(推荐)脑出血后遗症期护理查房完整

脑出血后遗症期护理查房

一般资料：

姓名：菅守告性别:男年龄：72岁职业：农民住院号：10002748 入院日期：2013-01-22

主诉：

言语不流利，头胀10个月，进食减少，体重减轻10公斤2个月。

现病史：

T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP142/87mmHg

脑出血后言语不流利，左侧肢体活动不灵活，间断性头胀不适10个月，伴有饮水呛咳，无吞咽困。左手不能持物，左下肢不能负重，伴口角歪斜，流涎，无头痛，无头晕，无恶心、呕吐，无意识不清、四肢抽搐及大小便失禁。平时大便困难，需用药物或开塞露辅助排便。近2个月来食量明显减少，体重减轻10公斤左右，遂来我院检查就诊。门诊以“脑出血后遗症期；不完全肠梗阻；褥疮”收入院。患者自发病以来，精神差，饮食差，睡眠可，二便正常。

查体：

发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤有多处大片色素缺失区，背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，约6*7cm，有脓性分泌物。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音。心率80次/分，律齐，腹肌略紧张，有压痛、无反跳痛。肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，肠鸣音活跃。

神经系统专科情况：神志清楚，精神状态正常。未引出幻觉、妄想。远近记忆正常，定向力完整，计算力正常。言语不流利，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏。双眼球居中，各方向活动充分，未发现眼球震颤。双耳听力正常。双侧面部痛觉正常，咀嚼有力。额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，鼓腮口角漏气。双侧耸肩有力。舌在口内位置居中，伸舌无偏向，无舌肌震颤及萎缩。右侧手，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。未发现不自主运动。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验不合作。全身浅感觉系统检查未配合。左侧Babinski征（+）、查多克征（+），颈部略抵抗、皮肤划痕反应正常。

辅助检查:

2013-01-22 颅脑CT 多发性腔隙性脑梗死

2013-01-22 腹部透视不完全性肠梗阻

初步诊断：脑出血后遗症期

不完全肠梗阻

营养不良

褥疮

白癜风

治疗计划：1、神经内科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。

2、给予活血化瘀、保护脑细胞、营养支持、换药等对症治疗。

3、完善血常规、电解质、血生化等进一步检查。

4、密切观察其病情变化，及时对症处理。

日常病程记录：

2013月1月22日患者因“言语不流利，头胀10个月，进食减少，体重减轻10公斤2个月”入院。查体见全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，约6*7cm，有脓性分泌物。腹部透视示不完全性肠梗阻。予以请普外科张道全主治医师会诊，会诊意见：1.同意贵科目前治疗。

2.给予灌肠、补液及对症治疗。

3.加强压疮换药（康复新液外用）。

2013年1月23日患者病情尚稳定，禁食，今日大便一次，开始质硬，后为稀薄便。压疮处清创后以安普贴覆盖。查体：老年男性，神志清，精神一般，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率约80次/分，律尚齐，腹肌略紧张，有压痛，无反跳痛。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约6*7cm，有脓性分泌物。孟宪良主治医师查房分析病情：1.“脑梗死”病史3年，“高血压”病史1年，“脑出血”病史10个月。遗留有左侧肢体活动不灵活，以卧床或坐轮椅为主，是压疮的高发患者。2.近两个月来进食量明显减少，体重减轻10公斤左右，严重的营养不良。3.颅脑CT示多发腔隙性脑梗死。腹部透视示不完全性肠梗阻。综上所述，目前患者脑出血后遗症期；不完全肠梗阻；营养不良、褥疮；白癜风的诊断明确。给予清创、换药、活血化瘀、营养支持等对症治疗。4.密切观察患者大便、褥疮情况的变化。

2013年1月24日患者病情尚稳定，头胀症状改善，言语不流利，左侧肢体活动不灵活,禁食。压疮敷料处有渗出。查体：患者老年男性，神志清，精神一般，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，无眼震，口唇无紫绀，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率约86次/分，律尚齐，腹肌略紧张，有压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约6*7cm。回归化验结果示：直接胆红素7.2umol/L （1.7-6.8）甘油三酯 4.79mmol/L（0-1.7）脂蛋白 362.12mg/L （0-300）氯 93.81mmol/L（90-110）红细胞3.07X10*12/L（4.3-5.9）血红蛋白浓度89g/L（95-123）余各项指标大致正常。闫秀玲副主任医师查房分析病情：患者低氯，红细胞、血红蛋白低，与患者营养不良有关，予以行营养支持。患者压疮部位多，面积大，营养状态差，愈合慢。告知患者家属勤翻身，以防压疮扩大。补液量要足。遵嘱执行。

2013年1月27日患者病情好转，无头痛，饮水呛咳症状改善。腹痛症状消失，开始进食流质饮食。压疮开始愈合。查体：神志清，精神一般，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率约86次/分，律尚齐，。腹肌略紧张，有压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约4*5cm。患者病情好转，治疗暂不变，继续观察患者压

疮及饮水呛咳症状的变化。

2013年1月30日患者病情好转，已经行普通饮食，进食量增加，压疮面肉芽组织红润，愈合快，无腹痛、腹泻。查体：神志清，精神一般，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率约86次/分，律尚齐。腹肌略紧张，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约4*4cm。患者病情好转，进食量增加，予以减少液体量的摄入。尿液颜色清亮，予以减少膀胱冲洗改为qod。予以复查异常血液指标，尤其是电解质。余治疗暂不变，遵嘱执行。

2013年2月2日患者病情出现变化，右侧肋缘下未过中线处有一圈疱疹，色红。进食量增加，压疮面积逐渐缩小，肉芽组织红润。查体：神志清，精神一般，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率约86次/分，律尚齐。腹肌略紧张，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约4*4cm。回归化验结果示：总蛋白55.7g/L 白蛋白27.8g/L 尿酸74.9umol/L（200-413）钠 103.71mmol/L。患者蛋白低，说明患者营养不足，以致抵抗力下降，是带状疱疹病毒感染的原因。患者低钠，予以补充浓钠。并加用抗病毒药利巴韦林。余治疗暂不变，继续观察患者疱疹及压疮的变化。

2013年2月5日患者病情好转，疱疹处颜色变淡，结痂，无疼痛。压疮面积逐渐缩小，后背处压疮基本愈合。进食量较前增加，二便正常。查体：神志清，精神一般，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧babinski（+）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率约86次/分，律尚齐。腹肌略紧张，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约3*3cm。患者食欲好转，予以减少液体量的摄入。已加用更昔洛韦治疗带状疱疹病毒感染。告知患者家属疱疹处可用炉甘石洗剂外用。余治疗暂不变，继续观察患者压疮及疱疹的变化

2013年2月6日患者病情好转，压疮面积明显减少，肉芽组织红润。右侧肋缘下疱疹颜色变淡，结痂。言语不流利，偶有饮水呛咳，进食量明显增加。患者因个人原因拒绝继续住院治疗。请示孟宪良主任准予其自动出院。出院医嘱：1.加强营养支持，勤变换体位，以防压疮扩大。2.回家后继续行抗病毒、营养神经、改善微循环等对症治疗。3.不适随时就诊。

概述

压疮定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的

损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。

分期：

Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。

Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱

Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道

Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道

不明确分期：全层组织缺失，疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）

好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。

压疮的局部评估

1.压疮的大小

2.分期

3.形状

4.部位

5.渗出液的量

6. 感染

7.疼痛

8.危险因素评估

9评估表

护理诊断

1.营养失调---低于机体需要量

2.有感染的危险--与皮肤破溃、组织损伤有关

3.有皮肤完整性受损的危险---与躯体不能活动、排泄物、分泌物、潮湿有关

4.语言沟通障碍---脑出血后遗症有关

5.床上活动障碍---脑出血后遗症有关

6.疼痛----与皮肤破溃、组织损伤有关

护理目标

1.病人接受所规定的饮食、病人体重增加

2.病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会，能保持良好的生活卫生习惯。

3.患者或家属能叙述褥疮的原因及预防方法，表示愿意参与对压力性溃疡的预防。保持患者皮肤保持完整，不发生褥疮。

4.患者能有效地和工作人员沟通，能以改变后的沟通方式表达自己的需要，能用非语言交流方式表达自己的需要。

5.病人在帮助下可以进行活动。保持皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。6令患者满意的止痛措施

现主要护理措施:

1.一级护理，高蛋白、高热量、高维生素饮食，肢体功能康复，压疮给予清创换药处理一天1--2次。-

2. (1)避免局部组织长期受压,翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1~2 小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次。

(2).建立床头翻身记录卡，悬挂“高危压疮”的标识牌。

(3)保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。

3. 应用气垫床,Braden 表评分≤ 11 分，必须使用气垫床减压。

4.酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；

5. 全身营养支持：

营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须增进营养给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养.

保护患者皮肤

保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。

局部皮肤可涂凡士林软膏保护润滑皮肤

床单位保持清洁干燥、无碎屑。

对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，贴溃疡贴等，为其创造良好的愈合环境。禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)

(5) 及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；

7.床头交接班:

查看病人局部情况及措施落实情况。

心理护理

者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。

健康教育

病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。

四、小结

整个护理过程中护理人员要做到“六勤”，即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。交接班时严格细致交接班，注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况，并根据评估内容及时修正护理措施，使患者的压疮发生率减少到最低，若患者发生压疮时，要勤消毒，采取相应的措施，使患者的压疮尽快愈合。