电话咨询登记表

电话咨询登记表 This manuscript was revised on November 28, 2020

电话咨询登记表日期：年月日

心理咨询个案表来访者登记表(完整资料).doc

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：

咨询师初诊接待记录表（首次）

第（）次咨询记录表

会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字： ______年__ 月__ 日

纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表填写日期：年月日

顾客签字：纹绣知情同意书顾客信息：亲爱的朋友：纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质：油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）；过敏性皮肤（）；特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：（顾客签字：）4、顾客须知：

●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。 ●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。 ●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。 ●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。 ●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。 ●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。 ●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。 5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。 6、患者知情选择： ●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。顾客签字：操作日期：补色记录：

纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表填写日期：年月日姓名性别年龄职业联络电话联络地址咨询项目□眉毛□美瞳线□唇如何得到诊所信息□朋友介绍（介绍人）；□员工介绍（介绍人）; □地铁广告；□电影院线上广告；□网络（）；□其它（）之前纹绣操作经历□眉毛（操作年限）；是否洗眉毛（操作年限）□眼线（操作年限）；是否洗眼线（操作年限）□唇（操作年限）；是否洗唇（操作年限）皮肤状况□油性皮肤：□干性皮肤；□中性皮肤；□混合性皮肤；□敏感性皮肤；□过敏性皮肤血型□A型□B型□O型□AB型日常护肤途径□居家护理；□美容院护理；□医美整形机构治疗；□其它目前使用保养品牌□专柜品牌□医学美容品牌□其它品牌是否存在以下情况口腔溃疡、上火或皮炎者□无□有瘢痕性体质□无□有有呼吸道炎症：如发热、哮喘病等□无□有女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）□无□有有严重心脏病者□无□有糖尿病患者□无□有高血压、脑溢血等严重性疾病□无□有皮肤敏感体质者□无□有传染病患者：如肝炎、性病等□无□有血小板减少者□无□有精神病患者□无□有过分偏执且无视专业纹绣师建议者□无□有面部近期是否接受过其他治疗□无□有治疗项目名称：最后一次操作时间：其他备注顾客签字：

纹绣知情同意书顾客信息：姓名性别年龄职业住址联系方式纹绣项目亲爱的朋友：纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质：油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）；过敏性皮肤（）；特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：（顾客签字：） 4、顾客须知： ●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未

咨询记录情况表

咨询记录情况表来访者姓名李某性别男年龄18岁单位西华一高学生学历联系电话来访者次数第一次咨询师李丹咨询日期2012-04-01 咨询内容1、了解基本情况，收集临床资料； 2、建立良好咨询关系； 3、确定主要问题； 4、确立咨询目标。印象求助者178cm左右，衣着整洁，较内向，情绪低落，精神不振，声音细小，语速很慢。交谈中总低着头，说话时两只手的手指绞在一起，不停地搓，偶尔抬头，但很快就又低下去，避免与咨询师目光接触，但回答问题时思路清晰，表达明确，懂礼貌。问题总是担心自己的学习成绩提高不上去，一想到考试就整晚不能入睡，经常失眠。一想到进考场做题手心就出汗，全身紧张。感觉自己很没用。上课注意力不集中，感到很痛苦，也很着急，为此前来咨询。处理了解求助者的基本情况，用启发式谈话技术从求助者的叙述中找出求助者的问题所在，并对问题进行初步的分析。帮助求助者树立自信心。备注1、向求助者说明下次咨询时间，并作出口头协定。 2、在校生不收费。 3、每次50分钟。咨询记录情况表来访者姓名李某性别男年龄18岁单位西华一高学生学历联系电话来访者次数第二次咨询师李丹咨询日期2012-04-08

咨询内容1、加深咨询关系； 2、与求助者共同制定咨询方案； 3、让求助者意识到如“我怎么也考不好了”的想法是不正确的，存在认知上的错误，帮助求助者重构正确的认知模式。印象求助者按照约定时间来咨询，衣着整洁，情绪、精神稍有改善，交谈中低着头，但偶尔会抬头，与咨询师有短暂的目光接触，回答问题时思路清晰，表达明确，懂礼貌。问题“我怎么也考不好了”“老师和同学们肯定都瞧不起我了”。“学习都学不好，我还能干什么呢”。“我真没用”“我真笨”。处理让求助者意识到自己这种想法是不正确的，认知上存在错误。帮助求助者修正不合理的认知，重建合理认知。学会把自己的想法与现实分离开来。备注布置家庭作业：列出自己想法中合理的地方和不合理的地方。咨询记录情况表来访者姓名李某性别男年龄18岁单位西华一高学生学历联系电话来访者次数第三次咨询师李丹咨询日期2012-04-15

咨询记录表--有内容

来访者姓名：李某性别：女年龄：21 单位：郑州某高校联系电话：咨询日期：2014年10月13日内容：来访者主诉：我和男朋友恋爱不到一年，一开始都很好，后来发现他和其他女生有暧昧，我很恨他，想分手但又不忍心。他也说过要改过自新，我就原谅了他一次，没想到他竟然还在欺骗我。我很伤心，接受不了这个事实，感觉自己付出那么多却什么也没得到，很亏。一想到我对他那么好，他还欺骗我，和其他女生交往，我心里就很痛苦，开始烦躁不安，痛苦郁闷，易怒，晚上翻来覆去不能入睡，容易醒，上课时注意力不能集中，做什么事情都提不起兴趣。情绪容易失控，易怒，吃饭、睡眠受到影响，影响了正常的学习和生活，内心非常烦恼痛苦。处理：（1）首先了解求助者的基本资料，填写咨询记录表，并向其介绍心理咨询工作的性质及保密承诺，初步建立咨询关系；然后听其个人陈述，理清其主诉和目前的状况，随后询问其事件的来龙去脉，探寻其内心冲突与矛盾和改变意愿，告诉来访者他的问题属于一般心理问题，不是严重心理问题，不用太过担心，经过几次咨询是会缓减的。（2）与来访者商定咨询目标并商定咨询方案。（3）布置咨询作业，请来访者回忆近两周的情绪状况和想法，尤其是对和男友感情的想法。了解来访者影响引起行为和情绪的不合理信念并告知其家庭作业是咨询的重要组成部分，对自己的问题思考、检查越认真、全面，咨询的进步就会越快。备注：

来访者姓名：李某性别：女年龄：21 单位：郑州某高校联系电话：咨询日期：2014年10月20日内容：来访者主诉：上次咨询结束后我就回去好好反省了自己，但仍感觉痛苦伤心，心情抑郁，上课注意力无法集中，做什么都提不起兴趣，食欲差，晚上入睡较困难。近两周的心情都不怎么好，一直沉浸在失恋的痛苦中。我想了一下自己对这段感情的看法，我认为我对他真的很好，我舍友也说我对他太好，让他不懂得珍惜；我掏心掏肺付出那么多，最后他竟然一再的欺骗我，我很受伤；他一点都不珍惜我们的感情；别人一定觉得我很傻，男朋友喜欢别的女孩子，别人肯定认为是我不够好。处理：（1）向来访者介绍咨询方法——合理情绪疗法（ABC模型），强化来访者对ABC三者之间关系的理解，求助者表示同意此方法并表示愿意听从。（2）求助者很认真地完成了家庭作业，写出了最近两周自己内心的真实想法。我把作业结果反馈给了求助者，对于其合理的地方给予表扬，不合理的地方表示愿意与其一同探讨，然后一起改正。围绕其作业，我展开开放式提问与封闭式提问，评估求助者对其行为的解释，从深层次挖掘其不合理信念。（3）给来访者布置家庭作业，请他按照给定的格式把自己的问题表示出来。备注：

接待咨询记录表

律师接待咨询记录表（婚姻家庭案件）当事人基本情况：姓名：住址：户籍所在地: 联系电话：对方姓名：住址：户籍所在地：联系电话：结婚时间：婚姻缔结地：重点问题一：夫妻感情方面及证据重点问题二：财产分割方面及证据

说明：离婚案件的婚姻基础方面是指，当事人双方相识及恋爱的过程以及婚姻关系缔结的时间、地点等。子女抚养方面是指当事人生育子女的时间、子女的抚育过程，目前子女的就读情况、对父母感情状态是否知晓、十岁以上子女对父母离婚后随哪一方的意见等。夫妻感情方面是指当事人双方婚后感情变化过程以及具体事例，目前双方婚姻生活状况、是否分居等。第二十四条财产方面，律师可以分以下10部分了解： 1、房产情况。 2、存款情况。 3、股票情况。 4、家具电器情况。 5、贵重金属、物品情况。 6、车辆拥有情况。 7、公司、企业股权拥有情况。 8、其它共同财产拥有情况。 9、当事人双方婚前财产拥有情况。 10、双方有无财产约定。第二十五条律师了解房产情况，可以从以下10个方面了解： 1、购房的时间、地点，所购房产的状态，即现房还是期房。 2、房产性质，比如，是商品房、售后公房、经济适用房等。 3、房产购置时的合同价格。 4、购置支付房款的来源。 5、若购房时有贷款，可以了解首付情况、贷款数额、主贷人、截止目前贷款余额的本金。 6、房产证记载的产权人信息。 7、房产有无其它抵押。 8、该房目前实际居住人情况。 9、该房产内的户口情况。 10、其它房产相关情况。

第二十六条律师了解存款情况，可以从以下几个方面了解： 1、双方名下有无存款，相互是否知晓； 2、有否对方的存、取款凭条或知悉对方当事人的开户行、账号等； 3、存款的大约数额。第二十七条律师了解股票情况，可以了解： 1、双方名下的股票账号的开户证券公司。 2、股票资金账号和股东代码。 3、目前股市内大约市值。 4、是否以本人的名义开户。第二十八条在接待咨询阶段，律师可以不必细问家具电器情况，只需了解家具电器的大约市值，除非有特别贵重的相关财物。第二十九条律师可以了解双方持有贵重金属、基金、贵重古玩字画及其它有较大价值的动产财物的情况。第三十条律师可以了解双方名下汽车拥有情况，包括以下信息： 1、汽车款型； 2、牌照号； 3、购买时间、有无贷款以及还贷情况、购买价值； 4、目前车辆车籍所有人及实际使用人； 5、目前车辆市值。第三十一条律师了解公司、企业股权情况，可以了解： 1、公司、企业的名称。 2、公司、企业注册的时间、注册地、注册资金。 3、公司、企业股东人数、持股比例。 4、公司、企业注册后股金有无变动情况。 5、公司、企业财务情况、上年底会计报表所有者权益情况。 6、当事人对公司、企业的态度。 7、其它公司、企业相关信息。第三十二条若当事人还有其它共同财产，律师应仔细询问。第三十三条当事人简要陈述完以上情况后，律师可以问及双方对于离婚的问题是否正式谈及，以及当事人对离婚的看法，包括子女抚养和财产分割的初步想法和方案。第三十五条除当事人直接咨询的问题外，还可以从以下三个方面为当事人咨询： 1、以当事人告知的信息为基础，为其判断该案例在法律上的处理后果。 2、结合实际操作来看，法律理论后果与实际操作上的结果可能会有哪些差异，实际操作中可能会有哪些问题、如何解决这些问题、当事人应报有怎样的态度和心理准备。 3、咨询结束后，当事人如何达到目的解决问题，当事人需要做好哪些准备、当事人需要经历哪些阶段、所需的时间和经济成本如何。第三十六条律师回复当事人咨询，不能仅仅将当事人的咨询问题进行了回复作为完成的标志。律师接待当事人的咨询，要分析当事人咨询的目的、要解决什么问题，必要时为当事人制订解决问题的方案和具体计划。第三十七条律师回复离婚咨询，应告之当事人，认定“夫妻感情是否确已破裂”是法院是否判决离婚的基本原则。第三十八条律师在接待咨询时，要善于把握和控制咨询的整个思路、控制咨询时间，在咨询时，律师要起到一个主导地位。第一百零六条律师应围绕以下几个方面收集涉案证据：