之间经常出现小摩擦。

心理辅导内容

真正的朋友要互相体谅,都要有宽大的胸怀。你要学会原谅朋友,还要学会主动化解矛盾,可以通过许多方法,如写纸条、请别的同学帮忙说声对不起等,得到朋友的谅解。接纳朋友也要接纳朋友的不足。学会角色互换,站在对方立场思考问题。

效果朋友之间的关系得到了改善。备注

心理辅导记录表学生姓名年龄班级心理辅导教师咨询时间

心理问题

这孩子纪律性特别差,而且不愿意与人交流。(由班主任带来)

心理问题分析

该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师、同学都很少沟通,不愿意交流。上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意。其父亲在外地工作,很少回家。而母亲对他的教育简单粗暴,母子间的交流很少,学习上对他的关心和督促更少。不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑、散漫的个性。进入学校后,又因为学习成绩、行为习惯较差,经常受到批评、指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落后。

心理辅导内容

经常性与其家长交谈,了解孩子最近在校内校外的表现情况,并希望家长改变教育的方法,多加引导,逐渐使他走上正轨。

平时我对他多加关注,发现他的闪光点:热爱劳动,与同学能友好相处等后及时表扬。以平等、商讨式的方式与其交流,培养他在校有事常与老师、同学交流的好习惯。课堂上,多加鼓励和启发,引导他慢慢愿意回答老师的问题,树立信心后他也不再恶意破坏纪律了。

我帮助他制定每个阶段的近期目标,如有进步,马上鼓励,推动他养成爱学习、守纪律的好习惯,并不断改正其不良的行为习惯。

效果

通过一个阶段的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高。他感受到了老师、同学、家长平时对他的关爱,表示要做个文明、守纪的好学生。

备注

心理辅导记录表

学生姓名年龄班级

心理辅导教师咨询时间2008.11.24 心理问题我为什么总不受别人的喜欢?

理问题分析

这孩子是班上的副班长,很多事务都是他的管,如卫生、值日等,而这些事情如处理不好,极易得罪同学。他在安排工作或指挥工作时,方法不当,致使同学们都不愿意理睬他。

心理辅导内容

他觉察到了自己行为带给他人的反应,要学会尊重别人,练习表达自己真正的感觉想法,认识对别人的要求有哪些,确认自己的责任,学习喜欢自己肯定自己的能力,减弱自己是被害者的心理作用。

另外教与孩子当班干部的艺术,处理工作的方法,帮助他恢复威望。

效果同学们逐渐能接受他,他脸上也常挂了笑脸。备注

心理辅导记录表

学生姓名年龄班级

心理辅导教师咨询时间2008.11.26 心理问题别人都说我不像个女孩子。

心理问题分析

这孩子成绩中等,性格耿直,脾气倔强,有些以自我为中心。虽说是一个女孩子,可她的个性却一点不像女孩子,顽皮、好动,喜欢接老师的话,而且总在当面或背地给同学或老师起绰号。她不像有些同学基础扎实,但也不像一些同学对学习不感兴趣。她想学却不勤奋,有目标但缺乏毅力。她的所作所为只是爱出风头、卖弄小聪明,迫切想表现自我的一种方式。

心理辅导内容

我告诉她老师对她的期望是很高的,在老师心目中她占有非常重要的地位。在谈心过程中,我一直肯定她的优点,鼓励她充分发挥自己的聪明才智,同时诚恳地指出她的不足,要求她必须改掉给同学、老师取绰号的坏毛病,上课专心,塌实学习,给予明确的努力方向,希望在潜移默化之中实施教育、引导。

效果

她能认真学习了,也不给同学取绰号,学习成绩真的有了进步。

备注

心理辅导记录表学生姓名年龄班级心理辅导教师辅导时间

心理问题

心理辅导效果

备注

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

精心整理 心理咨询记录表 咨询师:第次咨询 姓名性别出生 年月 学历职业 家庭住址既往病史 联系方式咨询 时间 年月日时

来访者主诉: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名:年月日 心理咨询记录表 咨询师:第次咨询

小学生心理辅导记录

小学生心理辅导记录 一年级 自卑畏怯的心理使得自己缺乏竞争勇气,缺乏自信心,一旦受到了挫折,更加缺乏心理上的承受能力,总觉得自己不具备和他人同等的条件,确实不行,在激烈的竞争中,这种心理障碍是走向成功的大敌。 1. 个人因素 通过观察,我发现小强也抱有许多的幻想,希望将其变为现实,也会付出种种努力甚至刻意的追求。当这种需求持续得不到满足或部分满足,就产生了挫折,多表现在学习、吃穿、玩玩具等方面。这样给他带来紧张、恐惧、忧郁和失望。他长期受自卑、羞怯、焦虑和恐惧等负面影响,过重的心理负担使他不能正确评价自己。即使在成功面前也难以体验成功的喜悦,从而陷入失败的恶性循环之中,严重影响他的身心健康发展。 2. 家庭因素 一段时间的接触了解,我从少言寡语的他身上看到的是更多的自卑和无奈。原来小强的爸爸是一个精神病人,妈妈先天双目失明,爷爷做杂工,小强的日常生活起居只能由身患严重糖尿病的奶奶照顾。虽说他也出生在独生子女家庭,但他所要面对的和承受的确实其他同龄孩子无法想象的。奶奶对孩子的学习辅导力不从心,爷爷偶尔才过问一下孩子的学习情况,对孩子的期望也很高,表达的方式也十分粗暴。爷爷奶奶对他的望子成龙,导致他肩负重担,过重的压力在他未能达到大人的期望时,便形成自卑心理,否定自己,怀疑自己,不安、烦恼、孤独、离群等情感障碍随之而来。小强常常觉得自己是茫茫大海上的一叶孤舟,于是他渐渐变得性格孤僻,不愿意与人交往,有时还抱怨别人不理解自己,不接纳自己。由此他产生了一种感到与世隔绝,孤独寂寞的情绪体验。 3. 教师因素 在学校里,老师们对小强了解不够全面,关注不多,久而久之,让他便逐渐产生失落感。由于家庭环境的影响,不能及时完成课外作业,得不到老师适时的表扬和鼓励,甚至是另眼相待,因而否定自己的一些行为和想法,慢慢不相信自己的能力与水平,也就越来越不自信,自卑感慢慢占了上风。另外,老师对少数心目中家境较好,乖巧可爱的优等生,日益产生的偏爱,对小强这种状况的学生来说,是一个沉重的压力。过多的自我否定产生了自惭形秽的情绪体验。他对自己缺乏信心,感到在各方面都不如人,有低人一等的感觉。在人际交往中对自己的能力过低评价,心理承受能力脆弱。总是谨小慎微,行为萎缩,瞻前顾后等辅导过程: 1、激励教育,唤起信心。

心理咨询记录表

心理咨询记录表

学生心理辅导记录表 学生姓名姚美年龄13 班级七(2)心理辅导教师杜义凤辅导时间2012.4.17 心理问题孤单、不合群,性格古怪。 心理问题分析 这个孩子在家里不被宠爱,父母教育方式简单粗暴,只得顺从父母的话。家长总是认为别的孩子好,自己的孩子不好,对孩子不接纳,不认可,不鼓励。从小爷爷疼爱她,爷爷在她6岁时去世,对她打击很大,受到父母的责备,就想起爷爷。由于学习不好,脾气不好,同学关系比较紧张,没有固定玩伴和要好的朋友。 心理辅导内容 1、与求助者交谈,收集临床资料,探寻求助者的心理矛盾及改变意愿; 说说你和同学的关系?(我想和同学玩,但是他们不愿带我玩,我有时在教室坐着,有时打扫卫生,有时找别的班的学生玩)你认为是什么原因同学不跟你玩?(他们叫我听他们的,我一说反对意见,他们就不跟我玩了) 你怎么说反对意见的?父母是怎样对你的?(小学二年级时,爸爸说2乘0等于2,自己说等于0,爸爸说你不听我的话以后不管你了,最后证明我对了,爸爸也不认错。) 分析:父母简单粗暴的教养态度传给了他,并且不会变通。 你认为,爸爸应该怎样做?你和同学有了冲突应该怎样做? 心理辅导效果求助者与同学关系融洽了,与同学有不同意见时,可以说服他们或保留意见,冒犯了同学能非常诚恳地道歉得到同学的谅解。 备注

学生心理辅导记录表 学生姓名倪辉年龄13 班级七(1)心理辅导教师赵杰安咨询时间2012.5.12 心理问题 我觉得别人给我起外号,有点被人瞧不起。心里很烦。 心 理问题分析 起“绰号”是小学生之间经常存在的问题,处理不当,可能影响同学之间的团结和个人学习进步,也可能该某些同学造成心理上的负担,应注意引导。 心 理辅导内容 “起绰号”的同学有的可能是善意的,我国许多艺术家也有“绰号”,要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评,班级内要开展文明礼貌教育。 效果班级内善意的绰号多了,有损同学人格的绰号少了。备注

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020

下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。

1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么(1-3句话)2.上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗

3.你的这一周怎么样与其他周相比,你这一周的心境如何(1-3句话) 4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论( 1-3句话) 5.你想要将什么问题列入日程( 1-3句话) 6.你做了或没做什么家庭作业? (第次咨询您的编号是:) 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。每次咨询____分钟,每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元,可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费,剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

学生心理辅导记录表

学生心理辅导记录表 姓名:小超性别:男年龄:13岁年级:七年级 籍贯:天津家庭住址:西青区于泽园 咨询时间:暑期军训期间辅导老师:phdnr 辅导简要记录(心理问题、简要经过、辅导效果) 心理问题:自律性很差,团队意识模糊。 简要经过:军训期间,在同学们的队伍中,不能按教官要求准确做出各种军姿,经常被逐出队列。身为宿舍长,宿舍卫生整体较差,军训中途想放弃回家。每次他不能在队伍里继续呆下去的时候,就是我和他的谈心时间。我引导学生们最佳宿舍的评比,他身为宿舍长应以身作则,一个人就像一个手指头,总有一个归属,中途放弃军训,只能让别的班同学说:“5班不是真正的整体好,次的早当逃兵了!” 辅导效果:初见成效。他这样一个在菜台中心小学头一号的调皮鬼,打架大王,居然安然渡过了5天军训生活,还由于他的信息避免了一起年级打群架现象。宿舍内务他也进行过关自查,他的被子叠得很有型,所以我给他特意拍了表扬照片! 心理咨询个案记录表 姓名:大庆性别:男年龄13年级七 籍贯:天津家庭住址:西青区中盛里 咨询时间2009年12月辅导老师 phdnr 个案来源:来源于七年级一个走读班。 主要问题:课堂自律性差,而且性格倔强,易和老师敌对。任性,想学就学,不

想学就玩,有时影响周边同学。一提请家长就易怒,有自残倾向。即使知道错也不能在场面上认错,只是在心里知道。 辅导方法:个别谈话法。尽量避免在全体同学面前大声批评他。我会以扔靴子、谋篇描写景物的文章等素材触类旁通的让他自己得出自己的错误。还征求他的同意,让他担任男生课代表,督促他提前写作业,并利用业余时间给同学们编辑打印落实习题,并发到我的博客里,给同学们主动落实提供服务!他由以前我最烦心的人变成我教学工作的小助手! 中学生心理健康教育个案记录 姓名:欧阳华班级:201212 单位:祈福英语实验学校成绩: 辅导对象:黎帆 班级:11A2 性别:女 年龄:18 家庭情况: 独生子女,母亲长期在国外做生意,一直跟父亲生活,从小有一个保姆姐姐照顾起居,家庭经济状况在今年年初出现了比较严重的问题。 个性特点: 乐观、开朗,遵守校纪校规,广交朋友,但缺乏足够的自信,不能独立地完成学业上的大多数任务,存有一些自卑心理。 问题表现: 具有一定程度的应试恐惧症,考试前、中非常紧张,伴有胸闷,记忆再现困难(常自诉脑子一片空白),无法抑制自己的紧张情绪,而且,该生还特别容易受外界环境的影响,考下来的成绩可想而知,总是不尽如人意,不仅家人焦急,本人也忧心忡忡。 原因分析: 在现今社会的青少年人群中,绝大多数学生都有不同程度的心理失调。该生虽然外表看上去很乐观、开朗,也善于和同学交往,但仍然存有自卑心理,一方面是因为自己的体态不如其他女生,另一方面也自知自己对知识点的理解比大多数同学慢,即使自身及家人没有施加太大的压力,总觉得如果不加倍努力,可能就会全班垫底,所以一考试就紧张,一紧张就出错,学习成绩一直处在班级中等偏下位置。 辅导对策及过程: 1. 讲究辅导方式 加强对该生的心理咨询工作,因为这是帮助受询者克服在人生道路上可能遇到的心理障碍,使他们能适应学校或社会生活,处理好人际关系,顺利完成社会角色转移。所以每次该生来找我倾诉,我都会给予极大的信任和理解,给予换位(即设身处地,将心比心),保证遵循聆听(让该生宣泄)、保密(有些深层内容要绝对保密)和疏导(对其提出的特殊问题作面对面的指导)原则。 每一次大型考试之前,我都会和她聊聊天,找些她感兴趣的话题以消除她的多思多虑,或者建议她吃点甜食,提高身体的快感。 2. 加强与家长的联系 该生的母亲长期在省外做生意,最近因为公司的财务状况出了比较大的问题,造成母亲选择暂不跟家人联系,极易受外界环境影响的她就很担心她母亲的情况,但又无从得知她的下落,所以情绪时常很低落,没办法集中精神复习。因刚

小学生心理健康教育辅导记录表

心理健康咨询记录 心理辅导员张磊华辅导 对象李承轩班级二年级性别男年龄7 辅导 日期 2016/12/9 基本 情况 该生是从一年级就在本校学习的学生。 问题 表现 学习习惯差,表现较散漫,脾气倔强。 原因分析 该生的父母均是外地来的打工者,平时工作很忙,对孩子无暇关心,更谈不上交流和沟通,因此,该生对父母的态度比较冷淡。以前他所在学校,老师对该生没有严格的要求,造成了他散漫的性格。突然来到一个陌生的环境,表现出明显得不适应。害怕周围人看待他那异样的眼光,内心充满自卑感,对周围的事物都非常排斥。

辅导对策及过程第 一 阶 段 (一)情感沟通课堂上,我时刻关注该生,及时抓住他的闪光点,给予表扬,让他感受到老师在关心着他。并利用课余时间,以真诚的态度与他谈心,了解他的家庭情况,在这个学校有没有朋友, (二)同学关心为了尽快地消除他的不适应感,我在班级中要求每位同学都去与他交朋友,彼此介绍对方,让他及时融入到班集体中来。 第 二 阶 段 三)家校合作我利用作文课,让每个孩子给自己的父母写下自己的心里话,并装进信封,放在桌子里,家长会的时候给父母看,让他们了解孩子内心的想法,帮助他们架起沟通的桥梁。该生的父亲来开家长会,认真阅读了孩子写的内容。 家长会后,他及时与我电话沟通,说自己经过反思,觉得以前对待孩子太粗暴,处理问题太武断,决定改变教育孩子的方式,学会多倾听孩子的心声。 第 三 阶 段 (四)发挥特长我发现该生特别喜欢跳绳,于是,利用学校开展体育节的机会,让他报名参加双跳比赛,与他进行了简短的谈话,使他认识到这是展示自己才能、为班级争光的好机会,并嘱咐他利用课余时间好好练习,告诉他,老师相信他一定能取得理想的成绩。以后的日子里,无论是课间活动还是体育活动课上,总能看到他努力练习的身影。在体育节的双跳比赛中,该生获得了年级第二名的好成绩。 辅 导追踪进行了一段时间的心理辅导后,该生的交往自信心明显提高了,上课时也能积极举手发言了,一到课间活动的时间,老是有一群人围着他,向他请教如何跳好双跳,让他感受在自己存在的价值,脸上的笑容也渐渐多了起来 反思 懂得交流的艺术,给予学生积极的心理暗示。在与学生交流的过程中,多用“好吗”“可不可以”这样的词,能让学生感觉到老师是在询问他有关问题,他的回答可以是拒绝,也可以表示接受,这样,可以让学生深深地感受到老师在与他进行真诚的交流,他们便乐于接受。

学生心理咨询记录表3

学年学期编号: 日期 4 月 4 日辅导时间8 :00 至8:30来访者学生孙云性别女年龄15 班级三(8)主诉问题:心里咨询 来访者问题归类:(在后面空格中打√) 同伴交往与矛盾考试焦虑挫折升学择业亲子矛盾压力自我概念 师生矛盾学习动力个性危机 班干部的苦恼学习不良行为询问 青春期的苦恼√学习烦恼情绪问题其它 辅导要点:女孩的问题不知所措 辅导自评好(√)较好()一般() 总结与反思:注意学生心里调节和学生生理的疏导。 辅导教师:柏庆兵

学年学期编号: 日期9月7 日辅导时间8:30 至9:00来访者学生费士凡性别男年龄16 班级三(8)主诉问题:心里咨询 来访者问题归类:(在后面空格中打√) 同伴交往与矛盾考试焦虑挫折升学择业亲子矛盾压力自我概念 师生矛盾学习动力个性√危机 班干部的苦恼学习不良行为询问 青春期的苦恼学习烦恼情绪问题其它 辅导要点:怎样提高成绩 辅导自评好(√)较好()一般() 总结与反思:注意学生心里调节和不能歧视身体的人。 辅导教师:柏庆兵

学年学期编号: 日期5月6日辅导时间7:30 至8 :00来访者学生周必然性别男年龄16 班级三(8)主诉问题:心里咨询 来访者问题归类:(在后面空格中打√) 同伴交往与矛盾考试焦虑挫折升学择业亲子矛盾压力√自我概念 师生矛盾学习动力个性危机 班干部的苦恼学习不良行为询问 青春期的苦恼学习烦恼情绪问题其它 辅导要点:怎样提高成绩 辅导自评好(√)较好()一般() 总结与反思:注意学生心里调节和学习好习惯的培养。 辅导教师:柏庆兵

学年学期编号: 日期5月7 日辅导时间8 :00至9:00来访者学生张飞性别男年龄17 班级三(8)主诉问题:心里咨询 来访者问题归类:(在后面空格中打√) 同伴交往与矛盾考试焦虑挫折升学择业亲子矛盾压力√自我概念 师生矛盾学习动力个性危机 班干部的苦恼学习不良行为询问 青春期的苦恼学习烦恼情绪问题其它 辅导要点:怎样提高成绩 辅导自评好(√)较好()一般() 总结与反思:注意学生心里调节和学习好习惯的培养。 辅导教师:柏庆兵

小学生心理健康教育个案辅导记录表2

小学生心理健康教育个案辅导记录表 心理辅导员陈彬 辅导对象张勇凯 班 级 二年级 性 别 男 年 龄 辅导 日期 9月5日—10月28日 基本情况其父母是个体经营户,忙于生意,因此无暇细心照顾他。由于是独苗,自幼在父母的百般呵护下成长,备受宠爱,成为家中的“小皇帝”,事事一帆风顺,都能如愿以偿。 问题表现在学校里,他“目中无人”,我行我素,喜欢在同学面前耍威风,出风头;脾气暴躁,情绪不稳定,易冲动,自制力差,意志薄弱,遇到挫折就发脾气,经常赌气。学习上缺乏恒心,持久性差,上课总是爱走神,学习成绩很差。 原因分析1、家庭教育的影响。“身教重于言传”。针对张勇凯同学的个性心理,与家长交谈的话语中,我了解到其的自制力差,由于家庭中父母不常在身边,工作较忙,无时间对他进行太多的管教,致使他养成一种随便,懒散等不良习惯,缺乏自制力,不够自觉学习,其父母没有进行及时补救,久而久之形成了许多不良习惯,学习基础差。 2、前期教育的影响。在一年级的时候,他的父母对他采取的都是一种全表扬的方法,无论怎样都是表扬鼓励,以至养成他的“牛”脾气,禁不起批评挫折。 辅导对策及过程引导正视挫折。一开始,我采用摆事实讲道理的方法对他加以引导,让他认识到:在生活中,遇到挫折是不可避免的,关键在于怎样正确对待挫折。记得在第一次单元测验时,他自以为是,以为能“轻而易举”,没想到结果却是得了待达标。因此,他大发脾气,同学们也嘲笑他。针对这一情况,我对他说:“其实你也很优秀.。”一听这话,他红着脸问我:“老师,这是真的吗?”我点了点头。只见他又犹豫了一下:“假如再作一次了,我能行吗?”我说:“只要对自己有信心,发扬自己的优点,纠正了自己的缺点,你准行!”听完这句话,他高兴地走了。后来他再用了半节课时间来做试卷,结果有进步了。 学会克服困难。应付挫折需要具备一定的知识和技能。我觉得只有让他在竞争中经受锻炼,磨砺坚强的意志,才能培养他的韧性、耐挫力和受挫后的恢复能力,才能使他学会从别人或外界给予中得到幸福,并从内心深处激发一种自己寻找幸福的本能。 辅导追踪经过努力,张勇凯内心达到平衡。能主动经常去接近同学;能主动把憋在心里的苦闷向老师、同学吐露,解开自己心里的疙瘩;能勇敢的面对困难,发脾气的次数少了,学习比以前有一些进步。 反思 在培养学生自制力耐挫力时,首先让他明白其中的道理,使他从内心改变,加上及时地表扬与鼓励,增强了他们的信心,使其更充分的相信自己。起初问题会很多,教师要用耐心,细心的教育,帮助他逐渐形成自制力,更好的去做每件事。

学生心理咨询记录

学生心理咨询记录 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-

学生心理咨询记录(一)学生姓名:陈俊锋 谈话目的:上课听讲不用心的问题 谈话要点: 一、你上课为什么不用心听讲是老师讲的课你不爱听是吗 二、老师讲的课你能听懂吗? 三、你是不是有些什么困难? 四、你要按时完成作业。 学生认识态度:开始有些反抗情绪,后通过细心谈话,提同了认识,态度诚恳得多了,并表示愿意认真、按时完成作业。 效果:有进步 学生心理咨询记录(二)学生姓名:李梦瑶 谈话目的:努力学习,完成作业。 谈话要点: 一、你为什么要来学校读书(提高认识) 二、父亲为你交书费容易吗? 三、你学习上还有些什么困难? 四、你应该上课用心听讲按时完成作业。 学生认识态度:认识了是为己,不是父亲要我读。答应把作业写工整。 效果:进步不明显。

学生心理咨询记录(三)学生姓名:蔡文兵 谈话目的:了解上课时总是不专心听讲的原因 谈话要点: 一、你近段上课时总是不专心听讲的是什么原因? 二、你对老师的讲课有什么听不懂的吗 三、你不喜欢老师的哪些地方? 四、你在学习上有什么困难吗? 学生认识态度:开始不作声。后有所认识,并表示以后一定认真听。 效果:有进步,但也有反复,还需巩固。 学生心理咨询记录(四)学生姓名:蒋润宇 谈话目的:了解下课与三年级同学打架的原因 谈话要点: 一、你与三年级同学是怎样打起来的? 二、你把他故意为难你的情况告诉老师了吗? 三、你认为这次你有哪些地方做得不对? 四、你对你做得不对的地方怎么办? 学生认识态度:认识到了与人打架是不对的。并表示以后一定遵守学校纪律。 效果:

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

咨询师:第次咨询姓名性别出生 年月 学历职业 家庭既往 住址病史 联系方式咨询 时间 年月日时 来访者主诉: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询要点记录: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名:年月日

(完整版)小学生心理咨询记录10份

小学生心理咨询记录1 班级:六(一)班性别: 女年龄: 12 基本情况: 性格不好,脾气固执,时刻以自我为中心.虽然是一个女孩子,贪吃贪玩,不吃半点亏.学习怕困难她不像有些同学基础扎实,但也不像一些同学对学习不感兴趣.她想学却不勤奋,有目标但缺乏毅力. 初步分析: 每个人都有自己的优点和缺点,小学生正处于成长发育阶段,可塑性很大,只要对他们进行细致地了解和具体地分析,抓住他们的优势和长处,就可以此为突破口,实施有效的教育方法. 辅导过程: (一)热情谈心.通过这种方法了解她的思想变化情况,多鼓励,少打击,多表扬,少批评,多关心,少冷淡.其目的是调整心理,平和心态,使她能正确地认识和看待自己及周围的人,事. (二)主动帮助.学生的心理压力和自我感觉,在很大程度上取决于学习成绩的好坏, (三)诚恳激励.学生的成长进步,我认为不在于批评多少,而关键在于激励多少.针对她的特点,一是在她的聪明劲上做文章.我为她制定了相应的学习计划,明确学习目标,鼓励她赶上去,超过去.二是在她爱表现上想办法.我较多地给她布置工作任务,让她担任班干部,为她提供展示自我的空间,并适时地予以表扬,让她品尝为集体做贡献时,得到老师,同学认可,赞许的快乐. 辅导效果: 经过这件事情我能深深认识到,只要抓住学生的特点,充分发挥她们的优点和长处,并通过各种渠道,方法,共同努力地做工作,那么她就一定会有较大的转变. 小学生心理咨询记录2 班级: 三(1)班性别:男年龄: 10岁 基本情况: 虽说来在我班的时间不长,但发现他学习上并不笨,只是交不了作业。每天放学时,别的同学都回家了,他却一样作业都没交,我只能耐心地等。 辅导方法:

心理咨询记录表格

下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。

1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么?(1-3句话)2.上个会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事不愿讲吗? 3.你的这一周怎么样?与其他周相比,你这一周的心境如何?(1-3句话)4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论?(1-3句话) 5.你想要将什么问题列入日程?(1-3句话)

6.你做了或没做什么家庭作业? (第次咨询您的编号 是:) 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。每次咨询____分钟,每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元,可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费,剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。5.来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止,就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

心理咨询记录表

心理咨询记录表 心理健康辅导记录表 心理辅导员: 辅导辅导年级性别年龄对象时间 问题 表现 原因分析 辅导对策及过程 柳市八小心理健康辅导记录表 心理辅导员: 宋娴茜 辅导辅导张某年级三年级性别男年龄 9 2010.3.24 对象时间 问题该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交表现流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意. 不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,散漫的个性.进入学校后,又因为学习成绩,行为习原因惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落分析后. 1,加强与家长的联系经常性与其家长交谈,了解孩子最近在校内校外的表现情况,并希望 家长改变教育的方法,多加引导,逐渐使他走上正轨. 2,讲究辅导的方式平时我对他多加关注,发现他的闪光点:热爱劳动,与同学能友好相处

等后及时表扬.以平等,商讨式的方式与其交流,培养他在校有事常与老师,同学交流的好 习惯.课堂上,多加鼓励和启发,引导他慢慢愿意回答老师的问题,树立信心后他也不再恶辅导意破坏纪律了. 对策 及过程 3,帮助制定近期目标我帮助他制定每个阶段的近期目标,如有进步,马上鼓励,推动他养 成爱学习,守纪律的好习惯,并不断改正其不良的行为习惯. 辅导结果 通过半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作 业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪 的好学生. 柳市八小心理健康辅导记录表 心理辅导员: 宋娴茜 辅导辅导时刘某年级五年级性别男年龄 10 2010.4.14 对象间 问题乖巧,能说会道,对人热情,肯帮助人,尤其喜欢帮老师干活.但容易激动, 脾气暴躁,贪吃贪表现玩,不吃半点亏.学习怕困难. 个人因素:性格放纵,不受约束,性情变化无常为其行为不良的主因.其聪明机灵,善于察 言观色又使之显得狡猾善辩,不承认,不反省自己的错误行为. 原因家庭因素:家长的教育方法不当,缺少家庭温暖,缺少正确细心的引导和良好的表率作用. 分析

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案 记录表 Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

个案编号( ) ### 个案记录表 案主姓名 接案人 记录人 一、接案记录表 案主资料: 姓名:性别:出生年月: 住址:联络电话: 婚姻状况:职业状况:家庭经济情况: 居住类别:()住家;()学校宿舍;()亲友提供;()其它(请注明) 使用社会服务的记录:()没有;()曾经有(请注明服务及何时); ()现仍有接受服务(请注明)。问题/需要: (可多选) 1.主要问题: ( )行为问题()学习问题()经济援助()儿童照顾 2.家庭关系: ()婚姻()兄弟姊妹()父母子女()其它 3.人际关系: ()约会()同学()老师()其它 4.情绪: ()死亡()疾病()自杀()悲剧()其它 5.复康服务: ()身体残疾()智障()精神复康 6.不良行为: ( )吸毒()酗酒()赌博()未婚怀孕()滥交 7.家庭暴力: ()虐儿()虐待配偶()虐老 ()其它注明: *()怀疑/()确定精神病 家庭/个案背景: 案主自述之服务要求: 二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案,请继续填写下表: 结案原因: ()达到约定目标; ()甚至已发展出面对类似困难之能力; ()案主不愿继续接受服务; ()情况有变(例如死亡、搬家等):__________________ ()其他(请注明):__________________ *案主知道个案服务已结束,并知道在有需要的时候如何得到服务。 四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗 非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选(可选多项) ()没有提供帮助 ()提供有用资料 ()婚姻关系 ()家庭关系 ()生活适应 ()情绪辅导 ()转介服务 ()管教子女技巧 ()司法矫正/安置帮教()行为问题 ()学习问题 ()复康工作 ()健康问题 ()人际关系 ()就业辅导 ()经济援助 ()其它 (请注明) 3. 总体而言,服务能否协助你面对/解决你的困难 完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后,你的情况有否改善 完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时,你对解决你的困难的积极性如何 非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时,你与咨询师双方同意的目标能否达到 ()能(原因 : ) ()不能 (原因 : )

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。

1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么(1-3句话)? ? 2.上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗? ? ? 3.你的这一周怎么样与其他周相比,你这一周的心境如何(1-3句话) ? ? 4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论(1-3句话) ? ? 5.你想要将什么问题列入日程(1-3句话) ? ? 6.你做了或没做什么家庭作业? ? ? (第次咨询您的编号是:) 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。每次咨询____分钟,每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元,可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费,剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止,就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字: 咨询师签字:

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