姓 名性 别班号学号入学时间学生类别学习
层次专业
注：此表一式二份，分别留存教学点和省级电大。
申请人签名：
年 月 日
中央广播电视大学学生自愿退学申请表 年 春（ ）/ 秋（ ） 季 退学原因：
