细菌性脑膜炎指南

2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南

2016-08-06 22:05 来源：丁香园

细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。

世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。

该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。现将新版指南主要内容总结如下。

1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？

新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。

儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。

成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。

2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？

新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。

儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。

由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID 强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。

成人细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和精神状态改变，而这些特征性症状体征也可能并不出现（证据级别：2）。

Kernig 征和Brudzinski 征的敏感性较低而假阳性率较高，因此，不能依靠特殊体征做出细菌性脑膜炎的诊断（证据级别：2）。

由于成人患者经典体征可能并不出现，因此，不应当仅因为缺乏经典发病体征而除外细菌性脑膜炎的诊断（推荐等级：A）。

3. 细菌性和病毒性脑膜炎在诊断流程的准确性方面有何不同？

对于一个独立队列，没有一种现有诊断流程的敏感性是可以达到100% 的，提示按现有流程进行细菌性脑膜炎的诊断时，有可能出现漏诊的情况（证据级别：2）。

依据流程进行诊断有助于指导急性细菌性脑膜炎疑似病例的管理，但当考虑是否启动经验性抗菌药物治疗及辅助治疗时，临床判断仍是关键（推荐等级：C）。

对于新生儿脑膜炎患者，脑脊液中白细胞计数、葡萄糖和总蛋白水平常在正常范围内或仅轻度升高（证据级别：2）。

研究显示，在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，≥ 90% 的患者可出现典型的脑脊液检查特征（蛋白水平偏高、葡萄糖水平降低、脑脊液细胞增多），也可出现脑脊液检查完全正常的情况，但极为少见（证据级别：2）。

脑脊液乳酸水平在鉴别诊断细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎时，具有良好的敏感性和特异性。对于之前接受过抗菌药物治疗者，或患有其他中枢神经系统疾病者，脑脊液乳酸水平的诊断参考价值有限（证据级别：2）。

根据细菌性脑膜炎的界定标准，进行脑脊液培养时，60%～90% 的培养结果可呈阳性。而之前接受过抗菌药物治疗者，脑脊液培养检出率会降低10%～20%（证据级别：2）。

脑脊液革兰染色具有良好的诊断特异性，而敏感性不一，视所感染病原体而定。如果患者在进行腰穿以前接受过抗菌药物治疗，那么检出率会稍有降低（证据级别：2）。

对于脑脊液培养和革兰染色结果均为阴性的患者，采用PCR 法对于明确病原体具有额外价值（证据级别：2）。

乳胶凝集试验对于诊断细菌性脑膜炎几乎没有多大帮助（证据级别：2）。

目前尚不清楚免疫层析抗原检测对于诊断细菌性脑膜炎存在多大帮助（证据级别：2）。

在脑膜炎儿童患者中，血液C 反应蛋白和降钙素原水平升高提示细菌感染，但不能依靠这些检查结果就确诊细菌性脑膜炎（证据级别：2）。

在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，血培养有助于分离致病微生物。如果患者之前接受过抗菌药物治疗，那么血培养的检出率会有所下降（证据级别：2）。

对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议检查脑脊液白细胞计数、蛋白和葡萄糖水平，并进行脑脊液培养和革兰染色（推荐等级：A）。

对于脑脊液培养阴性的患者，可通过PCR 法检出致病微生物，也可能通过免疫层析抗原检测法发现致病微生物（推荐等级：A）。

对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议在第一次抗菌药物给药以前进行血培养（推荐等级：A）。

4. 如果要延迟腰穿，能否开始治疗呢？

疑似细菌性脑膜炎的患者与正常人相比，在腰穿以后发生脑疝的风险增加（证据级别：2）。

占位性病变患者腰穿后发生脑疝的风险偏高，可通过临床特征识别占位性病变高危患者（证据级别：3）。

延误抗菌药物治疗会导致发生不良结局，因此应当避免延误治疗（证据级别：2）。

对于下列患者，强烈建议在腰穿以前进行脑成像检查（推荐等级：A）：

（1）局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）；

（2）新发癫痫；

（3）精神状态发生严重改变（Glasgow 昏迷评分＜10 分）；

（4）严重的免疫功能低下状态。

对于缺乏上述特征者，不建议在腰穿之前进行脑成像检查。

强烈建议急性细菌性脑膜炎患者尽早开始抗菌药物治疗，启动抗菌药物治疗前的时间不应超过1 小时，无论因何故延迟腰穿，如颅脑CT，都必须在临床怀疑该诊断时立即开始经验性治疗，即使尚未明确诊断（推荐等级：A）。

5. 在明确病原体或培养阴性以后，开始经验性治疗时，如何确定抗菌药物治疗的理想药物类型、给药方法及治疗时间？

细菌性脑膜炎患者抗菌药物经验性治疗是基于专家意见而定的，随人口统计学/流行病学因素（年龄和抗菌药物敏感性下降比例）不同而异（证据级别：3）。

治疗细菌性脑膜炎患者具体抗菌药物用药应依据抗微生物药敏试验而

定（证据级别：3）。

目前尚没有充分证据支持欧洲医疗结构中细菌性脑膜炎儿童和成人患

者采用抗菌药物短疗程治疗（证据级别：2）。

目前尚无证据表明抗菌药物连续给药或推注给药当中，哪种方式在治疗细菌性脑膜炎患者时效果更佳（证据级别：1）。

建议根据患者年龄和当地耐药率（见表1），决定细菌性脑膜炎的经验性治疗方法（推荐等级：A）。

表1 社区获得性细菌性脑膜炎住院抗菌药物经验性治疗

建议根据患者抗生素药敏试验（见表2），决定细菌性脑膜炎的具体治疗方法（推荐等级：A）。

表2 社区获得性细菌性脑膜炎住院抗生素具体治疗

对于细菌培养未检出病原体的细菌性脑膜炎患者，推荐依据经验性治疗方案进行治疗，疗程最短持续2 周（推荐等级：A）。

委员会不推荐儿童和成人细菌性脑膜炎患者接受短疗程抗菌药物治疗（推荐等级：D）。

由于缺乏证据，委员会不推荐对细菌性脑膜炎患者给予连续或推注抗菌药物给药（推荐等级：C）。

6. 地塞米松是否可改善成人和儿童细菌性脑膜炎患者的死亡、耳聋等不良结局？

皮质类固醇类药物可显著减少耳聋和神经后遗症的发生，但并不降低总体死亡率。有数据支持在医疗保健水平较高的国家，对于除外新生儿的细菌性脑膜炎患者，采用皮质类固醇进行治疗。而在低收入国家开展的研究显示，辅助使用皮质类固醇并未发现能产生有利作用。目前，不推荐新生儿使用地塞米松（证据级别：1）。

在缺乏科学证据的情况下，委员会达成共识认为，当已经开始抗菌药物治疗时，在开始抗菌药物治疗后4 小时，仍可启用地塞米松辅助治疗（证据级别：3）。

在缺乏科学证据的情况下，指南制定委员会结论认为，如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎，或者如果引起脑膜炎的菌种是除流感嗜血杆菌或肺炎链球菌以外的其他细菌，应当停止使用地塞米松，尽管一些专家建议无论感染何种病原菌，都应当给予激素辅助治疗（证据级别：3）。

强烈推荐在高收入国家医疗体制内，对急性细菌性脑膜炎的所有成人患者（10 mg qid×4d）和儿童患者（0.15 mg/kg qid×4d）进行地塞米松经验性治疗（推荐等级：A）。

强烈推荐在抗菌药物首剂治疗时即开始给予地塞米松治疗（推荐等级：A）。

如果已开始静脉给予抗菌药物治疗，在静脉抗菌药物首剂给药以后 4 小时，仍可给予地塞米松（推荐等级：C）。

如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎，或者如果引起脑膜炎的菌种是除流感嗜血杆菌或肺炎链球菌以外的其他细菌，推荐停止使用地塞米松，尽管一些专家则建议无论感染何种病原菌，都应当继续给予激素辅助治疗（推荐等级：B）。

7. 是否甘油、甘露醇、对乙酰氨基酚/扑热息痛、降低体温、抗癫痫药或高渗盐水可改善成人和儿童细菌性脑膜炎患者的死亡、耳聋等不良结局？

现有数据不支持成人细菌性脑膜炎患者采用甘油。虽然儿童患者采用甘油可能存在有利作用，但由于尚未获得有说服力的证据，因此不对儿童患者做出这种推荐（证据级别：1）。

低温治疗会导致细菌性脑膜炎患者死亡率更高（证据级别：1）。

细菌性脑膜炎患者使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）并不能改善结局（证据级别：1）。

对于常规使用甘露醇、抗癫痫药及高渗盐水用于治疗细菌性脑膜炎患者，仍需进一步评估再得出最终结论及做出推荐（证据级别：3）。

对于采用颅内压/脑灌注压监测与治疗，仍需进一步评估再得出最终结论及做出推荐（证据级别：2）。

不推荐常规使用甘露醇、对乙酰氨基酚、抗癫痫药或高渗盐水进行辅助治疗。细菌性脑膜炎禁忌使用低温处理和甘油（推荐等级：D）。

虽然对选择性患者进行颅内压/脑灌注压监测与治疗可以挽救生命，但是由于尚缺乏有力证据且可能发生危害，故不能推荐常规采用上述措施进行患者管理（推荐等级：C）。

不推荐采用免疫球蛋白、肝素和活化的蛋白 C 进行辅助治疗（推荐等级：D）。

8. 家庭接触者接受预防性治疗是否能减少病原菌携带或继发病例？

流行性脑脊髓膜炎患者的家庭接触者接受预防性治疗，可防止出现继发病例，并可以避免脑膜炎球菌携带传染（证据级别：1）。

根据肺炎球菌感染性脑膜炎复发风险为1%～5%，委员会认为在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，接种肺炎球菌疫苗十分有益；对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者，接种肺炎球菌疫苗对于减少复发有帮助；对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者，可考虑接种流感嗜血杆菌b 型和脑膜炎球菌疫苗（根据当地流行病学特征，可选择血清型C 型、B 型或A/C/Y/W135 型四价疫苗）（证据级别：3）。

对于流行性脑脊髓膜炎患者的家庭接触者和其他密切接触者，强烈推荐采用包含头孢曲松、环丙沙星或利福平的抗菌药物预防性治疗（剂量见表3）（推荐等级：A）。

表3 流脑患者密切接触者抗菌药物预防性治疗推荐剂量

在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，以及脑脊液漏患者在重建硬脑膜屏障后，推荐接种肺炎球菌疫苗。对于存在脑脊液漏的患者，可考虑再补种流感嗜血杆菌b型和脑膜炎球菌疫苗（推荐等级：B）。

9. 社区获得性细菌性脑膜炎并发症如何处理？在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，以及脑脊液漏患者在重建硬脑膜屏障后，推荐接种肺炎球菌疫苗。对于存在脑脊液漏的患者，可考虑再补种流感嗜血杆菌b 型和脑膜炎球菌疫苗（推荐等级：B）。

在大样本的细菌性脑膜炎儿童和成人患者中，发现该病可出现神经并发症和全身性并发症。对于神经功能恶化的患者，常需进行脑成像（MRI

或CT）检查，特定病例可能还需进行反复腰穿和脑电图（证据级别：2）。

细菌性脑膜炎并发脑积水、硬膜下积脓和脑脓肿者，可能需要神经外科干预（证据级别：3）。

由于细菌性脑膜炎发病中常并发神经和全身性并发症，医生应当警惕识别这些并发症，对病情恶化进行辅助检查，并在必要时开始具体治疗（见表4 和表5）（推荐等级：A）。

表4 新生儿细菌性脑膜炎常见并发症

表5 成人细菌性脑膜炎常见并发症

类风湿关节炎诊疗指南

2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年4 月1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。

●推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） ●推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） ●推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） ●推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） ●推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）●推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。 ●推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）●推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A） ●推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如

2016年细菌性脑膜炎指南

2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南 2016-08-06 22:05 来源：丁香园细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。现将新版指南主要内容总结如下。 1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。 2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。

细菌性脑膜炎治疗指南

细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表目的制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后臵于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级分类与分级定义建议强烈程度 A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳 B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳 C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的 D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳 E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳依据的可靠性 Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验 Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验 Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎 ↓是是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否↓是血培养和腰穿STAT3血培养STA T ↓↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 │↓ │头部CT检查结果阴性 ↓↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿 ↓是继续治疗 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。 2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STA T：立即，应紧急干预。

急性细菌性脑膜炎诊疗指南

急性细菌性脑膜炎诊疗指南【概述】急性细菌性脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae) 、肺炎链球菌(streptOCOCCus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis) 为最常见的引起急性脑膜炎者。【临床表现】 (一) 一般症状和体征呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。患者的症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、Kemig征和Brudzinski征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。

脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速，患者于发病数小时内死亡。华一佛综合征（Watcr-hoLlse —Friderichsen syndrome）.发生于10% 20%的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血（DIC），皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。（二）非脑膜炎体征如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，发现心脏杂音应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎; 面部感染。（三）神经系统合并症细菌性脑膜炎病程中可出现局限性神经系统症状和体征。 1 .神经麻痹炎性渗出物在颅底积聚和药物毒性反应可造成多数颅神经麻痹，特别是前庭耳蜗损害，以展神经和面神经多见。 2 .脑皮质血管炎性改变和闭塞表现为轻偏瘫、失语和偏盲。可于病程早期或晚期脑膜炎性病变过程结束时发生。

2016年细菌性脑膜炎指南汇总

类风湿关节炎诊疗指南完整版

类风湿关节炎诊疗指南 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X 线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为 %。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）

流行性乙型脑炎诊疗指南

流行性乙型脑炎诊疗指南【概述】流行性乙型脑炎(Epidemic Encephalitis B)简称乙脑，是乙脑病毒引起的以中枢神经系统损害为主的急性传染病。临床以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征为特征。重症可留下不同程度神经系统后遗症。人群普遍易感，但感染后仅 1/300~1/500的人发病，且以10岁以下儿童发病最高。感染后具有持久免疫力。本病流行具有明显季节性，以蚊虫繁殖、活动猖獗之7、8、9三月发病最集中。近年来在我国广泛的接种乙脑疫苗后，其发病率及病死率均有明显下降。【病史要点】 1．流行病学询问当地有无乙脑流行，有无接触蚊虫机会，有无乙脑预防接种史。 2．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型(大多急性起病，体温呈逐渐升高趋势)。意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。【体检要点】判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理反射征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁、提睾、膝等反射减弱、消失或亢进变化，肌张力高低，眼球活

动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。【辅助检查】 9/L，20)×10分类以中性白细胞总数达(10～1．血常规粒细胞为主。 2．脑脊液常规呈病毒性脑膜炎改变。白细胞计数多6/L，早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞500)×10在(50～为主。蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。 3．脑电图和头颅影像学脑电图一侧或双侧颞叶有弥漫性慢波和尖棘波。脑CT和MRI显示弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎者见脑干部位病灶。 4．病原学检查 1)特异性IgM抗体检查血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现，持续3～4周，单份血清即可做出早期快速诊断。阳性率在39%～93.5%之间。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。 2)病毒分离可取血和脑脊液进行病毒分离，极少阳性。尸检脑组织分离病毒阳性率较高。 3) 病毒抗原和基因检查采用免疫荧光法和RT-PCR法可在脑脊液或尸检脑组织检测到特异性病毒抗原和核酸片段。【诊断要点及鉴别诊断】． 1．诊断根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有高热、

2015 年 ACR 类风湿关节炎治疗指南

2015 年ACR 类风湿关节炎治疗指南随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、方法学的改进以及出于对类风湿关节炎（RA）推荐意见范围扩展的需求，2015 年ACR 对2012 版ACR-RA 指南进行了更新并制定了最新的2015 版ACR-RA 药物治疗指南。在此次指南制定过程中所用到的核心条款和药物分类主要有以下内容：表1 核心条款

表2 药物分类 2015 版ACR-RA 指南主要涉及以下六个主要方面的内容： 1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）； 2. 糖皮质激素的使用； 3. 生物制剂和DMARDs 在高危RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用； 4. 疫苗在接受生物制剂或DMARDs 治疗的RA 患者中的使用； 5. 在使用生物制剂或托法替尼的RA 患者中结核病的筛选； 6. 使用传统DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。所有的专家意见分为两类：1 强烈推荐；2 条件性推荐。强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合。条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。一、针对有临床症状的早期RA 患者的推荐意见

二、针对已确诊RA 患者的推荐意见

1：强烈推荐；2：条件性推荐三、针对RA 患者在接受DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见四、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的RA 患者的推荐

IDSA细菌性脑膜炎治疗指南

IDSA细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表目的制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后臵于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级分类与分级定义建议强烈程度 A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳 B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳 C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的 D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳 E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳依据的可靠性 Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验 Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验 Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎 ↓是是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否↓是血培养和腰穿STAT3血培养STA T ↓↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 │↓ │头部CT检查结果阴性 ↓↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿 ↓是继续治疗 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。 2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STA T：立即，应紧急干预。

结核性脑膜炎治疗指南

结核性脑膜炎结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。治疗（一）一般治疗早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。（二）抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。（三）肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。（四）对症治疗 1.脑压增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。 2.高热、惊厥按后章处理。 3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。（五）鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。不宜久用。（六）注意事项 1 时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

结核性脑膜炎诊治指南

结核性脑膜炎诊治指南 1、临床（1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义； ②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗史。（2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征； 2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实质结核灶； 3、脑积液压力增高：（1）脑脊液无色或微混，毛玻璃样改变，重者为草黄色；白细胞数增高＞10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主；（2）蛋白增高＞45mg/dL；糖＜45mg/dL；氯化物降低（可能与血清氯化物降低有关）；（3）脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞； 4、病原学: （1）脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性；（2）脑脊液PCR或结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。 ?根据以上符合1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎，行抗结核治疗；符合1、2、3可能为结核性脑膜炎；可试行抗结核试验治疗，进一步确诊；符合1、2条，可疑为结核性脑膜炎，尽快完善CSF和病原学检查。 ?（三）治疗 1.抗结核治疗，疗程一般为12–18个月。 2.初治：强化期：3个月HREZS（A）,继续期9个月以上的HREZ; 异烟肼早期可增加至0.6-1.2g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/

天，总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。 3.对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次，必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松10-20mg/天，及腰大池定压引流术，或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg）。（2）给予高热量、高蛋白饮食。（3）给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，保护胃肠道。 4.鞘内注药指征（1）顽固性高颅内压者；（2）脑脊液蛋白定量明显增高者；（3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者；（4）较重病例，伴昏迷者；（5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；（6）慢性、复发或者耐药者. 5.脑积水治疗（1）颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术，但时间不宜过长；（2）慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。（四）标准住院日为45–90天。

小儿细菌性脑膜炎

小儿细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis）为小儿最常见的中枢神经系统感染，其发病率在发展中国家高于发达国家，尤其多见于1岁以下小儿。细菌性脑膜炎病死率发达国家为 4.5%，发展中国家为15％～50%。另有15％～20%的患儿经治疗后生存者留有神经系统后遗症。流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎链球菌为常见的病原菌。近十余年来西方发达国家由于流感嗜血杆菌疫苗的广泛应用，使流感嗜血杆菌脑膜炎的发生率显著下降，1988年以后5岁以下小儿流感嗜血杆菌脑膜炎发生率下降了95％，从而使肺炎链球菌和脑膜炎球菌成为婴幼儿脑膜炎的主要病原菌。国内由于未普遍接种流感嗜血杆菌疫苗，病原菌仍以流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎链球菌为主，但缺乏大系列调查资料。【临床表现及诊断】化脓性脑膜炎的临床表现可因年龄、病原菌的不同而异，2个月~2岁婴幼儿常表现为发热、呕吐、意识障碍、惊厥、突然尖叫等，但脑膜刺激征多不明显，起病前常有上呼吸道感染病史。2岁以上年长儿的临床表现与成人相似，但脑部症状出现较早，可表现为意识改变，体检有脑膜刺激征。根据临床表现及流行病学资料如年龄、季节、伴发疾病、入侵途径可作出初步诊断，确诊有赖于脑脊液和病原学检查。【治疗】 1、治疗原则①尽早开始抗菌药物经验治疗，根据临床诊断及所在地区细菌药敏情况选用适宜的抗菌药物；②选用杀菌剂；③选用易透过血脑屏障，可在脑脊液达有效治疗浓度的药物；④局部给药应尽量避免；⑤制订合理的用药方案，大剂量静脉给药，在病情好转时不应立即减量；⑥疗程因不同病原菌而异。 2、经验治疗在确立病原诊断前，即应根据年龄、入侵途径、基础疾患等推断出可能的病原菌，开始经验治疗（表3-2-1）。如脑脊液涂片为革兰阳性球菌呈链状双球菌可能为肺炎链球菌，选用青霉素单用或第三代头孢菌素±地塞米松，如为革兰阳性球菌呈簇状者可能为葡萄球菌，可选用去甲万古霉素或万古霉素±磷霉素或利福平；如为革兰阴性双球菌可能为脑膜炎奈瑟球菌，选用青霉素；如为革兰阳性杆菌可能为单核细胞增生李斯特菌，选用氨苄西林或青霉素联合氨基糖苷类；如为革兰阴性杆菌选用第三代或第四代头孢菌素±氨基糖苷类。年龄，<3月无乳链球菌、大肠埃希菌或李斯特菌氨苄西林＋第三代头孢菌素年龄，3月－18岁脑膜炎球菌、肺炎链球菌或流感嗜血杆菌氨苄西林、第三代头孢菌素细胞免疫功能缺陷李斯特菌或革兰阴性杆菌氨苄西林＋第三代头孢菌素头部外伤，神经外科手术葡萄球菌属、革兰阴性杆菌，或肺炎链球菌万古霉素（或去甲万古霉素）＋第三脑脊液旁路代头孢菌素 3.病原治疗（1）流感嗜血杆菌脑膜炎非产β内酰胺酶菌株所致感染首选氨苄西林，但由于产β内酰胺酶菌株的出现和流行，使氨苄西林的应用受到很大限制。在产β内酰胺酶菌株高发地区可用头孢曲松或头孢噻肟作为小儿细菌性脑膜炎的

细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎包括：①急性细菌性脑膜炎；②结核性脑膜炎；③真菌性脑膜炎一、急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎为较常见的中枢神经系统感染，国外文献报道其发病率为3～5/10万。迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。尽管目前已有众多有效的抗菌药物用于临床，但据报道其病死率仍可达25%～30%。因此早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的关键。【诊断及鉴别诊断】细菌性脑膜炎的诊断需根据流行季节、典型的临床症状、体征、诱发因素和脑脊液检查结果。凡患有肺炎、中耳炎、发生颅脑外伤或进行颅脑手术者，同时出现发热、头痛、神志改变、脑膜刺激症，脑脊液检查：压力增高，白细胞总数显著增高者, 细菌性脑膜炎的诊断可基本确立。各种病原菌所致细菌性脑膜炎的临床表现大致相仿，因此在未获病原菌前，需详细询问病史、进行全面体格检查，并根据流行病学、诱发因素等推测可能的病原菌。起病于冬春季节、突发高热、寒战、头痛，体检发现皮肤粘膜瘀点、瘀斑者，需考虑脑膜炎奈瑟球菌引起的脑膜炎。继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎者以肺炎球菌脑膜炎多见。继发于上呼吸道感染、肺炎、鼻窦炎，尤其体弱儿童，需高度怀疑流感嗜血杆菌脑膜炎。各种原因引起的免疫缺陷和颅脑手术后行脑室引流者，较可能发生耐药革兰阴性杆菌如克雷伯菌属、大肠埃希菌、沙雷菌属或铜绿假单胞菌脑膜炎，耐药葡萄球菌属，尤其耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或表葡菌（MRSE）也并不少见。（一）细菌性脑膜炎的治疗原则 1．尽早进行脑脊液检查由于引起细菌性脑膜炎的病原菌种类繁多，尽快检出病原菌是细菌性脑膜炎治疗成功的关键，必须立即进行脑脊液和皮肤瘀点的涂片革兰染色以及血培养，同时尚需进行脑脊液的常规及生化检查。同时结合病史和体检资料、患者年龄、伴发疾病等开始经验治疗，获阳性培养结果后，根据药敏试验结果调整用药。 2．选用杀菌剂中枢神经系统为人体防御免疫功能的薄弱区域，白细胞数少，体液免疫和细胞免疫功能显著降低，且缺乏特异抗体，因此应采用杀菌剂。氯霉素虽为抑菌剂，但脂溶性强，脑膜渗透好，高浓度时对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌具杀菌作用，故可用于上述细菌所致的脑膜炎，但对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌仅能起抑菌作用，所以不宜用氯霉素治疗革兰阴性杆菌引起的脑膜炎。选用有效敏感的抗菌药物急性细菌性脑膜炎起病急，病情危重，在未获知细菌药敏结果前应根据感染的部位、场所、尤其本地区或本院细菌耐药性监测资料选用有效抗菌药物。肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌是细菌性脑膜炎的常见病原菌，体外药敏结果显示，我国上述细菌对青霉素耐药率较低，故青霉素或氨苄西林仍可作为首选。近年来流感嗜血杆菌及其他革兰阴性杆菌耐药性明显增多，可选用头孢噻肟或头孢曲松第三代头孢菌素；引起颅内感染的金葡菌多发生在医院内，多数为甲氧西林耐药株，应选用去甲万古霉素或万古霉素。抗菌药物均应静脉内给药。选用易透过血脑屏障的药物急性细菌性脑膜炎的治疗效果，除取决于抗菌药物的抗菌谱及抗菌活性外，药物能否透过血脑屏障及其在脑脊液中的药物浓度也是影响疗效的重要因素，抗菌药物对血脑屏障的通透性与药物的本身特性如脂溶

类风湿关节炎诊疗指南

类风湿关节炎诊疗指南 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA 分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为 55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者

ACR类风湿关节炎治疗指南

A C R类风湿关节炎治疗指南 Last revision date: 13 December 2020.

2015 年 ACR 类风湿关节炎治疗指南随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、方法学的改进以及出于对类风湿关节炎（RA）推荐意见范围扩展的需求，2015 年 ACR 对 2012 版 ACR-RA 指南进行了更新并制定了最新的 2015 版 ACR-RA 药物治疗指南。在此次指南制定过程中所用到的核心条款和药物分类主要有以下内容：表 1 核心条款表 2 药物分类 2015 版 ACR-RA 指南主要涉及以下六个主要方面的内容：

1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类 DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）； 2. 糖皮质激素的使用； 3. 生物制剂和 DMARDs 在高危 RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用； 4. 疫苗在接受生物制剂或 DMARDs 治疗的 RA 患者中的使用； 5. 在使用生物制剂或托法替尼的 RA 患者中结核病的筛选； 6. 使用传统 DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。所有的专家意见分为两类：1 强烈推荐；2 条件性推荐。强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合。条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见 1：强烈推荐；2：条件性推荐三、针对 RA 患者在接受 DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见

细菌性脑膜炎的MRI诊断

细菌性脑膜炎的MRI诊断（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：罗学毛龙晚生胡茂清金志发左克杨【摘要】 MRI对细菌性脑膜炎的诊断价值。方法对40例临床证实为细菌性脑膜炎患者的MRI平扫、增强的影像资料进行回顾性分析，总结其影像特点。结果 MR平扫可见局部脑膜增厚10例，脑沟模糊37例，脑实质异常信号25例。增强后脑膜强化方式分为三种：软脑膜－蛛网膜下腔强化30例，表现脑表面及脑沟内细线状或条带状强化。硬脑膜－蛛网膜强化3例，表现脑膜较厚的、连续的弧线状高信号影，未伸入脑沟内。全脑膜强化7例。并发症包括硬脑膜脓肿形成2例、脑积水4例、脑室内出血2例、室管膜炎2例。结论细菌性脑膜炎的MRI增强表现具有一定特征性，正确的诊断有赖于结合临床资料和影像征象的综合分析。【关键词】细菌性脑膜炎; 脑膜炎; [Abstract] Objective To evaluate the value of MRI in the diagnosis of bacterial meningitis. Methods The clinical and MRI data of 40 patients with meningitis confirmed clinically were retrospectively analyzed. Results Local meninges

thicken(n=10),cortial sulci obliteration(n=37) and adjacent parenchyma signal abnormal(n=25) apperared on plain MR. After administration of Gd-DTPA, Three patterns of meningeal enhancement were seen: ⑴Pia-subarachnoid space enhancement 30 cases, presented diffused fine lineal high signal intensity on the surface of brain that could descend into the cortical sulci.⑵Dura-arachnoid enhancement 3 cases, presented continuous, thick and curvilineal high signal intensity without extension into the sulci. ⑶Whole meningeal enhancement 7 cases. The complications including subdural adscess(n=2), hydrocephalus(n=4), ventricular hemorrhage(n=2), ependymitis(n=2). Conclusion The findings of bacterial miningitis are characteristiced on contrast enhanced MRI. The definitive diagnosis of the disease depends on the combination of clinical and imaging data. [Key words] bacterial meningitis; meningitis; magnetic resonance imaging 细菌性脑膜炎是临床常见颅内感染性疾病之一，其定性诊断主要依靠病史、体征和脑脊液（CSF）的实验室检查。尽管MRI在脑膜病变的诊断中有明显的优势，但对细菌性脑膜炎的影像学检查尚未得到广泛应用。本文收集40例细菌性脑膜炎患者的临床及MRI资料，分析MRI对其诊断价值。

儿童细菌性脑膜炎病原学及耐药性的临床研究

儿童细菌性脑膜炎病原学及耐药性的临床研究目的总结分析儿童细菌性脑膜炎的病原学分布特征及其耐药性特点。方法选取2010年1月～2014年12月我院收治的儿童BM患者215例为研究对象，分析其脑脊液病原茵分离培养结果和药敏试验结果。结果215例BM患儿分离得到病原茵230株，主要为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球茵等。凝固酶阴性葡萄球茵对青霉素、红霉素、克林霉素及氨苄西林等耐药率都超过了80%，金黄色葡萄球菌对红霉素、青霉素、克林霉素及氨苄西林等耐药率同样较高。结论儿童细菌性脑膜炎以肺炎链球茵及凝固酶阴性葡萄球茵为主要病原茵，早期病原学诊断及应用敏感性抗茵药对提高儿童患者预后具有重要意义。标签：儿童患者；细茵性脑膜炎；耐药性儿童细菌性脑膜炎（BM，Bacterial meningitis）是一种常见的中枢神经系统急性细菌感染疾病，一般病情严重、发展迅速，往往有一定程度神经系统后遗症，若未得到及时的治疗，可能会导致死亡。早期进行病原学诊断、采取针对性治疗措施能够降低儿童细菌性脑膜炎的死亡率及后遗症发生率。现将我院收治的儿童细菌性脑膜炎患者215例的病原学资料进行整理，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2010年1月～2014年12月我院收治的儿童细菌性脑膜炎患者215例为研究对象，其中男118例，女97例；年龄5天～11岁，平均年龄（3.8±1.2）岁；原发性疾病包括：菌血症35例、呼吸道感染93例、颅脑外伤36例、皮肤感染20例、中耳炎12例、眼部感染9例、其他不明性原发病10例。 1.2方法 ①培养液及试剂：脑脊液病原菌分离培养时应用血液琼脂、巧克力色琼脂培养液。药敏试验时采用Oxoid（英国）公司生产的HTM及MH培养液、抗菌药物纸片、E-tests纸条。采用由生物梅里埃（法国）公司生产B型肺炎链球菌及脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌单克隆抗体乳胶试剂。②仪器：选择BD公司（美国）生产的全自动微生物培养设备。③分离培养病原菌：在患儿入院后应用抗菌类药物进行治疗，治疗前采集脑脊液3mL作标本，快速接种至培养瓶中，放于全自动微生物培养设备中培养，报告阳性时经培养瓶取出适量培养液转种在血液琼脂及巧克力色琼脂平板，在35℃、5%CO2下培养18h，以VITEK-2Compact 系统鉴定菌株。④药敏试验：以KB法、E-test方法进行药敏试验，选择HTM、MH、含5%脱纤维羊血MH平板作为培养液。依据CLSI/NCCLS标准判断结果。 ⑤LAT试验（乳胶凝集试验）：在脑脊液病原菌分离的同时检测B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及脑膜炎奈瑟菌抗原。标本在100℃下孵育5min，以2000r/min、10cm半径离心10min，取30μL脑脊液上清液分别滴入3个检测环，设置阳性对