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医疗知情同意书汇编
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唐山市人民医院
二 0 一 0 年八月
目录
第一篇公共告知部分 (1)
1、入院知情同意书 (2)
2、入院宣教 (4)
3、授权委托书 (5)
4、病危病重通知书 (6)
5、输血 / 血液制品治疗知情同意书 (7)
6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8)
7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)
8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10)
9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11)
10、尸体解剖知情同意书 (12)
第二篇临床分科部分 (13)
第一章普通外科. (14)
1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15)
2、肠道手术知情同意书 (17)
3、结直肠手术知情同意书 (19)
4、脾切除手术知情同意书 (21)
5、胃十二指肠手术知情同意书 (23)
6、阑尾炎手术知情同意书 (25)
7、乳腺手术知情同意书 (27)
8、腹膜后肿物手术知情同意书 (29)
11、肝脏手术知情同意书 (35)
12、胰腺癌手术知情同意书 (37)
13、门脉高压症手术知情同意书 (39)
14、疝手术知情同意书 (41)
第二章胸心外科 (43)
1、肺癌手术知情同意书 (44)
2、食管贲门癌手术知情同意书 (46)
3、胸外科手术知情同意书 (48)
4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50)
5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52)
6、先心病手术知情同意书 (54)
7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56)
8、冠心病手术知情同意书 (58)
第三章耳鼻喉科 (60)
1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61)
2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63)
3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65)
4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67)
5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69)
6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71)
7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73)
8、扁桃体切除手术知情同意书 (75)
9、颌下腺肿物手手术知情同意书 (77)
10、喉 /下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书 (79)
11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (81)
12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书 (83)
13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书 (85)
14、颈部肿物切除手术知情同意书 (87)
15、颈段食管癌手术知情同意书 (89)
17、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (93)
18、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除手术知情同意书 (95)
19、腮腺肿物手术知情同意书 (97)
20、舌颌颈联合根治手术知情同意书 (99)
21、声带息肉或病变切除手术知情同意书 (101)
22、外鼻肿物切除手术知情同意书 (103)
23、腺样体切除手术知情同意书 (105)
24、咽旁间隙肿瘤手术知情同意书 (107)
第四章泌尿外科 (109)
1、包皮环切手术知情同意书 (110)
2、耻骨上前列腺切除手术知情同意书 (112)
3、睾丸根治性切除手术知情同意书 (114)
4、睾丸扭转探查手术知情同意书手 (116)
5、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫手术知情同意书 (118)
6、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊手术知情同意书 (120)
7、精索静脉高位结扎手术知情同意书 (122)
8、前列腺癌根治手术知情同意书 (124)
9、经尿道前列腺电切手术知情同意书 (126)
10、肾癌根治术知情同意书 (128)
11、肾囊肿开窗手术知情同意书 (130)
12、肾上腺肿瘤切除手术知情同意书 (132)
13、双侧睾丸切除手术知情同意书 (134)
14、经尿道液电碎石手术知情同意书 (136)
15、阴茎部分切除手术知情同意书 (138)
16、阴茎癌根治手术知情同意书 (140)
17、肾部分切除手术知情同意书 (142)
18、髂腹股沟淋巴结清扫手术知情同意书 (144)
19、腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术知情同意书 (146)
20、腹腔镜肾囊肿开窗手术知情同意书 (148)
21、腹腔镜精索静脉高位结扎手术知情同意书 (150)
22、腹腔镜肾部分切除手术知情同意书 (152)
23、腹腔镜前列腺癌根治手术知情同意书 (154)
24、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除手术知情同意书 (156)
25、经尿道膀胱肿瘤电切手术知情同意书 (158)
26、膀胱造瘘手术知情同意书 (160)
27、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (162)
28、膀胱全切原位新膀胱重建手术知情同意书 (164)
29、膀胱全切输尿管皮肤造口手术知情同意书 (166)
30、膀胱全切回肠膀胱手术知情同意书 (168)
31、经尿道膀胱颈电切手术知情同意书 (170)
32、膀胱部分切除手术知情同意书 (172)
第五章口腔科 (174)
1、拔牙手术知情同意书 (175)
2、牙周手术知情同意书 (177)
3、口腔种植修复治疗知情同意书 (179)
4、面部肿物手术知情同意书 (181)
5、颌下腺肿物手术知情同意书 (183)
6、颊粘膜病变手术知情同意书 (185)
7、颊癌手术知情同意书 (187)
8、腮腺癌手术知情同意书 (189)
9、上牙龈瘤手术知情同意书 (191)
10、下牙龈瘤手术知情同意书 (193)
11、上牙龈恶性肿物手术知情同意书 (195)
12、下牙龈癌手术知情同意书 (197)
13、上颌骨囊肿手术知情同意书 (199)
14、下颌骨囊肿手术知情同意书 (201)
15、上腭癌手术知情同意书 (203)
16、上颌骨恶性肿物手术知情同意书 (205)
17、舌下腺囊肿手术知情同意书 (207)
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18、舌良性物手知情同意 (209)
19、舌癌手知情同意 (211)
20、口底癌手知情同意 (213)
21、口咽癌手知情同意 (215)
22、上唇癌手知情同意 (217)
23、下唇癌手知情同意 (219)
24、神鞘瘤手知情同意 (221)
25、甲状舌管囊手知情同意 (223)
26、淋巴移癌手知情同意 (225)
27、唇裂手知情同意 (227)
28、腭裂手知情同意 (229)
第六章骨科 (231)
1、肱骨近端骨折（包括内骨定和肩关置）手知情同意 (232)
2、肱骨干骨折切开复位固定手知情同意 (234)
3、肱骨端骨折手（内固定和肘关置）手知情同意 (236)
4、骨端骨折切开复位内固定手知情同意 (238)
5、股骨粗隆骨折手知情同意 (240)
6、股骨骨折空心内固定手知情同意 (242)
7、股骨干骨折手知情同意 (244)
8、骨平台骨折切开复位固定手知情同意 (246)
9、踝关骨折切开复位固定手知情同意 (248)
10、脊柱骨折皮穿刺椎体后凸成形手知情同意? (250)
11、内固定取出手知情同意? (252)
12、骨科有和治知情同意 (254)
13、关手知情同意 (256)
14、人工关置手知情同意 (258)
15、人工关翻修手知情同意? (250)
16、人工全膝关置手知情同意 (262)
17、人工全膝关翻修手知情同意 (264)
18、脊髓造影手知情同意 (266)
20、颈椎前路手术知情同意书 (270)
21、颈椎后路手术知情同意书 (272)
22、胸椎后路手术知情同意书 (274)
23、腰椎后路手术知情同意书 (276)
24、经皮穿刺椎体成形手术知情同意书 (278)
25、骨盆肿瘤切除、人工假体重建手术知情同意书 (280)
26、骶骨肿瘤切除、内固定手术知情同意书 (282)
27、脊柱肿瘤切除、内固定手术知情同意书 (284)
28、肢体肿瘤切除、重建手术知情同意书 (286)
29、中心静脉置管及化疗知情同意书 (288)
第七章神经外科 (290)
1、颅内动脉瘤夹闭手术知情同意书 (291)
2、开颅手术知情同意书 (293)
3、开颅血肿清除手术知情同意书 (295)
4、神经介入治疗知情同意书 (297)
5、锥颅血肿清除手术知情同意书 (299)
第八章妇产科 (301)
1、宫颈癌手术知情同意书 (302)
2、卵巢癌手术知情同意书 (304)
3、卵巢肿瘤手术知情同意书 (306)
4、外阴癌手术知情同意书 (308)
5、子宫肌瘤手术知情同意书 (310)
6、子宫内膜癌手术知情同意书 (312)
7、腹腔镜宫颈癌手术知情同意书 (314)
8、腹腔镜卵巢肿瘤手术知情同意书 (316)
9、腹腔镜子宫肌瘤手术知情同意书 (318)
10、腹腔镜内膜异位症手术知情同意书 (320)
11、腹腔镜子宫内膜癌手术知情同意书 (322)
12、内膜异位症手术知情同意书 (324)
14、剖宫产手术知情同意书 (328)
15、异位妊娠手术知情同意书 (330)
16、中期妊娠引产知情同意书 (332)
17、阴道分娩知情同意书 (334)
18、产钳助产知情同意书 (336)
第九章眼科. (338)
1、白内障手术知情同意书 (339)
2、青光眼手术知情同意书 (341)
3、上睑下垂手术知情同意书 (343)
4、斜视手术知情同意书 (345)
第十章麻醉科. (347)
1、麻醉知情知情同意书 (348)
2、麻醉前访视及术后随访记录 (349)
第十一章皮肤科. (350)
1、二氧化碳激光治疗知情同意书 (351)
2、电烧治疗知情同意书 (353)
3、皮肤环钻活组织检查知情同意书 (355)
4、皮肤斑贴试验知情同意书 (357)
5、窄波 UVB和高能紫外光治疗知情同意书 (359)
6、医疗美容激光治疗知情同意书 (361)
7、皮肤浅表肿物切除或切取活检手术知情同意书 (363)
8、液氮冷冻治疗知情同意书 (365)
第十二章放射治疗科 (367)
1、放射治疗知情同意书 (368)
2、放疗方式及收费标准 (370)
2、妇瘤科放射治疗知情同意书 (371)
第十三章肾内科 (373)
1、肾穿刺活检术知情同意书 (371)
2、免疫抑制剂治疗知情同意书 (375)
3、中心静脉穿刺置管知情同意书 (376)
4、经皮肾穿刺造瘘术知情同意书 (377)
5、经皮肾囊肿穿刺知情同意书 (378)
6、自体动静脉内瘘吻合术知情同意书 (379)
7、腹膜透析置管知情同意书 (380)
8、腹膜透析知情同意书 (381)
9、血液透析（滤过）知情同意书 (382)
10、连续性血液净化治疗知情同意书 (383)
11、血浆置换知情同意书 (384)
12、血液灌流知情同意书 (385)
第十四章重症医学科 (386)
1、连续性血液滤过 / 透析知情同意书 (387)
2、动脉置管术知情同意书 (389)
3、肺动脉导管监测知情同意书 (390)
4、高级血流动力学监测知情同意书 (392)
5、血浆置换知情同意书 (394)
6、血液灌流知情同意书 (396)
第十五章肿瘤内科 (398)
1、化疗知情同意书 (399)
2、腹腔热灌注治疗知情同意书 (401)
3、体外高频热疗知情同意书 (403)
第十六章疼痛康复科 (405)
1、 CT引导下椎间盘臭氧消融术治疗知情同意书 (406)
2、椎管内置管手术知情同意书 (408)
第十七章儿科 (410)
1、早产儿病情与治疗知情同意书 (411)
2、新生儿病情与治疗知情同意书 (413)
3、儿科化疗知情同意书 (415)
4、持续正压无创通气知情同意书 (417)
5、儿科气管插管和机械通气知情同意书 (418)
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第三篇操作知情同意书部分 (420)
第一章公共部分 (421)
1、胸腔穿刺术知情同意书 (422)
2、胸腔闭式引流术知情同意书 (423)
3、腹腔穿刺术知情同意书 (424)
4、骨髓穿刺 / 活检术知情同意书 (425)
5、肝脏穿刺术知情同意书 (426)
6、腰椎穿刺术知情同意书 (427)
7、经外周中心静脉导管置入术知情同意书 (428)
8、锁骨下中心静脉置管术知情同意书 (429)
9、外周静脉置管术知情同意书 (431)
10、气管切开术知情同意书 (433)
11、气管插管术知情同意书 (435)
12、机械通气知情同意书 (437)
13、手术中冰冻切片检查知情同意书 (439)
14、手术知情同意书（通用） (441)
第二章各科操作知情同意书 (442)
1、置入式静脉港手术知情同意书 (443)
2、口腔科根管治疗知情同意书 (445)
3、口腔科牙体填充治疗知情同意书 (447)
4、牙周基础治疗知情同意书 (449)
5、口腔科正畸知情同意书 (451)
6、固定修复（冠、桥、贴面、嵌体）治疗知情同意书 (453)
7、活动义齿（局部义齿、全口义齿）修复知情同意书 (455)
8、超声引导下经皮肝癌微波治疗知情同意书 (457)
9、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (459)
10、膀胱镜检查知情同意书 (461)
11、肾穿刺造瘘术知情同意书 (463)
12、逆行造影术知情同意书 (465)
13、静脉肾盂造影检查知情同意书 (467)
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14、诊断性刮宫知情同意书 (469)
15、阴道后穹隆穿刺知情同意书 (471)
16 药物引产知情同意书 (472)
17、儿科腰椎穿刺术知情同意书 (474)
18、儿科骨髓穿刺／活检术知情同意书 (475)
19、冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书 (476)
20、心包穿刺术知情同意书 (477)
21、心导管诊疗知情同意书 (479)
22、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (481)