特殊药品管理制度审批稿

特殊药品管理制度 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

特殊药品管理制度

1.特殊管理药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射

性药品。依照《药品管理法》及相应管理办法，对这些药品实行特殊

管理。

2.购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经卫生行政部门批

准。

除放射性药品可由核医学科按有关规定进行采购管理外，其它特殊管

理药品的管理由药剂科负责。特殊药品的采购和保管应由专人负责。

麻醉药品和一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专

用处方、专册登记，并做好记录。

3.特殊药品的采购应做好年度计划，按规定逐级申报，经卫生局批

准后，到指定医药公司采购。入库应按最小单位包装逐支逐瓶验收，

并做好验收记录。

4.麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的

保险柜内，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应

存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。医疗用毒性药品要划

定仓库或仓位，专柜加锁并专人保管，严禁与其他药品混杂。

5.特殊药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它

用。

严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝调

配。医生不得为自己开处方使用特殊管理药品。

6.麻醉药品应使用专用处方，处方保存三年备查；精神药品和医疗

用毒性药品处方保存两年备查，并做好逐日消耗记录和旧空安瓿等容

器回收记录。

7.确因病情需要连续使用麻醉药品的危重病人，可凭区（县）以上

医疗单位疾病证明、户口本和身份证到市卫生局办理《麻醉药品专用

卡》，到指定医疗单位按规定开方配药。

8. 未经卫生行政部门批准，不得擅自配制和使用含麻醉药品、一类

精神药品和放射性药品的制剂。建立完善的特殊药品报废销毁制度。

原则上失效、过期、破损的特殊药品每年报废一次，由药剂科统计，

医院领导批准，报市卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至

少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。放射性药品使用

后的废物，必须按国家有关规定妥善处理。

保密制度

1. 为了维护医院利益，特制订本规定，医院全体员工必须严格遵

守。

2. 秘密分为三等级：绝密、机密、密。

3. 严守秘密，不得以任何方式向医院内外无关人员散布、泄漏医院机密或涉及医院机密。

4. 不得向其他公司员工窥探、过问非本人工作职责内的公司机密。

5.严格遵守文件（包括传真、计算机盘片）登记和保密制度。秘密

文

件存放在有保密设施的文件柜内，计算机中的秘密文件必须设置口令，并将口令报告医院总经理。不准带机密文件到与工作无关的场所。

不得在公共场所谈论秘密事项和交接秘密文件。

6.严格遵守秘密文件、资料、档案的借用管理制度。如需借用秘密

文

件、资料、档案，须经总经理批准。并按规定办理借用登记手续。

7.秘密文件、资料不准私自翻印、复印、摘录和外传。因工作需要

翻

印、复制时，应按有关规定经办公室批准后办理。复制件应按照文件、

资料的密级规定管理。不得在公开发表的文章中引用秘密文件和资

料。

8.会议工作人员不得随意传播会议内容，特别是涉及人事、机构以

及

有争议的问题。会议记录（或录音）要集中管理，未经办公室批准不

得外借。

9.调职、离职时，必须将自己经管的秘密文件或其他东西，交至医

院

总经理，切不可随意移交给其他人员。

10. 医院员工离开办公室时，必须将文件放入抽屉和文件柜中。

11.发现失密、泄密现象，要及时报告，认真处理。对失密、泄密

者，

给予 50-100元扣薪；视情节轻重，给予一定行政处分；造成医院严

重损失的，送有关机关处理。

工作人员行为准则

1.不迟到早退、有事请假不脱岗。

2.说话和气、待人诚恳、办事公道。

3.互相尊重、宽厚待人、明辨是非。

4.履行职责、见疏补漏、爱岗敬业。

5.整洁卫生、容貌端庄、文明服务。

6.勤俭节约、降低耗费、接受监督。

7.更新理念、服从管理、办事干练。

8.与时俱进、勤于学习、勇于创新。

9.勤奋工作、尽职尽责、,甘于奉献。

10.规范服务、便捷准确、提高效率。

11.襟怀坦白、互相支持、团结协作。

12.着装整齐、文明礼貌、树立形象。

责任制

1.为提高管理效能，增强公共行政和公共服务的整体性，坚持依法行政，建立健全责任制，规范工作行为和工作程序，充分发挥机关（单位）的基本职能和运行职能制定本制度。

2.实行责任制要坚持因事设岗、职责相称，责任一致、责任分明，任务清楚、要求明确，便于考核的原则。

3.实行责任制的主要内容是对机关（单位）的总体职责，各科室和岗位承担的工作内容、数量、质量及完成的程序、标准和时限，应有的权力和应负的责任等作出明确规定。

（1）本机关（单位）的总体职能；

（2）内设科室的主要职责；

（3）具体岗位的设置及其职责；

（4）具体岗位责任人。

4.实行责任制要与工作责任制相结合。把责任落实到具体的工作目标责任之中，保证责任制的切实落实。

5.责任制要按规定进行公示，自觉接受人民群众监督。

6.责任制履行情况要纳入效能考评内容，不断强化科室、责任意识，提高依法行政的自觉性。

医疗仪器管理制度

1.指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。

2.新进仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操

作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。

3.仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。

4.不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项填写清楚，轻便仪器送器械科修理；不宜搬动者，将修理单送去，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。

5.仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经器械科检验亦不得任意丢弃。

6.凡属临床科研的仪器，科室间调剂使用时，一定要经主管科室主任批准，仪器管理人员要办理交接手续，用毕及时归还，验收后放回原处。

7.仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及器械科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。

机房护士职责

1.护士进机房后将示波器、除颤器接通电源，除颤器上的纱布用盐水浸湿，检查示波器导联是否完好，校对压力。

2.给病人备好点滴。

3.准备手术无菌敷料包、盐水、麻药、肝素、导管、记录单。

4.病人进入手术间，接病人于手术床上，接好心电图导联，作好点滴病人的静脉穿刺。

5.术者进入手术间后，打开手术台，台上给麻药、导管、盐水、手套等，药品需两人校对。

6.检查和治疗中要密切观察心电图的变化，有异常及时报告。

7.正确记录各种检测结果，作好标记。

8.严格坚守岗位不得擅自离开。

9.需造影者要先查阅病历中碘过敏试验，试验阴性着方可给造影剂。

10.术中应随时供应药品、敷料、器械、导管。

11.术毕将病人送出导管室。

12.整理用物，检查各种仪器，将所有电源关闭。

13.准备第二天手术所用物品，如导管、药品等。

14.每周更换浸泡液一次，清点药品及补充药品。负责麻药管理，每日清点基数。

介入导管室管理制度

1.工作人员必须严格遵守无菌操作原则。

2.进入导管室分病员通道和工作人员通道。入口处备有口罩、帽子、拖鞋、鞋套等。

3.进入导管室首先更换拖鞋、洗手衣，戴好口罩、帽子方可进入手术间。病人应换专用拖鞋或套上鞋套。

4.需要家属进入导管室应套上鞋套方可进入，但不可长时间停留。

5.与手术无关人员禁止入内。

6.严格划分无菌区、相对无菌区和非无菌区。无菌物品应储藏在无菌区。

7.工作人员要坚守工作岗位，不得穿手术衣外出，需要外出时必须换白衣。

8.导管室谢绝参观，特殊情况由科主任同意方可参观。

导管室消毒管理制度

1.导管室的工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静、整洁。

2.严格划分无菌区、有菌区，进入无菌区时必须戴帽子、口罩，更换手术衣裤。

3.机房内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘，无血迹。无关物品与书报不准携入，严禁在机房内做敷料。

4.奥抗阳性者用过的器械单独用1：100 84液浸泡30分钟，然后，用清水冲洗再高压蒸汽灭菌方可使用。导管应一次使用。

5.具体措施：

[1]每晨用1：100 84液擦拭地面，并紫外线空气消毒60分钟。

[2]每日彻底清扫机房，每月做空气细菌培养一次。

[3]手术间的一切敷料按规定有效期使用。

[4]机房内无菌器械盘内的浸泡液每周更换一次。

[5]机房内所有物品，每周一用1：100 84 液擦拭一次。

[6]拖鞋，每天用1：100 84 液浸泡20分钟后再用洗衣粉刷洗、清水冲净凉干备用。

[7]术后器械用1：100 84 液浸泡30分钟，清水冲净备用，敷料送洗衣房处理，污染的敷料送焚烧炉烧毁。

[8]说明书未界定一次性使用的导管应编号、记录使用情况。

[9]传染病人用过的导管不得重复使用。

机师日常工作职责

机是贵重、精密设备，所有人员必须自觉爱护，使用此设备应严格遵守本工作职责。

2.每日开机前，技术人员要检查机房的温湿度，温度18-22摄氏度，湿度40-80%，以保证机器正常工作，必要时做适当调整后方可开机。

3.开机后，技术人员要随时观察控制台显示是否正常，无特殊情况不得擅自离开。

4.技术人员要详读操作手册，熟练掌握设备操作技术，严禁生硬操作。

5.技术人员要保持控制室安静，禁止无关人员滞留，控制台面严禁放置无关物品。

6.建立机器运行记录，技术员详细记录使用中的自身故障和人为故障，并通知维修人员及时维修。

7.维修人员应随时了解设备运行情况，两周进行一次设备内部检查、清扫，半年一次全面检修，并进行记录。

8.如果有不能及时排除的故障，应协助术者妥善处理病人，汇报科主任，并按维修计划尽快解决以保证设备的高效运转。

9.每日工作结束，技术人员应检查硬盘存储情况并作好第二天的准备工作，关机后进行简单的清洁，盖好机罩。

介入导管室操作规程

1.介入操作医师术前要了解病人情况，审查各种检查结果，确定治疗方案。

2.术前要给家属交代介入操作程序及可能出现的意外情况，填写术前小结，让患者家属签字。

3.患者平卧、位置舒适，术者严格按无菌操作原则进行穿刺部位消毒、铺无菌单。详细检察导管、导丝是否配套，是否光滑，有无折痕，否则及时更换，保证安全。

4.用1%利多卡因对穿刺部位充分麻醉后，进行SELDINGER法穿刺插管，注意动作要轻，全身要肝素化。

5.在透视下操作导管，选好靶血管，根据靶血管的血供、粗细，注入适量造影剂。注入化疗药物要缓慢，注入栓塞剂时注意观察病人，出现意外情况立即终止操作并及时对证处理。

6.拔除导管后，压迫穿刺点15分钟以上，无渗血后，局部加压包扎，瞩患者24小时平卧，穿刺侧肢体制动。

7.填写手术记录。

数字减影血管造影机操作规程

1.血管造影机是贵重、精密设备，凡使用本机人员及进修人员应认真负责，爱护机器，保持清洁。

2.操作本机的技术人员必须详读操作手册，熟悉机器的使用方法，严禁生硬操作

3.外院医生来此手术，必须有本院医生在场，不可单独操作，进修人员未经科主任同意严禁操作。

4.技术人员要按照开机、关机程序进行规范操作，严格控制机房及控制室的温湿度。

5.机器使用中,技术人员要随时观察控制台显示是否正常，无特殊情况，不得擅自离开。

6.为保证设备和技术人员的正常工作，除主要手术者外，其他人员不得在控制室滞留。

型臂移动前和移动过程中，要检查移动线路是否有障碍物，避免碰撞造成损失。

8.诊断床的移动要轻，避免到达极限位的碰撞，同时也要小心障碍物。

9.遇有紧急情况，可按下紧急停止钮，断掉电源并请维修人员检查。

10.使用中出现故障要及时处理。当时不能排除的故障，应按维修计划处理，并妥善安置病人。

11.设备应建立运行记录，使用中的任何故障情况都应做详细记录。

12.设备由维修技术人员进行定期清洁、维护以保障其正常运转。

术者无菌操作原则

1.刷手穿衣戴手套后，其乳平面以下脐平面以及双前臂均视为无菌区，肩背、脐以下为非无菌区。故术中交换位置应面对面或背对背，穿手术衣后不可任意站起或坐下，需座着进行手术时注意膝盖不可抬起，更不可将肘支撑于膝盖上，同台参加手术人员的高矮以脚凳来调整，保持同一无菌平面。

2.手术台上和术者衣袖必须保持干燥、无污染，如发现污染应立即加铺无菌单或更换手术衣。

3.尖锐器械均应避免穿透无菌巾而污染，故布巾钳固定手术巾后不随意取下。

4.手术台面以下均为非无菌区，凡超过手术台边以下的器械、导管、缝线等，均不可再接触或使用。

5.参加手术人员进行手的消毒后，必须戴好手套方可拿取无菌器械、敷料，避免因刷手技术掌握程度上的差别，而带来污染的可能。

6.手术中如手套破损应立即更换，脱下手套后注意用酒精擦手，然后再戴无菌手套。

7.凡怀疑被污染应立即按污染处理，及时更换。

刷手规则