难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁

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主要特质之一对阿片类药物敏感性较差
难治性癌痛-骨转移性癌痛
根据骨转移病灶的特点可分为三类 1.溶骨型 2. 成骨型 3.混合型 溶骨性骨转移造成骨强度下降,破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破,破骨细 胞活性增加,发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润,侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经
难治性癌痛-爆发性癌痛
:早期关于癌痛发生比例的报道2 :抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 : 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
禁忌症: 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常,有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛,尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症: 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ,保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛,尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛,其长期疗 效有争议
癌痛中伤害性疼痛和神经病理混合性疼痛
常见病因 癌痛属于混合型疼痛,兼具伤害性疼痛/炎性疼 痛/神经病理性疼痛的特点 1.直接损伤感觉神经 2.肿瘤及周围细胞释放炎性因子 3.侵犯破坏血管造成缺血/侵犯空气脏器造成梗阻 或侵犯实质脏器造成张力过高
肿瘤持续生长造成急性疼痛持续存在极易形成外 周和/或中枢敏化
癌痛---广泛存在,能够被处理, 但难治性癌痛往往被忽视
癌痛的阶梯治疗
难治性疼痛与难治性癌痛
1 难治性疼痛:经综合考虑各种因素,在应用阿片类药物 基础上加用2种以上辅助用药,经3次阿片类药物增量, 仍不能良好控制的疼痛(良好控制பைடு நூலகம்72小时内NRS<3)
2 难治性癌痛:由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、 重度疼痛,经过规范化药物治疗1-2周,患者疼痛缓解 仍不满意和/或不良反应不可耐受
难治性癌痛的分类
常规给药途径下,镇痛药物治疗有效;但因不能耐受的副作用导致增量 困难,疼痛不能完全缓解,常需采用中枢(鞘内或者硬膜外)给药途径镇 痛
部分神经病理性疼痛,多为肿瘤浸润或压迫神经所致的癌性病理性疼痛
爆发痛,存在明确的功能障碍
难治性癌痛的治疗——很难、很重要
难治性癌痛的镇痛治疗,对医生的困扰超过其他疼痛的总和,成为医生、 患者共同面临的棘手问题
Rolke et al.DNP 2010;12:44-48
难治性癌痛常见类型
多数难治性癌痛并不是单一机制, 而是 已经形成了疼痛综合症
➢神经病理性疼痛 ➢爆发性疼痛 ➢骨转移性疼痛 ➢内脏痛 ➢阿片耐受
1.王昆等. 难治性癌痛专家共识(2017年版)[J]. 中国肿瘤临床, 2017, 44(16):787-793. 2.王昆,王杰军. 难治性癌痛诊断与治疗[M]. 人民卫生出版社, 2018.
癌痛及其现状
全国肿瘤登记中心的陈万青等于2016年1月25日在 《临床医师癌症杂志》 (CA:A Cancer Journal for clinicians )上发表了2015年中国癌症统计数据:
中国2015年有429万例癌症新发病例,281万例癌症 死亡病例1.
52 % to 77% 24 % to 60% 62 % to 86%
镇痛药物的使用,不足以面多复杂的癌痛问题 • 多学科制定个体化治疗方案是关键
2017年《难治性癌痛专家共识》
• 难治性癌痛定义
由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中/重度疼痛,经 过规范化药物治疗1-2周疼痛缓解仍不满意或/和不良反 应不可耐受。
• 难治性癌痛的诊断标准
持续性疼痛数字化评分≥4,或/和爆发痛次数≥3次/天 遵循相关癌痛治疗指南,单独使用阿片类药物和/或辅助 镇痛药物治疗1-2周患者缓解不满意或/和出现不可耐受不 良反应
治疗时机 • 需要微创治疗减少镇痛药物剂量或降低不良反应 • 难治性癌痛
自控镇痛(PCA)简介
➢ 病人自控镇痛(Patient controlled analgesia,PCA)是 一种经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况,预先设置镇 痛药物的剂量,再交由病人“自我管理”的一种疼痛处理技 术。
➢ 方式:病人佩带输液控制装置,当意识到疼痛时,通过控制 器将一次镇痛药物注入体内,从而达到止痛目的。
PCA的分类及治疗优势
✓ 静脉PCA(PCIA) ✓ 皮下PCA ✓ 硬膜外PCA ✓ 蛛网膜下腔(鞘内)PCA ✓ 周围神经PCA
✓ 血药稳定,持续缓解中重度疼痛 ✓ 剂量滴定,克服病人个体化差异 ✓ 自我管理,及时控制爆发性疼痛 ✓ 简单便捷,有效减少医护工作量
持续镇痛
稳定安全
简单方便
PCA给药模式
禁忌症: 1. 疼痛程度较轻且应用药物保守治疗有 效者 2. 严重心脏、肝肾功能不全者 3. 严重出血倾向 4. 全身衰竭者 5. 良性病变引起的疼痛者慎用
神经毁损-上腹下神经丛毁损术
通过毁损上腹下神经丛,其相应的神经元及神经纤维受到破坏,可以有效地阻止 盆腔癌痛向中枢的传导,从而明显地缓解疼痛
适应症: 1. 经过规范的药物治疗后仍为中重度 疼痛或不良反应难以耐受的下腹部或盆 腔癌痛患者 2. 对于预期毁损效果较好的患者,如 果患者不愿意长期应用止痛药物,也可 采用此方法
常见的难治性癌痛类型
难治性癌痛-神经病理混合性疼痛
神经病理性疼痛的特点 1.定义:肿瘤或者治疗侵犯感觉神经系统造成的疼痛 2. 有肿瘤或者治疗对神经的直接损伤引起,也可存进质子释放,造成伤害性高手其局 部酸中毒,释放炎性因子如肿瘤坏死因子等,继续敏化伤害性感受器 3.持续性疼痛可维持交感神经兴奋,造成脊髓背角突出可索性改变引起中枢敏化
难治性癌痛的管理和专家共识解读
河南省肿瘤医院 郑州大学附属肿瘤医院 李宁
李宁 教授
• 医学博士,副主任医师,硕士生导师 • 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员 • 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员 • 河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委 • 肿瘤化疗、生物治疗、姑息与康复治疗专业委员会委员 • 主持省厅级课题8项,发表SCI论文10余篇,获省级科技进步奖7项
5
难治性癌痛认知历程
➢ 不同综述性文献中报告在癌痛患者中,难治性癌痛的发病率在10%20%之间
➢ NCCN/ESMO等成人哀痛指南均有提及但无明确定义 ➢ 2017年《难治性癌痛专家共识》首次明确定义难治性癌痛
➢ 2018年WHO三阶梯修正为四阶梯
难治性癌痛研究现状
以“难治性疼痛”、“难治性癌痛”和“癌性神经病理性疼痛”为方向的研究很少
适应证: 1. 直肠癌肛门会阴部疼痛 2. 结肠癌、直肠癌、宫颈癌及卵巢癌 等恶性肿瘤盆腔内浸润压迫骶尾引发 的疼痛 3. 会阴区多汗症、骶部带状疱疹后遗 神经痛等
禁忌证: 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常,有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
只有熟练掌握难治性癌痛的 诊断和治疗,才能成为合格 医生 的专科医生
“没有哪一种痛苦如同难 治性癌痛那样令患者痛不 患者 欲生”
对难治性癌痛的有效治疗, 正是医学人道主义精神在当
社会 价值
代的体现
疾病
管理 对难治性癌痛的处理水平, 能比较客观、真实的反映医 疗机构的整体癌痛控制水平
存在的问题
• 缺乏国际上一致认可的概念 • 涉及多学科知识 • 癌痛于肿瘤的关系密不可分 • 经过WHO三阶梯治疗方案推广,癌痛问题已经被广泛关注,但是重点多为
2 .Van den Beuken van Ev-erdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, et al.
:
40 years. Ann Oncol. 2007; 18(9): 1437-39
Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past
爆发性癌痛的概述 1.定义:阿片类药物对持续疼痛已经形成相对稳定的控制,突然出现的短暂疼痛强度 增加的感受 2.诱发因素不明,可以是运动,或者随机发生 3.机制不清,in vivo实验发现A片类药物有效控制的剂量下仅作用于部分外周u受体, 运动可激活未被阿片类药物阻滞的感觉神经纤维
难治性癌痛-癌性内脏痛
PCA常用药物及特点
常用药物:吗啡注射液,氢吗啡酮注射液
常用阿片类药物转换
PCA镇痛优势
起效较快无镇痛盲区




血药浓度相对稳定




及时控制爆发痛




用药个体化满意度高




疗效与副作用比值大
神经毁损-肋间神经毁损术
肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤引起的胸背腹部顽固性神经病理性疼痛
适应症: 1. 肋骨转移破坏 2. 恶性肿瘤椎体转移、椎旁浸润、胸膜 浸润等侵犯肋间神经 3. 椎体病理压缩性骨折侵及肋间神经且 不能手术的患者
禁忌症: 1. 恶病质 2. 穿刺部位皮肤和深部组织有感染 3. 有广泛的远处器官转移 4. 对局麻药过敏者 5. 有脊柱严重畸形或椎体转移 6. 严重心、肺、肝、肾功能受损的患者
神经毁损术-奇神经节毁损术
毁损奇神经节可使其支配区域痛觉传导受到抑制,同时持续性抑制节前、 节后纤维的功能,更加重要的是使疼痛区域交感神经支配的血管扩张,血 液循环改善,从而促进脏器功能的恢复、维护机体的动态平衡
癌性内脏疼痛的特点 1.肿瘤侵犯周围的交感神经,造成交感神经性疼痛 2.内脏器官受到机械性牵拉/痉挛/缺血/炎症等刺激引起的疼痛 3.交感神经外周定位模糊,中枢投射广泛,并多伴有牵涉疼痛
难治性癌痛-阿片耐受
阿片类药物的耐药性指随着药物的重复使用,使其药效降低,需要增加药物剂量或者 缩短给药间隔时间 主要机制 1.连续用药,是阿片受体在G蛋白偶联受体激酶和有丝分裂源火花蛋白激酶作用下发 生磷酸化,内吞入胞浆,导致有效受体减少 2.PKC活性提高并转位至胞膜,磷酸化NMDA受体,提高其兴奋性,增加Ca2+离子 内流
难治性癌痛-治疗思路
• 控制肿瘤病灶 为目的,多种 治疗技术
去除来源
• 阿片类药物/ 镇痛药物
改变中枢 对疼痛的
感受
阻断传输 路径
• 各种神经阻滞 及毁损
改变疼痛 向中枢神 经传导
阿片类药物, 离子通道药 物,MNDA 受体阻断剂
难治性癌痛-微创介入治疗
常用技术 • 自控镇痛泵(PCA),神经毁损术,经皮椎体成形术,放射性 粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术(IDDS)
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