皮肤性病科病历示范

住院病历

姓名王X 工作单位x市x百货公司

姓别男住址x市X路X号

年龄20岁入院日期1990年7月16日

婚否未病史采取日期1990年7月16日

籍贯X省义市病史记录日期1990年7月16日

民族汉病史叙述者本人

职业会计可靠程度可靠

主诉:双小腿起丘疹、水疱伴糜烂、剧痒15天，加重3天。

现病史，15天前患者会餐时进食鱼、蛋、肉类等食物，于翌日患者双小腿仲侧起点状红班及密集的粟粒大的丘疹，丘疹基底潮红，自觉剧痒. 2天后皮损扩展至双膝关节下方，红班、丘疹演变成丘疱疹及小水疱，中央部出现点状及小片状糜烂，大量渗液。即去市医院诊治。诊断不详，子“扑尔敏”口服，“钙剂”静脉注射及“硼酸水”玲湿敷，每日4次。3天后，病情好转，炎症碱轻，水泡吸收。糜烂、渗液及瘙痒明显减轻，无新疹出现。未再继续治疗。因工作繁忙、精神紧张，于3天前在原皮损处又出现大批新疹，性质同前。因剧痒而自用热水烫洗数次，皮疹明显增多，糜烂、渗液亦明显加重.同时，双小腿屈侧及双足背部亦起丘疹及水疱，遂来本科诊治。拟诊“急性湿疹”收治住院。病后患者睡眠差，食欲不操，大便干燥。病前局部无接触刺激物史，亦无用药史.

既往史:幼年曾患“麻疹”、“水痘"，否认肺结核及肝炎等传染病史。预防接种史不详。10岁时双小腿曾患“湿疹”，治愈后未再复发。患“脚气”3年，夏季加重，至今未愈。无食鱼、蛋及肉类等过敏史，无药物过敏史。

个人史:出生于X市，未到过其他地区，未婚。不嗜烟酒，任会计2年。

家族史:父键在，母有“荨麻疹"史，妹有“药疹”史，

体格检查:

体温37.2C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压17.3/11.2kPa.发育正常，营养中等。自动体位，神志清楚，检查合作。全身浅表淋巴结不肿大。头颅及五官未见异常。颈柔软，两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大。胸廖两侧对称，呼吸运动两侧对等。两肺叩诊清音.听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率80次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹壁软，无触痛。肝、脾肋下未触及，未扪及肿块。腹水征阴性。肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形，关节活动正常。肛门、外生殖器未检查。神经反射未见异常。

专科查体:双小腿伸侧自膝关节以下至踝关节上，见大片水肿性红班，面积约16X 12cm 大，中央部见点状或小片状糜烂面，其上有大量露珠状浆液及少量浆液痂。其周围有密集成片的粟粒大丘疹、丘疱疹及小水寇，基底潮红。边缘部皮疹散在分布，境界不清。双小腿屈侧及双足背见多数散在的红班，丘疱疹及小水疱，部分皮损融合成片。皮损均对称分布。

双侧4、5趾间见角质浸渍、发白。

实验室检查

血常规：红细胞4. 3X 101/L，血红蛋白120/L，白细胞5.7X 10/L，中性白细胞0.57.淋巴细胞0.3,嗜酸性白细胞0.1.单核细胞0.01，嗜贼性白细胞0.02.尿及大便常规：阴性。真菌直接镜检：趾间鳞屑见真菌菌丝。

病历摘要：

患者王X，男、20岁，未婚，会计，因双小腿起丘疹，水疱伴糜烂，剧痒15天，加重

3天而于1990年7月16日入院，患者于15天前进食鱼、蛋、内类等食物后，双小腿伸侧相继出现点状红斑，粟粒大的丘疹、丘疱疹及糜烂、渗液。自觉剧痒。经抗过敏治疗后病情曾一度好转，后因中断治疗，工作劳累，精神紧张而于3天前病情又复发，因用热水烫洗后病情明是加重，体检，系优检查未见异常，皮肤科情况，取小腿伸侧自膝关节以下跟关节以上见大片水肿性红斑，面积约为16×12m，中央部见点状或小片状糜烂面，其上有大量露珠状系液及少量浆液痂，其周围见密集成片的粟粒大丘疹，丘疱疹及小水疱，边缘部皮步散在分布、境界不清，双小腿屈侧及双足见散在的红斑、丘疹及小水疱，部分融合成片。皮损均对称分布。双侧4、5趾间见角质侵渍、发白，趾间真菌检查阳性。

诊断依据:

1. 急性漫疹

(1)进食鱼、漫及肉类食物后发病，因劳累、精神紧张而复发，用热水烫洗后皮损加剧。双小腿有过“湿疹”史。

(2) 起病突脑。皮损星多系性，马诊出，境界不清、对除分布。

(3)剧痒，

(4)局部无明显接触致病物史。

2. 足癣

(1) 双足趾间见角质漫演、发白，夏季加重，已3年。

(2) 真菌直接镜检阳性。

初步诊断，

1.急性湿疹(双小腿)。

2. 足癣擦烂型。

记录者xxx年月日