Hamilton汉密尔顿焦虑量表

汉密尔顿焦虑量表(HAMA)

症；总分在17～24分：肯定有抑郁症；总分＞24分：严重抑郁症。

舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的

临床观察

研究者签名

年月日

一、基本情况统计

二、检验指标

知情同意书

本调查实为临床科研调查所需，目的是为了观察舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床效

果。请您认真阅读下列内容：

1.你可能被分到A组、B组或C组。

2.如在治疗过程中有不适，请及时转告医师。

3.治疗前后及治疗期间将向您检查症状和体征变化情况，并进行复查评定，请您配合。

4.你的参与完全出于自愿。

5.不与同病房的患者交谈治疗过程。

6.同意采用该项目治疗方案，并坚持完成治疗。

我已详细阅读以上内容，己了解舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床观察的目的、意义和方法，同意参加该临床研究，并将严格按照临床研究方案的要求，主动配合临床医师完成本次研究任务。

患者或家属签字：

日期：

医生签字：

日期：

注：如出现与实验有关的问题或者需要紧急医疗救助，请与研究者联系

电话：