心理咨询室记录表
心理咨询室面谈记录表
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咨询室面谈记录表
心理
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表
心理咨询室面谈记录
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最新心理咨询室学生来访记录资料
班级心理辅导记录表 时间：2010年9 月10日地点：办公室辅导老师：许小丽 学生姓名蒋正聿班级高一（1）性别女年龄 16 辅导缘由： 该生初次住校，很不适应学校寄宿生活，很难跟上学校的学习、生活节奏，很苦恼，也很迷茫。 初步分析： 该生处在由初中到高中的心里“断乳期”，还沉浸在初中的生活中。 辅导过程： 首先让该生倾诉自己开学后遇到的种种困难和自己内心的苦恼，然后把其他同学在随笔本中反映出的问题给她看，让她充分意识到她所遇到的困难绝对不是个别现象，也不是她一个人的问题，而是绝大多数人必然会有的经历。在此基础上对她进行引导，帮助她逐一解决生活和学习上遇到的种种困难，让她明确自己的奋斗方向。 辅导效果： 该生在心理辅导后很快调整了自己的心理状态，并且逐步适应高中寄宿生活。 辅导感悟： 授之以鱼，不如授之以渔。只有教给学生正确面对和解决问题的办法，才能根本上改变。 班级心理辅导记录表 时间：2010年11月12日地点：小教室辅导老师：许小丽 学生姓名梅一民班级高一（3）性别男年龄 16 辅导缘由： 该生家庭富有，从小生活由父母包办，生活自理能力很差，很难适应学校生活，心里上对父母依赖性很强。 初步分析： 父母的溺爱导致该生独立生活能力的欠缺。 辅导过程： 邀请父母来校，与他们交流孩子如何度过高中生活，并且和该生一起分析面临的困难，以及怎样解决这些困难。告诉学生人生之路总要靠自己去跋涉，任何人不能陪伴自己一辈子，因此必须学会自立自强。 辅导效果： 该生父母意识到了自己溺爱带来的后果，开始正确对待孩子。该生也意识到了独立生活能力的重要性，开始试着自己去面对和解决遇到的困难。 辅导感悟： 父母是孩子的第一任老师，雏鹰总是要自己去飞翔的。 班级心理辅导记录表 时间：2010年9 月8 日地点：办公室辅导老师：徐红芬 学生姓名黄梦超班级高一（4）性别男年龄 16 辅导缘由： 该生初中非常优秀，但中考严重失利，最后以择校分数进入省前中，难以面对同学的冷嘲热讽，于是心里相当烦躁，喜欢与同学、老师顶撞。 初步分析： 中考的失利，让他经受了残酷的打击，曾经的优秀，如今的平凡，心里严重失衡，于是便用极端的方式表现出来。 辅导过程： 先让该生讲述与老师发生冲突的经历及自己的感想，然后让他谈谈开学后的表现。老师帮助他分析这种现象产生的根源在于一帆风顺的他没有经历过较大的挫折，心里抗挫能力差。同时也与父母交流，引导家长正确对待孩子的成绩，让孩子感受到父母的真爱。 辅导效果 该生主动向老师表达了真诚的歉意，同时开始正确面对同学的议论，意识到只有实力才是真正的证明。 辅导感悟： 90后孩子是草莓一族，需要增强他们的抗挫折的能力。 班级心理辅导记录表 时间：2010年11月26日地点：办公室辅导老师：徐红芬
小学生心理辅导记录
小学生心理辅导记录 一年级 自卑畏怯的心理使得自己缺乏竞争勇气，缺乏自信心，一旦受到了挫折，更加缺乏心理上的承受能力，总觉得自己不具备和他人同等的条件，确实不行，在激烈的竞争中，这种心理障碍是走向成功的大敌。 1. 个人因素 通过观察，我发现小强也抱有许多的幻想，希望将其变为现实，也会付出种种努力甚至刻意的追求。当这种需求持续得不到满足或部分满足，就产生了挫折，多表现在学习、吃穿、玩玩具等方面。这样给他带来紧张、恐惧、忧郁和失望。他长期受自卑、羞怯、焦虑和恐惧等负面影响，过重的心理负担使他不能正确评价自己。即使在成功面前也难以体验成功的喜悦，从而陷入失败的恶性循环之中，严重影响他的身心健康发展。 2. 家庭因素 一段时间的接触了解，我从少言寡语的他身上看到的是更多的自卑和无奈。原来小强的爸爸是一个精神病人，妈妈先天双目失明，爷爷做杂工，小强的日常生活起居只能由身患严重糖尿病的奶奶照顾。虽说他也出生在独生子女家庭，但他所要面对的和承受的确实其他同龄孩子无法想象的。奶奶对孩子的学习辅导力不从心，爷爷偶尔才过问一下孩子的学习情况，对孩子的期望也很高，表达的方式也十分粗暴。爷爷奶奶对他的望子成龙，导致他肩负重担，过重的压力在他未能达到大人的期望时，便形成自卑心理，否定自己，怀疑自己，不安、烦恼、孤独、离群等情感障碍随之而来。小强常常觉得自己是茫茫大海上的一叶孤舟，于是他渐渐变得性格孤僻，不愿意与人交往，有时还抱怨别人不理解自己，不接纳自己。由此他产生了一种感到与世隔绝，孤独寂寞的情绪体验。 3. 教师因素 在学校里，老师们对小强了解不够全面，关注不多，久而久之，让他便逐渐产生失落感。由于家庭环境的影响，不能及时完成课外作业，得不到老师适时的表扬和鼓励，甚至是另眼相待，因而否定自己的一些行为和想法，慢慢不相信自己的能力与水平，也就越来越不自信，自卑感慢慢占了上风。另外，老师对少数心目中家境较好，乖巧可爱的优等生，日益产生的偏爱，对小强这种状况的学生来说，是一个沉重的压力。过多的自我否定产生了自惭形秽的情绪体验。他对自己缺乏信心，感到在各方面都不如人，有低人一等的感觉。在人际交往中对自己的能力过低评价，心理承受能力脆弱。总是谨小慎微，行为萎缩，瞻前顾后等辅导过程： 1、激励教育，唤起信心。
心理咨询记录表
个体心理咨询初诊记录表
个体心理咨询记录表
心理咨询协议 甲方： 乙方： 甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议如下： 一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。 二、甲方的责、权与义务： 责任 1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规； 2、帮助求助者解决心理问题； 3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。 （1）当乙方企图要自杀或伤害自己时，咨询师为了保护乙方的生命安全，需要通知家属或有关医疗急救队员； （2）当乙方企图伤害他人，或危害社会公共安全时，咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构； （3）当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时，咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理；
（4）当乙方在接受有关司法部门调查时，咨询师有义务向有关部门提供相关资料。 权利 1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料； 2、有权利选择合适的求助者； 3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 义务 1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件； 2、遵守咨询机构的有关规定； 3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； 4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。 三、乙方的责、权与义务： 责任 1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料； 2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法； 3、完成双方商定的家庭作业。 权利 1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格； 2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理； 3、有权利选择或更换合适的咨询师； 4、有权利提出转介或中止咨询； 5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务 1、遵守咨询机构的相关规定； 2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； 3、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。 咨询服务开始后，双方应自觉履行。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，甲方则不对咨询效果负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，造成的后果由甲方负责。 四、咨费标准及咨询时间： 标准：采取预付费形式，按照一次咨询（50分钟）收取咨询费用，费用由民政xx项目付费。 时间：预约、取消或更改咨询时间，需提前24小时通知，且在上班时间与咨询师联络。 五、凡与xxx心理咨询室建立咨询关系的求助者，咨询师须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。 六、本协议签字后生效。 七、本协议一式贰份，双方各执一份。 八、未尽事宜双方协商解决。
心理咨询记录表格
心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗
3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询室面谈记录表24526
心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 该生由班主任推荐而来，主要问题为学习成绩不理想，意志力较为薄弱，虽然对自己有要求，但往往不能坚持自己的学习计划。我帮他对自己学习成绩不理想的现状进行了归因，使他找到自己问题的关键点，从而进一步有针对性地对其进行学习方法和学习技巧的辅导，取得了一定的效果。 心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 该生自愿而来，主要问题为异性交往困惑，其个性较为
内向，在班级中比较沉默，但思想比较成熟，沟通交流比较顺畅。我对其情况作了一个基本了解，然后对他进行了情绪的调控，以及人际交往方式技巧的辅导，并鼓励他积极地进行尝试与实践。进过辅导后，该生情绪有较大的改善，辅导效果良好。 心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 这是该生的第二次来访，主要就上次未解决的问题作进一步探讨，并深入到其他方面，诸如学习问题，师生关系，亲子关系等。在这次面谈中，我们进一步建立了良好的关系，加强了互动，该生情绪的该生更为明显，取得了很好的效果。 心理咨询室面谈记录表 姓名 班级 面谈日期
面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 这是该生第三次来访，在上次面谈结束后，他根据我的建议，对自己的行为进行了一些调整，取得了一定的效果，这次主要探讨对于今后人生规划的问题，他与同龄人比较起来思想较为成熟，也比较关注自身的发展问题。通过面谈，我们进一步建立了良好的咨询关系，其情绪也达到了良好的状态。 心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 这是该生第四次来访，原先的问题已经基本得到解决，他本人也看到了比较满意的效果。这次来访主要谈发展性的问题，对于他初三毕业后的学校选择以及采取的学习策略进行分析和评价。帮助他了解自身的优势和不足，使学习动机进一步明确，奋斗目标进一步落实，并鼓励他拓展兴趣爱好，注重培养自身的非智力因素，更好地适应社会。
小学生心理健康教育辅导记录表
心理健康咨询记录 心理辅导员张磊华辅导 对象李承轩班级二年级性别男年龄7 辅导 日期 2016/12/9 基本 情况 该生是从一年级就在本校学习的学生。 问题 表现 学习习惯差，表现较散漫，脾气倔强。 原因分析 该生的父母均是外地来的打工者，平时工作很忙，对孩子无暇关心，更谈不上交流和沟通，因此，该生对父母的态度比较冷淡。以前他所在学校，老师对该生没有严格的要求，造成了他散漫的性格。突然来到一个陌生的环境，表现出明显得不适应。害怕周围人看待他那异样的眼光，内心充满自卑感，对周围的事物都非常排斥。
辅导对策及过程第 一 阶 段 （一）情感沟通课堂上，我时刻关注该生，及时抓住他的闪光点，给予表扬，让他感受到老师在关心着他。并利用课余时间，以真诚的态度与他谈心，了解他的家庭情况，在这个学校有没有朋友， （二）同学关心为了尽快地消除他的不适应感，我在班级中要求每位同学都去与他交朋友，彼此介绍对方，让他及时融入到班集体中来。 第 二 阶 段 三）家校合作我利用作文课，让每个孩子给自己的父母写下自己的心里话，并装进信封，放在桌子里，家长会的时候给父母看，让他们了解孩子内心的想法，帮助他们架起沟通的桥梁。该生的父亲来开家长会，认真阅读了孩子写的内容。 家长会后，他及时与我电话沟通，说自己经过反思，觉得以前对待孩子太粗暴，处理问题太武断，决定改变教育孩子的方式，学会多倾听孩子的心声。 第 三 阶 段 （四）发挥特长我发现该生特别喜欢跳绳，于是，利用学校开展体育节的机会，让他报名参加双跳比赛，与他进行了简短的谈话，使他认识到这是展示自己才能、为班级争光的好机会，并嘱咐他利用课余时间好好练习，告诉他，老师相信他一定能取得理想的成绩。以后的日子里，无论是课间活动还是体育活动课上，总能看到他努力练习的身影。在体育节的双跳比赛中，该生获得了年级第二名的好成绩。 辅 导追踪进行了一段时间的心理辅导后，该生的交往自信心明显提高了，上课时也能积极举手发言了，一到课间活动的时间，老是有一群人围着他，向他请教如何跳好双跳，让他感受在自己存在的价值，脸上的笑容也渐渐多了起来 反思 懂得交流的艺术，给予学生积极的心理暗示。在与学生交流的过程中，多用“好吗”“可不可以”这样的词，能让学生感觉到老师是在询问他有关问题，他的回答可以是拒绝，也可以表示接受，这样，可以让学生深深地感受到老师在与他进行真诚的交流，他们便乐于接受。
心理咨询记录本(教师)
心理咨询记录册 咨询老师 16—17学年第二学期 （本记录册由中心专业人员妥善保管，其他人员不得翻阅外借） 心理咨询师工作守则
1、心理咨询师应做到热爱祖国、热爱社会主义教育事业、热爱学生、热爱学校心理健康辅导专业工作，熟悉并认真遵守国家相关法律、法规，恪守心理咨询工作者和教育工作者的道德规范。 2、心理咨询师应严格按科学态度和专业要求工作。必须接受规范的专业培训，努力钻研有关理论，提高自己的专业能力和技能，探索工作规律，还必须熟悉学校的组织、目标、规范和各种教育策略，了解本校学生的特点和心理状态，将学生心理健康辅导专业要求和本校实际相结合，以利于有效地开展工作。 3、心理咨询师必须平等对待学生，信任学生，在与来访学生相互尊重的基础上开展工作，要特别注意尊重来访学生的人格尊严，保护来访学生的心理权益；从保证学生健康发展出发，接纳对方的各种认识和情感困扰，理解对方的需求，帮助对方解决问题；尊重学生自愿接受服务的权利。 4、心理咨询师要用学生能理解的语言向来访学生解释本校心理辅导工作的性质和范围，以及来访学生的自身权利，使他们能明确了解这些问题。 5、心理咨询师必须严格遵守保密原则。保护学生的隐私和其它私密；对学生的有关资料、案例予以保密，单独保管，不列入学校有关档案；只有在专业需要和必须会诊时才能和其他辅导教师讨论来访学生的案例；不应将学生的案例作为谈话资料；在研究和写作中需要引用学生资料时，必须隐去可辨认出来访学生的有关信息；通常情况下，不应向学校其他人员及家长透露学生的秘密；出于保护学生安全，防
止意外发生以及需要争取其他人员帮助，必须向有关人员提供学生心理咨询资料时，必须向能负责，能保密和有能力解决相应问题的人员提供，同时注意保护学生的安全并使他们感到安全，不进一步扩散有关信息。 6、咨询人员应遵循教育发展的模式向学生提供帮助，立足于帮助启发学生自己认识自己，自己帮助自己，自强自立，健康成长。 7、咨询人员在工作中需要使用心理测验时，必须遵守我国颁布的《心理测验工作者道德准则》，按心理测验的规范进行，不滥用心理测验，科学、客观地使用测验后果。 8、咨询人员在帮助学生的过程中，应努力动员与争取教师和家长的配合与支持，必要时要对他们做耐心细致的工作，努力建立有利于学生发展的理性社会支持系统；在向教师、家长提供资料建议及分析学生情况时，要以保护学生，促进学生发展为出发点，咨询人员要热心和学校教职工交往，建立良好的人际关系。 9、咨询人员必须了解学生心理辅导的局限性和自身的局限性，在自己职责范围内开展工作，对自己不能解决的问题，必须及时推荐其他有关人员予以解决或建议学生到相关部门咨询、治疗；对学生提出的超出自己职责范围的要求，不能予以满足。 初次接待咨询记录表
心理咨询室记录
二、主要问题 在校经常打骂同学，暴躁伤人事件屡屡发生，严重违反行为规范，他的行为引起了班上同学的极大反感和很多家长的强烈不满。 自入学以来，暴躁伤人事件屡屡发作：经常无缘无故打同学，揪女同学的辫子，上课影响其他同学，简直是一个“小恶霸”，严重违反了学校行为规范。在家里也很不听父母的话，经常发脾气，动辄摔东西，与父母吵闹。他的爸爸自身修养不高，对孩子的管教较粗暴，一不听话，就打就骂。我还了解到孩子特别喜欢爱攻击性较强的漫画、电视等，这又为他提供了模仿攻击行为的条件。 三、分析与诊断 从以上现象表明，顾浪的行为是一种攻击性行为。攻击性行为不外乎三种:暴力攻击，动作攻击和言语攻击，对于顾浪来说，这三种行为兼而有之。儿童具有任何一种不良行为，一般都具有一定的起因，要帮助他们改正这些不良行为，首先应找到引起这一行为的原因。 四、辅导过程 （一）父母的配合 人们都说：父母是孩子的第一任老师。经过和顾浪父母长时间的沟通，在如何教育顾浪的问题上，我们逐步达成了一致意见。我劝导顾浪的爸爸不可用简单粗暴的方法对待孩子，要多和儿子相处、交谈，用温情和儿子沟通。从那以后，我就很少听到顾浪爸爸打儿子的事了。顾浪特别爱看打斗火暴的场面，还时不时地拳打脚踢进行模仿。对此，我与他父母交换意见后，在家长的引导下，改看一些既有教育意义，孩子又喜欢爱的书报、片子。当孩子的坏习惯逐渐改变时，我又要求他的家长即时给予表扬。激励，并用奖励的方法给孩子买些学习用具、玩具等，从正面对孩子的行为予以肯定。 （二）教师的教育 我积极地与孩子作交流，我耐心地对他说：“你把自己的快乐建筑在别人的痛苦之上，是不对的，对别人对自己没有任何好处。如果你是被打的同学，你有什么感想？多想想自己给别人带来了多少痛苦，绝不可再干！老师相信你会努力去改的！” 我还在班中要求同学要谅解顾浪，不与他“对着干”，而要采取冷却、忍耐的方法。自我强化是指学生对达到某种成就的标准。我告诉他如果一周内没有攻击性行为发作或者没有一节课影响课堂秩序，可以选择自己喜欢的方式对自己进行奖励：如成为光荣的升旗手；在班上公开表扬等，让他充分体验成功的欢乐，不断进步。 五、辅导效果（评价） 一年来，经过老师、家长、同学的帮助，顾浪易怒、易暴的情绪逐步稳定下来了，他脸上的怒气少了，微笑多了，和同学的关系在一天天地改善，也乐意为班级、同学做好事了，老师和同学们都情不自禁地说:“顾浪的转变可真大啊！”
(完整版)小学生心理咨询记录10份
小学生心理咨询记录1 班级:六（一）班性别: 女年龄: 12 基本情况: 性格不好,脾气固执,时刻以自我为中心.虽然是一个女孩子,贪吃贪玩,不吃半点亏.学习怕困难她不像有些同学基础扎实,但也不像一些同学对学习不感兴趣.她想学却不勤奋,有目标但缺乏毅力. 初步分析: 每个人都有自己的优点和缺点,小学生正处于成长发育阶段,可塑性很大,只要对他们进行细致地了解和具体地分析,抓住他们的优势和长处,就可以此为突破口,实施有效的教育方法. 辅导过程： (一)热情谈心.通过这种方法了解她的思想变化情况,多鼓励,少打击,多表扬,少批评,多关心,少冷淡.其目的是调整心理,平和心态,使她能正确地认识和看待自己及周围的人,事. (二)主动帮助.学生的心理压力和自我感觉,在很大程度上取决于学习成绩的好坏, (三)诚恳激励.学生的成长进步,我认为不在于批评多少,而关键在于激励多少.针对她的特点,一是在她的聪明劲上做文章.我为她制定了相应的学习计划,明确学习目标,鼓励她赶上去,超过去.二是在她爱表现上想办法.我较多地给她布置工作任务,让她担任班干部,为她提供展示自我的空间,并适时地予以表扬,让她品尝为集体做贡献时,得到老师,同学认可,赞许的快乐. 辅导效果： 经过这件事情我能深深认识到,只要抓住学生的特点,充分发挥她们的优点和长处,并通过各种渠道,方法,共同努力地做工作,那么她就一定会有较大的转变. 小学生心理咨询记录2 班级: 三（1）班性别:男年龄: 10岁 基本情况： 虽说来在我班的时间不长，但发现他学习上并不笨，只是交不了作业。每天放学时，别的同学都回家了，他却一样作业都没交，我只能耐心地等。 辅导方法：
心理咨询记录表格资料
精品文档 来访者登记 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
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精品文档 会谈接连作业表 句话）31－1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？2 句话）－33．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1句话）31－4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（ 句话）－35．你想要将什么问题列入日程？（1
．你做了或没做什么家庭作业？6 ）：您的编号是（第次咨询 精品文档． 精品文档 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元 收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约 时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知， 否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询 时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所 叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术
心理咨询记录表
班主任心理辅导记录表班主任：杨德 辅导对象辅导 时间 2012.4.10 问题表现 上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴； 原因分析 对于所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条：1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。 辅导对策及过程1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、殴打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是王某，平时受到批评、冷落太多，爱的需要得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。 3、多给他以榜样教育。我采取积极措施，从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。 4、和其他任课老师积极配合。改变和他在一起的小伙伴的思想品德行为，为他创造一个健康、理想的活动环境。 柳林中学班主任心理辅导记录表
班主任：张红弟 辅导对象闫俊明 辅导 时间 2112.5.12 问题表现该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意. 原因分析不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,散漫的个性.进入学校后,又因为学习成绩,行为习惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落后. 辅导对策及过程1,加强与家长的联系经常性与其家长交谈,了解孩子最近在校内校外的表现情况,并希望家长改变教育的方法,多加引导,逐渐使他走上正轨. 2,讲究辅导的方式平时我对他多加关注,发现他的闪光点:热爱劳动,与同学能友好相处等后及时表扬.以平等,商讨式的方式与其交流,培养他在校有事常与老师,同学交流的好习惯.课堂上,多加鼓励和启发,引导他慢慢愿意回答老师的问题,树立信心后他也不再恶意破坏纪律了. 3,帮助制定近期目标我帮助他制定每个阶段的近期目标,如有进步,马上鼓励,推动他养成爱学习,守纪律的好习惯,并不断改正其不良的行为习惯. 辅导结果 通过半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪的好学生. 柳林中学班主任心理辅导记录表 班主任：李宏基
心理咨询记录表格修订版
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1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）
2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字：
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2、高年级后，不适应学校的规章制度的约束，纪律差。同学之间的互不相让更是让他无法接受。他自尊心强，又好表现，可因人际关系差，没人听他的指挥。故老师、同学也常向家长反映，家长的批评也逐渐增多，事事不顺心，引起他对老师与同学不满，也对家长不满，滋长了报复心理和攻击性行为，经常无理取闹，惹事生非，甚至有时还暴跳如雷。有时上课较专心，对老师提出的问题，能积极大胆地发言，好表现自己，总希望能在大家面前露一手，得到夸奖，因为管不住自己，常常在课堂上做小动作，得不到老师和同学的信任，反过来又挫伤了自尊心。 3、具体事例 （1）喜欢管闲事，喜欢惹人家，因而大家都不喜欢他。他也经常受到众人的嘲笑，感到自尊心受到损害，就喋喋不休地骂骂同学，一旦家长批评，他会发脾气，对家长提出的要求总是讨价还价讲条件。 （2）一次课间，他又去戏弄别的的同学，同学把这事告诉老师，老师当着全班同学的面批评了他，他马上情绪激动，暴跳如雷，大嚷嚷起来，直到老师让全班同学评理，他渐渐冷静下来。事后，老师把这事告诉他家长时，他还要在一旁争辩。 （3）经常下课大玩特玩，到了上课时间却要求去小便。进教室后不能认真听课，吵得大家不能上课。 三、分析与诊断 不良的家庭教育环境使他养成了“以我为中心”的心理和自由散漫的个性。进入小学后，因行为习惯不好，与同学们不能友好相处而经常受到批评指责，产生了逆反心理，并形成了心理障碍。他感情容易冲动，自控能力差，只要有一件不如意的事就会使他忘记场合，忘记对象大闹一番，以发泄心中的不满。另一方面他思维方式偏激，心胸狭隘，敏感多疑，不能正视自己的缺点，总认为是别人和他过不去，对老师、同学与家长?的批评极为反感，老是怀疑别人说他的坏话。 四、辅导过程 （1）加强家校联系：老师经常打电话或直接与家长交谈，让家长及时了解杜天成在
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武圩小学心理咨询室活动记录
、基本情况 姓名:杜天成性别：男年龄:12班级:六年级 二、主要问题 1、对父亲不敢说话，因父亲管束严厉，简单粗暴，缺少与孩子交流，母亲较能注意孩子想法。 2、高年级后，不适应学校的规章制度的约束，纪律差。同学之间的互不相让更是让他无法接受。他自尊心强，又好表现，可因人际关系差，没人听他的指挥。故老师、同学也常向家长反映，家长的批评也逐渐增多，事事不顺心，引起 他对老师与同学不满，也对家长不满，滋长了报复心理和攻击性行为，经常无理取闹，惹事生非，甚至有时还暴跳如雷。有时上课较专心，对老师提出的问题，能积极大胆地发言，好表现自己，总希望能在大家面前露一手，得到夸奖，因为管不住自己，
常常在课堂上做小动作，得不到老师和同学的信任，反过来又挫伤了自尊心。 3、具体事例 （1）喜欢管闲事，喜欢惹人家，因而大家都不喜欢他。他也经常受到众人的嘲笑，感到自尊心受到损害，就喋喋不休地骂骂同学，一旦家长批评，他会发脾气，对家长提出的要求总是讨价还价讲条件。 （2）一次课间，他又去戏弄别的的同学，同学把这事告诉老师，老师当着全班同学的面批评了他，他马上情绪激动，暴跳如雷，大嚷嚷起来，直到老师让全班同学评理，他渐渐冷静下来。事后，老师把这事告诉他家长时，他还要在一旁争辩。 （3）经常下课大玩特玩，到了上课时间却要求去小便。进教室后不能认真听课，吵得大家不能上课。 三、分析与诊断 不良的家庭教育环境使他养成了“以我为中心”的心理和自由散漫的个性。 进入小学后，因行为习惯不好，与同学们不能友好相处而经常受到批评指责，产生了逆反心理，并形成了心理障碍。他感情容易冲动，自控能力差，只要有一件不如意的事就会使他忘记场合，忘记对象大闹一番，以发泄心中的不满。另一方面他思维方式偏激，心胸狭隘，敏感多疑，不能正视自己的缺点，总认为是别人和他过不去，对老师、同学与家长的批评极为反感，老是怀疑别人说他的坏话。 四、辅导过程 （1）加强家校联系：老师经常打电话或直接与家长交谈，让家长及时了解杜天成在校的表现，共同制定教育策略，并严格执行。 （2）讲究辅导方式：用尊重、平等、商讨问题的方式与其沟通。并逐步培 养他有话好好说，心平气和地与他人交流的习惯。 （3）多表扬鼓励：全面分析杜天成的优缺点，及时发现他的闪光点，多给他一些机会参加集体竞赛活动，满足他的自尊需求。 五、辅导效果（评价）
心理咨询记录表格
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？ ？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？ ？ ？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） ？ ？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话） ？ ？
5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话） ？ ？ 6．你做了或没做什么家庭作业？ ？ ？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日
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心理咨询记录表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？ ？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？ ？ ？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） ？ ？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话） ？ ？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话） ？ ？ 6．你做了或没做什么家庭作业？ ？ ？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字：
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