难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结
合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治 疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、 双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 ➢ 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。
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2、癌性神经病理性疼痛 ➢ 癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的
疼痛。 ➢ 由肿瘤或治疗对神经的直接损伤引起，可促进递质释放，造成伤害性
感受器局部酸中毒，释放炎性因子如肿瘤坏死因子等，继而导致伤害 性感受器的敏化。 ➢ 持续性疼痛可维持交感神经兴奋、造成脊髓背角突触可塑性改变引起 中枢敏化。 ➢ 神经病理性疼痛的主要特征之一是对阿片类药物敏感性较差。
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3 癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。 ➢ 对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇
痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。 4 癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首
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3 骨转移性癌痛 ➢ 根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨
型和混合型3类。 ➢ 溶骨型骨转移使受侵蚀的骨强度下降，破骨细胞和成骨细
胞活性之间的平衡被打破，破骨细胞活性增加，发生溶骨 性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神 经。
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癌痛机制的不同联合非甾体类药物和（或）辅助镇痛药物，一 般不建议两种以上阿片类药物的同时使用。 ➢ 如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径： 1）疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应； 2）通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加。
难治性癌痛专家共识
难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
癌痛专家警示：癌痛认知存在重大误区
癌痛专家警示：癌痛认知存在重大误区目前世界卫生组织推荐癌症等恶性肿瘤疼痛的治疗首选三阶梯药物疗法。
轻度疼痛可用非甾体类解热镇痛药，如扑热息痛、阿司匹林、消炎痛、去痛片、芬必得等；中度疼痛则在前面药物的基础上加用弱阿片类药物，如可待因、右丙氧酚等；更重的疼痛则在一阶梯的基础上加用强效阿片类药物，如吗啡、芬太尼、美沙酮等；最严重的程度，则可以打杜冷丁。
近年来，我国在癌痛治疗领域取得了长足的进展，但肿瘤患者及家属，却在认知上存在重大误区:误区一：口服的止癌痛药会“上瘾”——不吃患者和家属有这想法是不可避免了，毕竟止癌痛西药的副作用很大，会造成皮肤瘙痒，胃肠麻痹，严重便秘，小便量少，纳差等。
临床上也确实有很多患者服用的止痛药由散利痛到曲马多，再到吗啡，步步升级，每种药都是一开始有效，不到一周就失效了……临床上称之为药品的耐药性。
患者对止痛药也会形成依赖，即“上瘾”，不吃药就觉得全身痛，睡不着……癌痛专家指出：虽然口服药止痛药会有一定程度的耐药性甚至成瘾性，但并非无用，在专科医生的指导下，合理用药，一般吗啡等阿片类药物耐受的速度可降至最低，完全可以为轻中度癌痛患者减轻痛苦，为手术放化疗或中药保守性治疗提供良好的辅助作用。
误区二：打杜冷丁就是放弃治疗——不打很多患者和家属都认为，杜冷丁是给垂死的晚期患者最后一针，打完后脏器都麻痹了，没救了，病人心不甘，家属心不忍，坚决不打，死扛！癌痛专家指出：杜冷丁是人工合成的阿片受体激动剂，它在人体内产生一种名为去甲派替啶的毒性代谢物，对大脑（中枢神经系统）有着明显兴奋毒性，且在体内代谢缓慢，半衰期长，经常应用会产生蓄积，依据蓄积浓度的高低分别产生颤栗感，震颤、抽畜，癫痫样惊厥大发作等严重神经毒性症状；另一方面，注射杜冷丁后，血液中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘飘”感的高浓度，是该药易发生危害的主要原因。
但是，杜冷丁对于极其疼痛的晚期癌痛患者，还是有积极作用，可以通过合理用药，降低迷走神经的兴奋度，达到减轻癌痛的目的，临床上很多患者用了杜冷丁后都可以停用，进入康复期。
难治性癌痛专家共识(CRPC,2017年版)解读(一):难治性癌痛的定义
难治性癌痛专家共识(CRPC,2017年版)解读(一)：难治性癌
痛的定义
刘红军;金毅;陈映霞;王琼
【期刊名称】《实用疼痛学杂志》
【年(卷),期】2017(013)006
【总页数】2页(P403-404)
【作者】刘红军;金毅;陈映霞;王琼
【作者单位】210002 南京市,解放军南京总医院疼痛医学中心;210002 南京市,解放军南京总医院疼痛医学中心;210002 解放军第八十一医院全军肿瘤中心;214400 江苏省江阴市人民医院肿瘤科
【正文语种】中文
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4.《中国肿瘤临床》文章荐读:难治性癌痛专家共识(2017年版)
5.低剂量氯丙嗪在老年晚期难治性癌痛患者中应用及安全性
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疼痛病人分类管理李宁
• ⑤做好生活护理，减轻病人及家属负担， 医务人员掌握疾病的应急预案，以备在病 人突发情况下应采取及时有效的方法，提 高病人对医院的信任度。
2.社会效益类
• A、高社会地位人员及在家族中有较高声望 人员，此类病人的社会影响力较大，他们 的意见往往能得到广大人群的认可。 • B、人缘极好、能言善辩、乐于助人并对我 院有很好认识的人群。
高度危险类患者管理切入点
• ①树立沟通意识。微笑是沟通最好的通行 证，在交谈中要目光注视对方，适度的肌 体语言，消除病人戒备心理 • ②将深奥的医学专业知识和治疗方案及对 病情的理解通过通俗易懂的文字，深入浅 出的让病人在第一时间理解，并能圆满答 复病人的疑问和顾虑，和病人交心朋友， 争取赢得患者及家属的信任。
6、增加人气类
• 此类病人与社会效益类有相似之处，着重 点在于此类型病人善于交谈、心态良好， 充满正能量，散发积极向上的氛围。
增加人气类管理切入点
• 彻底了解此类病人的病情及发展、恢复程 度，如实向病人交代病情，不能盲目增加 病人期望度，反而容易把病人推向危险类 病人范围。 • 强调医院权威性，仪器设备的先进性，人 员力量的优势性，提高服务质量，让病人 及家属对我院产生良好的正面效应。
经济效益类管理切入点
• 对待这种病人严禁浪费时间的夸夸其谈， 不能在细节上过度用力。 • 入院后进行详细的入院检查，以便得到最 详细的疾病数据，检查过程采用最有效、 最直接、最昂贵的治疗手段，凸显病人的 身份特征，采用多元合一的治疗方案，使 疗效达到最好。
经济效益类管理切入点
• 加强沟通，多关心病人的生活质量，采取 一对一的治疗模式，最好是同一病房内同 一病种采取不同的治疗方案。 • 强调经济的投入与疾病轻重的正比关系， 让病人认识到所花费金钱的必要性和重要 性。
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神
经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个 体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 ➢ 对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌 痛的镇静。 ➢ 心因性疼痛可转至精神科。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结
合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治 疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、 双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 ➢ 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，
经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不 可耐受。 难治性癌痛的诊断标准 难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准： 1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天； 2）遵循相关癌痛治疗指南 ，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇 痛药治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
的再评估。 ➢ 内容主要包括 疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评
价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要 在治疗的全程进行动态评估。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 癌性神经病理性疼痛的评估 ➢ 国际疼痛研究协会（IASP）于2008年提出的神
患者自控镇痛治疗癌痛专家共识 2023解读
患者自控镇痛治疗癌痛专家共识2023解读概述患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛“自我管理”的疼痛治疗技术。
自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。
基于PCA 在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。
GRADE证据质量分级该共识采用定量系统评价证据分级工具（GRADE）证据分级标准，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级；推荐级别分为强推荐和弱推荐（表1），并经专家委员会投票形成推荐共识强度（支持度>80%为共识度“强”，<60%为“未达成”共识，两者之间为共识度“弱”）。
PCA技术介绍1.PCA泵临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。
前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。
2.PCA给药参数PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。
PCA泵的参数包括：1）负荷剂量：指PCA开始时首次给药剂量，用于迅速达到血浆最低有效镇痛浓度；2）背景剂量：又称持续输注剂量，指单位时间内持续匀速输注的药物剂量，用以维持血浆最低有效镇痛浓度；3）Bolus剂量：患者感觉疼痛时通过“自控按钮”单次给予的药物剂量；4）锁定时间：两次Bolus给药的时间间隔，避免因意外重复给药导致药物过量。
在锁定时间内按压“自控按钮”，不会给予Bolus剂量，此按压称之为“无效按压”；5）最大剂量：为防止药物过量而设定的限制性参数。
难治性癌痛专家共识(2017年版)
个“ 软肋” ， 其对 医患的困扰超过其他疼痛的总和 ， 成 为 医生 、 患 者 共 同面 临 的棘 手 问 题 。为 规 范 国 内难
治 性 癌 痛 的诊 疗 过 程 ， 提 高 癌 痛 治 疗 领 域 医 务 人 员 的业 务素 质 、 提 升 医疗 服 务 质量 ， 促进 难 治 性癌 痛 事 业 的长 足 发 展 ， 中 国抗 癌 协会 癌 症 康 复 与 姑 息 治 疗 专 业委 员会 （ Ｃ Ｒ Ｐ Ｃ） 难 治性 癌痛 学组组 织 国内相关 领 域专家经过多次讨论 、 修订 ， 最终撰写完成《 难 治 性 癌 痛 专 家 共识 ２ ０ １ ７ 年版》 。鉴 于 国 内外 可 供 参 考 的 资 料 尤其 是 前 瞻性 资 料有 限 ， 疏 漏 在 所 免 ， 希 望 专 业 人 士多提 宝 贵意见 ， 以便今后 补 充修 订 。 １ 难 治性 癌痛 的定 义和 诊断标 准 目前 ， 国 内外 对 难 治 性 癌 痛 的 定 义 和 诊 断 标 准 尚没 有达 成 统 一 。为 进一 步推 广难 治 性 癌痛 的规 范 化 诊 断 和治 疗 、 便 于学 术 交 流 和 临床 研 究 ， 本学 组 专
家 回顾 了国内外众多关于难治性癌痛相关进展 ， 初
步 提 出 了难 治 性 癌 痛 的定 义 和 诊 断标 准 ， 以期 为 临 床 实 践提 供 一 定 的帮 助 。 由于 难治 性 癌 痛 的定 义 系 首次提出 ， 难 免 有 不 妥之 处 ， 希 望 广大 同道 提 出意 见
衡被打破 ， 破骨细胞活性增加 ， 发生溶骨 Ｉ 生 破坏和肿 瘤 组织 浸润 ， 侵蚀 和 破坏支 配 骨髓 的感 觉 神经 ｎ ］ 。
成急性疼痛持续存在， 极易形成外周或（ 和） 中枢敏化。 ２ ． ２ 癌 性神 经病 理性疼 痛 癌 性 神 经病 理 性疼 痛 是 指肿 瘤 或 治疗 过 程 中侵
《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》要点
《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》要点疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）。
在癌痛患者中，癌性爆发痛（BTcP）的发生率可达33%～95%， BTcP的存在，不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出，而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒。
BTcP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。
虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。
近年来，随着“癌痛规范化治疗示范病房”、“难治性疼痛示范基地”等项目的推广，国内对BTcP的关注日趋重视，但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。
1癌性爆发痛的定义和诊断标准1.1 癌性爆发痛的定义虽然国际上对BTcP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM）的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。
1.2 癌性爆发痛的诊断标准参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTcP 的诊断标准如下：1）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）；2）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤3分）；3）患者是否存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分）。
若上述问题的答案均为“是”，则可确诊患者存在BTcP。
即上述3个条件需全部符合后，患者才可确诊存在BTcP。
诊断流程详见图1。
2 癌性爆发痛的分类BTcP通常分为两种亚型：1）事件性BTcP（也称诱发性BTcP）：一般是由可预测的因素所引起。
2）自发性BTcP（也称特发性BTcP）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。
本共识推荐剂量末期疼痛不宜认为是BTcP的一个亚型。
癌症相关性疼痛评估中国专家共识(2023版)要点
癌症相关性疼痛评估中国专家共识(2023版)要点国际疼痛学会(IASP)将慢性癌症相关性疼痛(CCRP) 定义为由癌症原发或转移，或癌症治疗所引起的疼痛(以下简称癌痛)。
不同癌症病人、癌症的不同阶段，其疼痛的病因、病理机制和临床表现均有所不同。
疼痛评估是治疗癌痛的首要环节，准确全面的疼痛评估对制订个体化治疗方案和获得满意的治疗效果至关重要。
目前因规范化癌痛评估体系的缺乏，影响了癌痛病人的治疗效果。
一、癌痛评估概述癌痛评估是癌痛获得合理、有效治疗的前提，必须做到“首诊评估”,同时遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则。
通过评估做出疼痛诊断，包括疼痛强度(轻度、中度、重度)、疼痛病因(肿瘤、肿瘤治疗、肿瘤无关)和疼痛机制及类型(癌症相关神经病理性疼痛、骨转移癌痛、癌性内脏痛和爆发痛)。
(一)首诊评估首次接诊癌症病人时必须筛查和评估疼痛。
医护人员要主动询问病人的疼痛病史，相信病人的主诉，鼓励病人充分讲述疼痛的相关感受。
(二)癌痛评估原则1. 常规评估医护人员对癌症病人进行每日1次疼痛评估。
2.量化评估采用疼痛强度评估量表，量化并记录病人描述的疼痛强度。
3.全面评估对癌症病人的疼痛情况和相关病情做出全面系统地评估，包括疼痛病因和类型、疼痛发作情况、治疗疼痛情况、重要器官功能、心理和精神状态、家庭及社会支持情况以及既往史(如精神病史、药物滥用史) 等。
4.动态评估持续动态监测、评估癌症病人的疼痛变化情况,包括疼痛评分、治疗效果、不良反应和转归等，有利于滴定和调整镇痛方案。
(三)癌痛评估内容1. 疼痛情况(1)疼痛强度：采用单维度评估工具评估疼痛强度，包括当前的疼痛，过去24 小时的平均疼痛、最严重和最轻微的疼痛，以及静息和活动状态下的疼痛等。
疼痛强度评估既是制订治疗方案的依据，更是评价治疗效果的基本手段。
(2)疼痛部位：可能有多个疼痛部位，应评估不同疼痛部位的疼痛强度。
(3)疼痛性质：躯体伤害感受性疼痛为定位明确的钝痛、酸痛、胀痛或锐痛等；内脏伤害感受性疼痛表现为定位模糊的弥漫性疼痛、绞痛，伴或不伴牵涉痛；神经病理性疼痛多数局限在特定的神经支配范围，表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛等。
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗-PPT课件全篇
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理
41 麻精药品使用和规范化管理
➢ 阿片类药物的应用
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效
疼痛评 分7- 10 或 疼痛评 分4- 6 或 疼痛危 象的指 征
口服
静脉 推注
未使用 阿片类 药物
正在使 用阿片 类药物
静脉即释硫酸吗
啡1～5mg或等效 15
的其他药物
分
钟
计算24 小时需 后
要药物的总量, 再
转换为等效静脉 评
用量, 增加剂量 估
为等效剂量的
10%
没有变化或 者增加 降低<50%
降低≥50%
剂量加倍
重复相同的 剂量给药 •持续给予此有 效剂量 •2－3小时后再 评估, 明确有 效剂量
11 麻精药品使用和规范化管理
根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法)
分级
0级
无疼痛
描述
I 级(轻度) 有疼痛，烦恼，略微影响日常活动
II级(中度) 疼痛明显，明显影响日常活动 III级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动
12 麻精药品使用和规范化管理
视觉模拟法 (VAS评分 )
划一条长线 (一般长为 10cm) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛， 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者 划×的位置估计患者的疼痛程度。
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼 痛的规范化治疗
1 麻精药品使用和规范化管理
疼痛相关概念
内
癌痛及规范化治疗
容
急性疼痛及规范化治疗
重度慢性疼痛及规范化治疗
2 麻精药品使用和规范化管理
羟考酮控释片治疗中重度癌痛的有效性和安全性观察
羟考酮控释片治疗中重度癌痛的有效性和安全性观察李宁;高植明;李华;王郁敏【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2012(10)17【摘要】目的观察羟考酮控释片治疗中重度癌痛的有效性和安全性,为临床合理用药提供参考.方法选择我院2009 年10 月至2011 年9月收治的晚期癌症患者120 例,均给予口服盐酸羟考酮控释片治疗.观察治疗期间患者产生的不良反应,并比较治疗前后患者疼痛程度、生存质量等的差异.结果治疗期间产生的不良反应主要为胃肠道反应,未出现1 例呼吸抑制、精神依赖或其他严重不良反应.与治疗前比较,患者疼痛程度有较大的缓解,NRS 评分明显降低,KPS 评分明显升高,差异均具有统计学意义(P ＜ 0.05).结论采用羟考酮控释片治疗中重度癌痛疗效确切,且不良反应在患者可以耐受的范围之内,值得在临床上推广应用.【总页数】2页(P25-26)【作者】李宁;高植明;李华;王郁敏【作者单位】广东省珠海市人民医院,广东,珠海,519000;广东省珠海市人民医院,广东,珠海,519000;广东省珠海市人民医院,广东,珠海,519000;广东省珠海市人民医院,广东,珠海,519000【正文语种】中文【中图分类】R73【相关文献】1.盐酸羟考酮控释片治疗老年中重度癌痛的临床观察 [J], 吴海玲;刘宁红2.羟考酮控释片联合甲强龙对中重度肺癌癌痛的治疗效果分析 [J], 赵秋菊3.盐酸羟考酮控释片与芬太尼透皮贴治疗中重度癌痛的疗效比较 [J], 范娜;郭新荣;黎丽;林巍;殷艳玲4.羟考酮控释片长期使用治疗中重度癌痛的有效性和安全性的临床观察 [J], 张长春;张弓5.盐酸羟考酮控释片与吗啡片滴定治疗中重度癌痛的对比研究 [J], 卜媛;王一安因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
难治性癌痛2024年总结与展望
2024年对于难治性癌痛治疗领域来说，是一个充满希望和挑战的一年。
在这一年里，新的治疗方法和疗法不断涌现，为患者提供了更多的选择。
同时，我们也面临着许多尚未解决的问题和困境。
本文将对2024年的难治性癌痛治疗做一个综述，并展望未来的发展。
首先，回顾2024年的难治性癌痛治疗，我们可以看到一些重要的进展。
其中，药物治疗方面的进展最为显著。
一些新的药物在治疗效果和副作用方面都表现出了良好的潜力。
例如，戊加特尔（盐酸曲妥珠单抗）是一种新型的免疫治疗药物，可以通过增强患者自身的免疫系统来抑制癌症细胞的生长和扩散。
临床试验表明，戊加特尔在难治性癌痛的治疗中显示出了出色的效果，对一些晚期癌症患者的生活质量和预后都有显著的改善。
此外，放疗技术也取得了长足的进步。
随着放射治疗技术的不断发展，我们已经能够精确地将辐射剂量传递到癌细胞，最大限度地减少对正常组织的伤害。
这为难治性癌痛患者的疼痛缓解提供了更好的选择。
然而，2024年的难治性癌痛治疗也面临一些挑战和困境。
首先，目前仍然存在一些难治性癌痛患者对现有治疗方法无效的情况。
尽管我们已经取得了一些突破，但仍然有许多患者需要更有效的治疗手段来缓解他们的疼痛。
其次，一些治疗方法虽然取得了较好的效果，但对患者的副作用较大，限制了这些疗法的应用范围。
因此，如何在有效性和安全性之间做出权衡成为了治疗中需要面对的问题。
展望未来，我们可以看到难治性癌痛治疗领域仍然有巨大的发展空间。
首先，随着分子生物学和基因组学的进展，我们可以进一步了解肿瘤的发生机制和演化规律，从而开发出更具针对性的治疗方法。
例如，针对特定基因变异或蛋白质异常的靶向治疗药物可能会成为未来的发展方向。
此外，免疫疗法的进一步发展也为患者提供了更多的希望。
我们已经看到了一些免疫疗法在治疗难治性癌痛中的潜力，但仍然有很多工作需要做。
总结起来，2024年是难治性癌痛治疗领域取得重要进展的一年，但仍然面临着一些挑战和困境。
《难治性癌痛专家共识》要点
《难治性癌痛专家共识》要点近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。
但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。
尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制2.1 难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。
肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。
2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。
2.4 癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。
爆发痛分为诱发痛和自发痛。
2.5 癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。
李宁教授专访：卵巢癌诊疗现状及CSCO指南更新解读2021CSCO
李宁教授专访：卵巢癌诊疗现状及CSCO指南更新解读2021CSCO2021 年 9 月 25 日至 29 日，第二十四届全国临床肿瘤学大会暨2021 年 CSCO 学术年会在线上线下持续进行中。
丁香园肿瘤时间特邀中国医学科学院肿瘤医院李宁教授进行专访，采访内容整理如下，以飨读者。
（李宁教授专访视频）1肿瘤时间：我国卵巢癌的流行病学特点如何？李宁教授：卵巢癌在妇科恶性肿瘤中是三大恶性肿瘤之一，发病率在我国位居宫颈癌、子宫内膜癌之后排位第三。
在世界范围内，卵巢癌也是妇科三大恶性肿瘤之一，它的发病率是7～8/10万，这个发病率根据我国去年的癌症统计数据和全球的相比的话，基本上相当的。
卵巢癌的死亡率不容乐观，其是妇科恶性肿瘤中病死率最高的恶性肿瘤，也就是说它对女性的威胁会更大。
主要是因为卵巢癌很难早期发现，而且一旦复发耐药之后没有太好的治疗办法。
所以在 PARP 抑制剂出现之前，卵巢癌整体的 5 年生存率在40～50%，而最常见的占大约 70% 左右的晚期 III-IV 期的卵巢癌的 5 年生存率只有 30～40%。
2肿瘤时间：今年的 CSCO 指南对卵巢癌治疗方案进行了更新，更新要点及相关值得关注的临床研究有哪些？李宁教授：卵巢癌虽然总体的治疗效果不太乐观，但是近些年取得了非常多的研究结果，所以我们的指南也会根据这些研究，每年都有很及时的更新。
今年我们CSCO 卵巢癌的指南也根据相应的大型研究结果进行了更新，更新的要点主要有以下三个：第一个是对于初治的晚期卵巢癌，由BRACA 突变的患者在完成手术和化疗获得了完全缓解或者是部分缓解之后，维持治疗的选择。
之前我们对于这样的患者推荐 PARPi 的维持治疗为 I 级推荐。
另外还有一个选项，如果在化疗期间并没有增加抗血管的药物，比如说没有贝伐单抗同时联合应用，在治疗结束，我们 CT 还有肿瘤标志物评价都提示肿瘤完全缓解的情况下，也可以考虑定期的观察而不用维持治疗。
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 5.清热止痛类 • （1）六神丸：推荐用于咽喉肿痛、乳腺红肿热痛、恶性肿瘤引起的疼痛属于热
证者。 • （2）新癀片：推荐单独应用，用于胰腺癌、肝癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿
瘤、头颈部肿瘤引起的咽喉肿痛、牙痛、胸痛、胁痛、腹痛属于轻中度癌痛者， 或与阿片类药物联合应用治疗中、重度癌痛。 • （3）梅花点舌丸：推荐外用，用于化疗药物引起的静脉炎疼痛，口服用于放疗 引起的口腔黏膜炎疼痛。
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
概念与定义
• 癌性疼痛(cancer pain)是指由癌症引起或抗癌治疗所致的疼痛。癌痛常表现为 慢性疼痛，是肿瘤常见的主要症状之一。
• 西药治疗癌痛疗效确切、起效快、但具有比较明显的不良反应。中医药治疗疼 痛历史悠久，古方众多，在中医理论指导下积累了丰富的临床经验。
中药在疼痛治疗中的主要作用
• 1.止痛作用 • 根据疼痛症状特点和病理机制，施以理气、活血、散寒、解毒等方法，通过疏
通与扶正、协调阴阳气血、平衡经络脏腑而缓解疼痛。 • 2.改善阿片类药物的不良反应 • 阿片类药物常见的不良反应包括：便秘、恶心吐、嗜睡、尿潴留、眩晕、瘙痒
等。其中最常见的不良反应是便秘，其次是恶心呕吐。中药治疗阿片类药物的 不良反应，尤其是便秘，根据辨证特点用药，往往会取得较好疗效。
疼痛规范化治疗中成药的使用注意事项
• （1）根据肿瘤和疼痛的病因病机，药物的功能主治，辨证使用止痛中成药。 • （2）应了解止痛中成药的功能主治和适应证、禁忌证，避免出现不良反应。 • （3）在使用之前，应该详细了解中成药的组成。 • （4）在疼痛治疗过程中，如果使用2种及以上中成药时，应该注意其相互作用、
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：早期关于癌痛发生比例的报道2 ：抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 ： 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
PCA的分类及治疗优势
✓ 静脉PCA（PCIA） ✓ 皮下PCA ✓ 硬膜外PCA ✓ 蛛网膜下腔（鞘内）PCA ✓ 周围神经PCA
✓ 血药稳定，持续缓解中重度疼痛 ✓ 剂量滴定，克服病人个体化差异 ✓ 自我管理，及时控制爆发性疼痛 ✓ 简单便捷，有效减少医护工作量
持续镇痛
稳定安全
简单方便
PCA给药模式
禁忌症： 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常，有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症： 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ，保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛，尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗 效有争议
癌痛中伤害性疼痛和神经病理混合性疼痛
常见病因 癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害性疼痛/炎性疼 痛/神经病理性疼痛的特点 1.直接损伤感觉神经 2.肿瘤及周围细胞释放炎性因子 3.侵犯破坏血管造成缺血/侵犯空气脏器造成梗阻 或侵犯实质脏器造成张力过高
肿瘤持续生长造成急性疼痛持续存在极易形成外 周和/或中枢敏化
癌痛及其现状
全国肿瘤登记中心的陈万青等于2016年1月25日在 《临床医师癌症杂志》 （CA：A Cancer Journal for clinicians ）上发表了2015年中国癌症统计数据：
中国2015年有429万例癌症新发病例，281万例癌症 死亡病例1.
52 % to 77% 24 % to 60% 62 % to 86%
常见的难治性癌痛类型
难治性癌痛-神经病理混合性疼痛
神经病理性疼痛的特点 1.定义：肿瘤或者治疗侵犯感觉神经系统造成的疼痛 2. 有肿瘤或者治疗对神经的直接损伤引起，也可存进质子释放，造成伤害性高手其局 部酸中毒，释放炎性因子如肿瘤坏死因子等，继续敏化伤害性感受器 3.持续性疼痛可维持交感神经兴奋，造成脊髓背角突出可索性改变引起中枢敏化
禁忌症： 1. 恶病质 2. 穿刺部位皮肤和深部组织有感染 3. 有广泛的远处器官转移 4. 对局麻药过敏者 5. 有脊柱严重畸形或椎体转移 6. 严重心、肺、肝、肾功能受损的患者
神经毁损术-奇神经节毁损术
毁损奇神经节可使其支配区域痛觉传导受到抑制，同时持续性抑制节前、 节后纤维的功能，更加重要的是使疼痛区域交感神经支配的血管扩张，血 液循环改善，从而促进脏器功能的恢复、维护机体的动态平衡
难治性癌痛的管理和专家共识解读
河南省肿瘤医院 郑州大学附属肿瘤医院 李宁
李宁 教授
• 医学博士，副主任医师，硕士生导师 • 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员 • 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员 • 河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委 • 肿瘤化疗、生物治疗、姑息与康复治疗专业委员会委员 • 主持省厅级课题8项，发表SCI论文10余篇，获省级科技进步奖7项
难治性癌痛-治疗思路
• 控制肿瘤病灶 为目的，多种 治疗技术
去除来源
• 阿片类药物/ 镇痛药物
改变中枢 对疼痛的
感受
阻断传输 路径
• 各种神经阻滞 及毁损
改变疼痛 向中枢神 经传导
阿片类药物， 离子通道药 物，MNDA 受体阻断剂
难治性癌痛-微创介入治疗
常用技术 • 自控镇痛泵（PCA），神经毁损术，经皮椎体成形术，放射性 粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术（IDDS）
癌性内脏疼痛的特点 1.肿瘤侵犯周围的交感神经，造成交感神经性疼痛 2.内脏器官受到机械性牵拉/痉挛/缺血/炎症等刺激引起的疼痛 3.交感神经外周定位模糊，中枢投射广泛，并多伴有牵涉疼痛
难治性癌痛-阿片耐受
阿片类药物的耐药性指随着药物的重复使用，使其药效降低，需要增加药物剂量或者 缩短给药间隔时间 主要机制 1.连续用药，是阿片受体在G蛋白偶联受体激酶和有丝分裂源火花蛋白激酶作用下发 生磷酸化，内吞入胞浆，导致有效受体减少 2.PKC活性提高并转位至胞膜，磷酸化NMDA受体，提高其兴奋性，增加Ca2+离子 内流
5
难治性癌痛认知历程
➢ 不同综述性文献中报告在癌痛患者中，难治性癌痛的发病率在10%20%之间
➢ NCCN/ESMO等成人哀痛指南均有提及但无明确定义 ➢ 2017年《难治性癌痛专家共识》首次明确定义难治性癌痛
➢ 2018年WHO三阶梯修正为四阶梯
难治性癌痛研究现状
以“难治性疼痛”、“难治性癌痛”和“癌性神经病理性疼痛”为方向的研究很少
治疗时机 • 需要微创治疗减少镇痛药物剂量或降低不良反应 • 难治性癌痛
自控镇痛（PCA）简介
➢ 病人自控镇痛（Patient controlled analgesia，PCA）是 一种经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇 痛药物的剂量，再交由病人“自我管理”的一种疼痛处理技 术。
➢ 方式：病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制 器将一次镇痛药物注入体内，从而达到止痛目的。
主要特质之一对阿片类药物敏感性较差
难治性癌痛-骨转移性癌痛
根据骨转移病灶的特点可分为三类 1.溶骨型 2. 成骨型 3.混合型 溶骨性骨转移造成骨强度下降，破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破，破骨细 胞活性增加，发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经
难治性癌痛-爆发性癌痛
只有熟练掌握难治性癌痛的 诊断和治疗，才能成为合格 医生 的专科医生
“没有哪一种痛苦如同难 治性癌痛那样令患者痛不 患者 欲生”
对难治性癌痛的有效治疗， 正是医学人道主义精神在当
社会 价值
代的体现
疾病
管理 对难治性癌痛的处理水平， 能比较客观、真实的反映医 疗机构的整体癌痛控制水平
存在的问题
• 缺乏国际上一致认可的概念 • 涉及多学科知识 • 癌痛于肿瘤的关系密不可分 • 经过WHO三阶梯治疗方案推广，癌痛问题已经被广泛关注，但是重点多为
禁忌症： 1. 疼痛程度较轻且应用药物保守治疗有 效者 2. 严重心脏、肝肾功能不全者 3. 严重出血倾向 4. 全身衰竭者 5. 良性病变引起的疼痛者慎用
神经毁损-上腹下神经丛毁损术
通过毁损上腹下神经丛，其相应的神经元及神经纤维受到破坏，可以有效地阻止 盆腔癌痛向中枢的传导，从而明显地缓解疼痛
适应症： 1. 经过规范的药物治疗后仍为中重度 疼痛或不良反应难以耐受的下腹部或盆 腔癌痛患者 2. 对于预期毁损效果较好的患者，如 果患者不愿意长期应用止痛药物，也可 采用此方法
癌痛---广泛存在，能够被处理， 但难治性癌痛往往被忽视
癌痛的阶梯治疗
难治性疼痛与难治性癌痛
1 难治性疼痛：经综合考虑各种因素，在应用阿片类药物 基础上加用2种以上辅助用药，经3次阿片类药物增量， 仍不能良好控制的疼痛（良好控制-72小时内NRS<3）
2 难治性癌痛：由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、 重度疼痛，经过规范化药物治疗1-2周，患者疼痛缓解 仍不满意和/或不良反应不可耐受
难治性癌痛的分类
常规给药途径下，镇痛药物治疗有效；但因不能耐受的副作用导致增量 困难，疼痛不能完全缓解，常需采用中枢（鞘内或者硬膜外)给药途径镇 痛
部分神经病理性疼痛，多为肿瘤浸润或压迫神经所致的癌性病理性疼痛
爆发痛，存在明确的功能障碍
难治性癌痛的治疗——很难、很重要
难治性癌痛的镇痛治疗，对医生的困扰超过其他疼痛的总和，成为医生、 患者共同面临的棘手问题
Rolke et al.DNP 2010;12:44-48
难治性癌痛常见类型
多数难治性癌痛并不是单一机制， 而是 已经形成了疼痛综合症
➢神经病理性疼痛 ➢爆发性疼痛 ➢骨转移性疼痛 ➢内脏痛 ➢阿片耐受
1.王昆等. 难治性癌痛专家共识(2017年版)[J]. 中国肿瘤临床, 2017, 44(16):787-793. 2.王昆，王杰军. 难治性癌痛诊断与治疗[M]. 人民卫生出版社, 2018.
爆发性癌痛的概述 1.定义：阿片类药物对持续疼痛已经形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度 增加的感受 2.诱发因素不明，可以是运动，或者随机发生 3.机制不清，in vivo实验发现A片类药物有效控制的剂量下仅作用于部分外周u受体， 运动可激活未被阿片类药物阻滞的感觉神经纤维
难治性癌痛-癌性内脏痛
PCA常用药物及特点
常用药物：吗啡注射液，氢吗啡酮注射液
常用阿片类药物转换
PCA镇痛优势
起效较快无镇痛盲区
降
提
低
升
血药浓度相对稳定
医
病
护
人
及时控制爆发痛
人
安
员
全
用药个体化满意度高
工
感
作
量
疗效与副作用比值大
神经毁损-肋间神经毁损术
肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤引起的胸背腹部顽固性神经病理性疼痛
适应症： 1. 肋骨转移破坏 2. 恶性肿瘤椎体转移、椎旁浸润、胸膜 浸润等侵犯肋间神经 3. 椎体病理压缩性骨折侵及肋间神经且 不能手术的患者
适应证： 1. 直肠癌肛门会阴部疼痛 2. 结肠癌、直肠癌、宫颈癌及卵巢癌 等恶性肿瘤盆腔内浸润压迫骶尾引发 的疼痛 3. 会阴区多汗症、骶部带状疱疹后遗 神经痛等