医院管理年实施方案
千沙卫发（2010）05号
沙家坳乡卫生院
关于上报我院管理年活动实施方案的报告
千阳县卫生局：
为了巩固我院创建一级乙等医院成果，切实提升我院管理水平和综合服务能力，更好的满足农民群众的医疗保健需求。按照县卫生局（2009）119号文件精神，我院积极开展以“提高医疗质量，增强服务能力，确保医疗安全”为主题的乡镇卫生院管理年活动，现将有关事项安排如下：
一、指导思想
贯彻党的十七大精神，以科学发展观为指导，以“提高医疗质量，增强服务能力，确保医疗安全”为主题，按照加强管理、持续改进、提高水平、确保安全、突出重点、落实效果的原则，坚持乡镇卫生院公益性，实行院长责任制，提高医疗质量，确保医疗安全，改进服务作风，降低医疗费用，通过开展乡镇卫生院管理年活动，逐步建立我市乡镇卫生院管理质量评价体系，努力实现为广大农民提供安
全、有效、便捷、价廉的医疗卫生服务的总体目标，促进构建和谐社会。
二、成立机构，精心组织
我院成立了以张为国院长为组长，李锋，王新科、曹宁、崔存杰为成员的工作领导小组。明确分工，统筹安排。
三、活动范围：沙家坳乡卫生院及各村卫生所
四、实施步骤：
第一阶段：制订方案。以县局下发的方案为基础，结合本单位实际，制订切实可行的活动方案。
第二阶段：组织开展。按照《陕西省乡镇卫生院管理规范》、《宝鸡市乡镇卫生院分级管理评审细则》及《宝鸡市卫生局关于在全市开展标准化村卫生室建设的意见》有关要求，以以下工作为重点：（1），强力推进视觉形象识别系统建设：全院内进行自查，对未按照陕卫农发[2009]86号文件要求启动乡镇卫生院视觉形象识别系统的，进行记录，并选择质优材料，按照标识门牌，管理制度牌，科室门牌，健康教育宣传栏等规格标准，制做标识感醒目的标志牌，切实提升我院的形象和品位。
（2），增强服务能力，提高医疗质量，确保医疗安全：加强医护质量管理，建立健全以岗位责任制为核心的医院各项工作制度；加强业务培训，年内组织学习和“三基”训练不少于12次，医务人员医疗文书书写合格率大于98%，心肺复苏考核合格率100%，医疗护理操作规范；严格执行抗菌素使用规定，合理使用抗生素；门急诊病人管
理，做好急危重患者抢救及转诊工作；强化院内感染控制，确保医疗安全；加强医技管理，提高诊断依据的科学性；大力推广和使用中医药等。
（3），积极开展公共卫生管理：健全公共卫生管理办公室；建立健全传染病疫情报告制度；做好儿童免疫规划工作，接种率达到规划指标；按规定完成孕产妇产前检查，产后访视和儿童体格检查工作；开展形式多样的健康教育活动；指导管理村级卫生组织。
（4），加强新型农村合作医疗管理：规范合作医疗运行程序，按要求设置机构，配备工作人员，严格执行《宝鸡市新型农村合作医疗补偿办法》和《宝鸡市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，不断提高参合农民受益水平。
第三阶段：总结验收阶段，上报我院乡镇卫生院管理年活动总结，接受县卫生局的检查指导，进一步完善工作任务，努力提高我院的管理水平。
沙家坳乡卫生院
2 0 0 10年 3月4日
主题词：管理年实施方案报告
抄报：各村卫生所档（二）
乡镇卫生院管理年活动实施方案
在总结乡镇卫生院分级管理经验的基础上，根据2009年全市农村卫生工作总体安排，制定本方案。
一、指导思想
贯彻党的十七大精神，以科学发展观为指导，以“提高医疗质量，增强服务能力，确保医疗安全”为主题，按照加强管理、持续改进、提高水平、确保安全、突出重点、落实效果的原则，坚持乡镇卫生院公益性，实行院长责任制，提高医疗质量，确保医疗安全，改进服务作风，降低医疗费用，通过开展乡镇卫生院管理年活动，逐步建立我市乡镇卫生院管理质量评价体系，努力实现为广大农民提供安全、有效、便捷、价廉的医疗卫生服务的总体目标，促进构建和谐社会。
二、活动范围
全市所有乡镇卫生院。
三、活动内容
各县区要按照《陕西省乡镇卫生院管理规范》、《宝鸡市乡镇卫生院分级管理评审细则》及《宝鸡市卫生局关于在全市开展标准化村卫生室建设的意见》有关要求，组织开展乡镇卫生院管理评价工作。必须开展以下重点工作：
（一）强力推进视觉形象识别系统建设。
全市所有乡镇卫生院，均要根据陕卫农发［2008］419号和宝市卫农发［2009］86号要求，按规定及时启动乡镇卫生院视觉形象识别系统，做到标识门牌、管理制度牌、科室门牌、健康教育宣传栏等规格标准，质地优良，感观醒目；有救护车的乡镇卫生院要按照标准要
求进行视觉形象识别处理，切实提升乡镇卫生院的形象和品位，促进卫生院的制度化、标准化、规范化建设。
（二）积极开展公共卫生管理。
1、各乡镇卫生院都要成立公共卫生管理办公室，按要求配齐办公室人员，提供业务用房和设备，落实公共卫生工作经费。
2、建立门诊日志和传染病登记制度，及时收集、登记、核实并按法律规定和疫情网络直报要求报告传染病疫情。做好结核病、艾滋病等管理工作，建立流动登记制度，落实治疗督导
3、组织并落实辖区内免疫规划工作，预防接种卡、证、册齐全，接种率达到规定指标。
4、做好辖区内妇幼卫生工作，及时建立孕产妇保健、儿童保健相关表、卡、册，定期上报妇幼卫生报表，按规定完成孕产妇产前检查、产后访视和儿童体格检查工作。开展或协助开展妇女病普查普治、新生儿疾病筛查、产前诊断工作，落实高危孕产妇的管理，执行分级住院分娩、抢救和转诊、转院制度。
5、开展多形式的健康教育活动，加强农村慢性病预防保健指导，开展辖区内慢性病调查，指导村卫生室建立慢性病患者健康档案。指导开展爱国卫生工作，协助县级卫生监督机构做好辖区内的公共卫生监督管理。
6、负责村级卫生组织的管理和技术指导，实施乡村卫生服务一体化管理，做到乡村两级医疗机构统一业务指导、统一人员培训、统一药品配送、统一新农合政策实施，统一公共卫生考核。乡镇卫生院要履行对村卫生室的业务管理职能，实现以县区为单位，村卫生室标识标牌、医疗文书、防保卡册、工作制度、收费票据、
用药目录六统一。坚持每月对乡村医生进行业务培训，资料健全。指导村卫生室完成规范化建设任务。协助做好乡村医生从事公共卫生服务劳务补助发放工作。
（三）提高医疗质量，增强服务能力，确保医疗安全。
1、加强医疗质量制度建设，按制度管人管事。乡镇卫生院要建立健全以岗位责任制为核心的医院各项工作制度，认真落实首诊负责、医师查房、责任制护理、急危重患者抢救转诊、病历书写与管理、值班、交接班等核心制度，做到有章可循，按章办事。坚持并完善“三免六减”、药品配送、绩效考核等制度，坚持依法执业。
2、开展“三基三严”大练兵大比武活动，提高医护人员综合素质。乡镇卫生院要加强卫生技术人员“三基三严”培训工作，年内组织学习和“三基”训练不少于12次，医务人员医疗文书书写合格率≥98%，徒手心肺复苏考核合格率100%；护理人员熟练掌握各种常见病、多发病的护理理论和常规操作技术，掌握常用的急救技术和急救药品、器械的使用，护理技术操作合格率100%。全员“三基”考核合格率100%。以县为单位年内至少开展一次“三基三严”竞赛表彰活动。
3、严格执行抗菌素使用管理规定，合理使用抗菌素。认真学习《卫生部关于施行［抗菌药物临床应用指导原则］的通知》（卫医发［2004］285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发［2008］48号），严格执行抗菌药物临床应用基本原则和分级使用原则，坚持合理使用，坚决禁止越权使用或滥用抗菌素。
4、加强门、急诊管理，做好急危重患者抢救及转诊指导。门、
急诊坚持首诊负责制，做到班外值班有安排、有公示、有交接班记录，急诊值班有接诊记录。能对辖区内急诊病例及时应诊（包括出诊），记录完善。抢救室急救药品和器械完好率100%。能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒、休克及其他一般急危病人作出初步诊断，并进行急救处理，及时完成院前和急诊抢救记录，必要时负责组织指导好转诊。组织对医务人员进行急诊急救模拟演练年内不少于3次，使医务人员熟练掌握应急知识，提高应急能力。
5、全面加强护理质量管理，提高护理水平。一是实施责任制护理。护理人员要掌握病人病情，及时做好入院宣教和出院指导，住院病人健康教育覆盖率100%，健康知识知晓率≥90%。二是加强基础护理工作。病室物品放置要整洁、方便，被褥清洁、随脏随换。住院病人做到三洁（头发清洁、口腔清洁、皮肤清洁）、三短（指甲短、趾甲短、胡须短）、三无（无压疮、无损伤、无摔伤）、四及时（治疗及时、护理及时、病情变化报告及时、处置及时），病人卧位舒适，无护理合并症，基础护理合格率100%。三是加强护理文书书写管理。护理人员能正确书写五种表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录），体温单绘制规范，生命体征测量准确；医嘱签字符合要求，坚持每日查对；护理记录及时准确，重点突出，客观真实，内容齐全，应用医学术语，格式符合要求，字迹清楚、工整，无涂改和伪造。护理文书书写合格率≥85%。
6、强化院内感染控制，确保医疗安全。按照《医院感染管理规范》和《医疗废物管理条例》的规定，建立健全卫生院院内感染管理组织，制定院内感染管理方案，有专（兼）职人员负责卫生院感染控制管理工作。建立严格的消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作
规定，严格执行消毒隔离制度。加强对供应室、手术室、治疗室、产房、口腔科的建设，遵守无菌操作规程，严格消毒保洁管理，一次性医疗用品的处理和污水、污物无害化处理符合规范要求。建立健全医疗安全教育制度、医疗事故防范、登记报告制度，制定切合实际的医疗事故防范预案和应急预案。加强医疗缺陷管理，及时发现和纠正差错事故苗头，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，医疗争议和医疗事故报告率100%。
7、加强医技质量管理，提高诊断依据的科学性。建立健全检验、B超、心电图、X线等操作常规、技术规范和质量管理标准，严格贯彻执行。能开展三常规检验、生化检验、透视、拍片、心电图、超声波检查，报告单书写合格率≥90%，诊断符合率≥80%，X光摄片甲片率≥35%，影像检查阳性率≥75%。卫生院化验室必须开展室间质评和室内质控工作，确保化验准确率。
8、大力推广和使用中医药，发挥祖国医学在防病治病中的重要作用。按照卫生部、国家中医药管理局印发的《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》的要求，卫生院要重点加强中医科、中药房的建设与管理，严格遵守国家关于中医诊断治疗的原则、技术标准和操作规范，提供基本中医医疗服务和中医康复医疗服务。中医人员要充分发挥中医药“简、便、廉、验”的优势，推广使用常见病、多发病中医药适宜技术，辩证施治内、外、妇、儿科的常见病、多发病，大幅度提高中医药治疗的比重，满足农民的基本医疗需求。
（四）加强新型农村合作医疗管理。
1、认真执行《宝鸡市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，合作医疗规范有序运行，直通车报销顺畅便捷。
2、按照要求设置工作机构，配备工作人员，安排工作用房和办公设备，设置规范的补偿兑付窗口、宣传栏、补偿公示栏和投诉举报箱。
3、严格执行《宝鸡市新型农村合作医疗补偿办法》和《宝鸡市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，严格入出院管理，控制医药费用不合理增长，不断提高参合农民受益水平；有效履行目录外用药和自费诊疗项目签字告知制度，参合住院农民自费药品费用控制在药品总费用的10％以内。无合疗报销违规行为发生。
四、组织实施
（一）工作安排。（2009年5月）
各县区于5月底前，安排部署本单位乡镇卫生院管理年活动。
（二）实施步骤。（2009年5月－2010年4月）
1、制订方案（2009年5月底前）。各县区卫生局制定本辖区乡镇卫生院管理年活动实施方案。
2、组织开展（2009年5月－9月）。以县区为单位组织开展，县区卫生局在乡镇卫生院管理年活动中，适时针对重点工作情况进行督查、评价、指导，确保实施效果。乡镇卫生院具体贯彻落实活动内容和要求，并进行自查、自评。
3、督导、抽查（2009年10月－11月）。市卫生局对县区卫生局和乡镇卫生院组织开展管理年活动情况进行督导检查和抽查。
五、工作要求
（一）领导重视，明确责任。开展乡镇卫生院管理年活动，是进一步加强乡镇卫生院分级管理工作的有效手段，各县区卫生局领导务必高度重视，周密计划，统筹安排，明确分工，落实责任，扎实开
展工作。实行乡镇卫生院管理年活动院长负责制，明确乡镇卫生院院长为此项活动的第一责任人。
（二）抓住重点，突出质量。各县区要紧紧围绕《陕西省乡镇卫生院管理规范》、《宝鸡市乡镇卫生院分级管理评审细则》和《宝鸡市卫生局关于在全市开展标准化村卫生室建设的意见》有关要求，突出抓好乡镇卫生院管理年活动重点工作，克服困难，以我为主地开展工作，要着眼发展，舍得投入，抓紧抓好，注重活动开展的质量和效果。
（三）不断总结，交流经验。在乡镇卫生院管理年活动中，要鼓励先进，帮助后进，不断总结经验教训，积极将先进单位的好做法、好经验向全县区推广。对于工作特别突出的乡镇卫生院，县区要大胆向市上推荐，市、县（区）共同努力，给予重点扶持政策，为全市树立一批基础条件较好、工作力度很大、活动开展有突出效果的卫生院先进典型。
（四）按时上报情况。
1、2009年5月31日前，各县区上报乡镇卫生院管理年活动实施方案。
2、2009年9月底前，上报乡镇卫生院管理年活动总结。
3、2009年11月底前，每个县区推荐上报2个乡镇卫生院，参加全市乡镇卫生院管理年活动联评表彰。