医疗技术审核申请书(内镜)

项目编号

浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书

医疗机构名称：海宁市第三人民医院

申请技术：鼻科内窥镜诊疗技术

申请日期：

浙江省医学会

填写说明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰

易辨。

二、本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料（一式一份）：

１、医疗机构执业许可证（复印件）

２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格

证书和最高学历证书的复印件）

３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告

４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）

５、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施

６、开展本技术项目的风险评估与应急预案

一、医疗机构基本情况

二、主要技术人员情况

1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况

2. 项目负责人简况

3. 主要工作人员简况A

4. 主要工作人员简况B

5. 主要工作人员简况C

三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

四、相关辅助设施情况

五、本项目开展基本情况

六、申报医疗机构意见

七、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见

企业技术中心申请报告-(24174).docx

企业技术中心申请报告一、公司基本情况 1、企业经营管理基本情况 XX公司是一家集淀粉基生物降解环保制品研发、生产、加工、销售为一体的科技性民营企业。公司注册类型为有限责任公司，注册资本2000 万元。现有总资产 2.06 亿元，资产负责率50%，银行信用等级AAA，2012 年销售收入 1.51 亿元，实现利税1632 万元，其中利润1333 万元。公司占地面积 33200 平方米，职工255 人，其中专业技术人员85 人，目前公司已形成年产8000 吨玉米淀粉基生物降解环保制品的生产能力。公司主营淀粉基生物降解一次性环保产品，涉足 4 大系列，共计50 多个品种，广泛应用于铁路、民航、酒店、食品包装等领域，产品覆盖全国18 个省、市自治区，成为环保产业一道亮丽的风景线。目前我们公司生产的淀粉基生物降解环保制品系列产品在全国同行业中排名第二位，公司是中国食品工业协会的会员单位，中国质量诚信企业会员，“全国质量诚信 AAA 级品牌企业”、“国家农业综合开发产业化示范项目单位” 、“甘肃省农业产业化重点龙头企业” 、“甘肃省扶贫龙头企业” 、“甘肃省著名商标” 、“甘肃省名牌产品” 、“甘肃省先进私营

企业”、“甘肃省级成长型优秀企业” 、“产品质量等级 A 级单位”。多年来，公司始终坚持“以科技求发展，以质量求生存” 的宗旨，先后与中科院科学研究所、北京农科院、陇东学院等多家科研单位、高等院校建立科研生产联合体。同时注重引进、培养各类专业技术人才，建立起高素质的科研开发队伍，公司每年从产品销售收入提取不少于 3%的经费用于研究开发，并建立了产品开发的信息网络，聘请技术、信息、管理等方面的专家、学者担任公司顾问，为企业高新技术产品的引进、开发进行技术指导和技术咨询。同时与省内外全国性学术机构、行业主管部门挂钩，收集行业和新产品信息，使企业能灵敏地捕捉到新技术、新产品、新工艺的最新动态，及时调整产品的结构，走在同行业的前列。 2、企业在行业中的地位和作用 XX公司是国内规模最大的淀粉基生物全降解环保制品生产企业之一。公司生产的“晶谷”产品具有环保、可降解的良好品质特性，符合现代人的消费理念，“晶谷”产品在全国畅销。特别是“晶谷”四件套、口杯、八宝养生茶等主打产品深得消费者青睐，其行业地位优势明显，特别是企业技术中心在新产品的开发，新工艺改造方面，取得了重大的进展，目前公司所生产的各个产品均处于同行业绝对领先水

医疗机构申请书表

设置医疗机构申请书申请机关: 设置单位（人）：（章）年月日

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13. 附表5-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14. 附表5-4 其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 15. 附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 16. 附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 19?附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5- 1 出院者占用总床日数出院人数

工程技术研究中心建设申报书

安徽省工程技术研究中心建设申报书申报书目录一、中心名称...................................... 错误！未定义书签。二、依托单位 (2) 三、合作单位 (2) 四、主管部门 (2) 五、申报日期 (2) 六、组建中心的目的和意义 (2) （一）组建中心的必要性和可行性 (2) （二）建成后对行业技术进步的带动作用 (4) 七、国内外技术、产业发展状况和趋势 (5) （一）国内技术现状及发展趋势 (5) （二）省内的现状及技术需求 (8) 八、依托单位情况 (9) （一）在该技术领域的研究、开发、设计及成果转化情况 (9) （二）有关人员队伍、基础设施、试验装置等情况 (10) 九、组建内容及实施方案设想 (11) （一）组建中心的目标和任务 (11) （二）组建若干专业设计中心 (13) （三）建设安徽省海船研发设计平台公共服务中心 (16) （四）建设海船船用电工产品验证平台 (17) （五）组建方案 (17)

（六）中心的组织机构及管理运行模式 (22) （七）如何发挥在行业科技进步中的带动作用 (25) （八）有关经费预算：包括申请财政拨款、贷款和自筹资金 (27) （九）主要新增仪器设备软件清单 (31) 安徽省海船工程技术研究中心一、依托单位中国长江航运集团江东船厂二、合作单位安徽省海船工程技术研究中心是由中国长江航运集团江东船厂组建，合作单位为中国长航长江船舶设计院、上海船舶设计院。三、主管部门中国外运长江航运集团船舶重工总公司四、申报日期 2010年6月18日五、组建中心的目的和意义（一）组建中心的必要性和可行性（1）组建研究中心的必要性

医疗项目建设申请报告范本

Screen and evaluate the results within a certain period, analyze the deficiencies, learn from them and form Countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 医疗项目建设申请报告

编号：FS-DY-64565 医疗项目建设申请报告申报单位：地址：项目负责人：技术负责人：主管部门：申报日期：目录一、项目名称及借用外资种类二、项目承办单位基本情况三、项目建设的必要性四、项目建设方案五、投资估算及资金来源六、效益分析七、外债偿还

八、建设期限一、项目名称及借用外资种类 (一) 项目名称：xx市xx医院利用北欧投资银行贷款引进医疗设备项目 (二) 借用外资种类：外国政府贷款一、项目承办单位基本情况 (一) 项目承办单位名称：xx市xx医院项目负责人：项目技术负责人： (二) 主管单位名称：xx市卫生局 (三) 项目承办单位基本情况 xx市xx医院是xx市较大的一所集医疗、教学、科研等于一体的综合性医院。该医院始建于xxxx年，建院xx年来，很好地适应了医学生产力发展水平的需要，适应了当前市场经济发展的需要。目前医院占地面积xx平方米，总建筑面积xx平方米。其中主要建筑有xx平方米的具有现代诊疗规模与格局的三层门诊大楼，xx平方米的具有宾馆化设施与服务的急救中心及xx

平方米的病房楼。全院共有职工总数xx人，中级卫生专业技术人员xx人。这些优秀的中青年科技骨干，在临床中对各类疑难重症病人的诊断和治疗均有独到之处，深得患者的信赖，使医院社会效益、经济效益相得益彰。医院开设病床xxx张，设临床、医疗科室xx个，医院技术力量雄厚，医疗设备先进，专业门类齐全，业务开展全面。科室设置日臻完善,“院有特色、科有重点、人有专长”的现代化医疗新格局已经形成。设备及房舍一流的急救中心，担负着全县及邻近县居民的急救任务及对意外灾害事故的现场急救。其它如内科、神经科、妇科、骨科、外科、儿科、五官科等科室在诊疗方面均有特色。今年来，医院大力培养后备人才，为医院的持续发展打好基础，先后选派xx余名青年医务人员赴京、津、沪等地进修学习，有xx名医务人员考上了硕士研究生。开展了xx项新业务，获地区科技成果奖xx项。在大力培养人才的同时，还十分重视医疗设备的更新，购进了西门子全身ct机、西门子800毫安x光机、核磁共振、伽玛刀、彩色经颅多普勒等大型设备xx台，门诊及住院划价收费将实行全程计算机管

医疗技术备案申请书(模板)

中医医院医疗技术备案申请书申请技术名称：穴位贴敷申请科室：针灸推拿科负责人：申请日期： 2018年06月06日联系电话：联系邮箱： -

承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。项目负责人签章: 科室负责人签章: 年月日

提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料： 1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件； 2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件； 3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求： 1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份。 2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。

2019医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日

填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

新技术、新项目准入管理制度

新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目准入管理制度为加速医院发展，提咼学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法（试用）》结合我院的实际，特制定新技术、新项目管理制度。一、新技术项目包括： 1、使用新试剂的诊断项目； 2、使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目； 3、创伤性诊断和治疗项目； 4、生物基因诊断和治疗项目； 5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 6、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二、我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理。 1、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。 2、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。 3、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。三、新技术、新项目准入申报流程：

1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《邯郸市中心医院新技术、新项目开展申报表》（附件1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。 2、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：（1）、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；（2）、临床应用意义、适应症和禁忌症；（3）、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。（4）、技术路线：技术操作规范和操作流程；（5）、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；（6）、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。 3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。四、新技术、新项目准入审批流程： 1、首先医务科对科室递交《邯郸市中心医院新技术、新项目开展申报表》进行审查，审查内容包括：（1）、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；（2）、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；（3）、参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；（4）、申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。 2、医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《邯郸市中心医院新技术、新项目审批表》（附件2）,并上报院办公会研究决定。 3、医院办公会研究决定后，医务科负责对二、三类新技术项目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。 4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复说明理由。

北京市工程技术研究中心认定申请书-2016年示范文档

附件：北京市工程技术研究中心认定申请书（参考格式）中心名称：北京市ΧΧΧ工程技术研究中心（名称要体现技术研发特色）依托单位：ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ（写全称）共建单位：ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ 联系人：ΧΧΧ 手机：ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ 传真：ΧΧΧΧΧΧΧΧ 电子邮件：北京市科学技术委员会二O一六年制

填报说明 1、适用范围：申请认定2016年度北京市工程技术研究中心的机构。 2、《北京工程技术研究中心认定申请书》是申报北京市工程技术研究中心的重要材料。拟申请北京市工程技术研究中心的机构应根据申请书要求如实填写。 3、依托单位及工程技术研究中心名称须填写全名，中心名称要聚焦、凝练，充分体现研发内容和特色。 4、《北京市工程技术研究中心认定申请书》需从申报系统中打印正式版（带水印），按A4标准大小统一装订。

一、基本信息

依托单位为企业的，需继续填写下表：

二、目的、意义和现有基础（不支持表格的粘贴） 1.工程中心建设的目的和意义(经济社会发展的需求和行业需求；认定为北京市工程技术研究中心对建设“全国科技创新中心”、构建“高精尖”经济结构、京津冀协同发展以及对行业的引领作用和贡献等）； 2.工程中心现有工作基础、水平及相关知识产权情况（工程中心在本领域的国内外影响力和地位；简要介绍近3年的技术研发成果，包括新技术、新产品、专利、论文、标准等原创性成果，国家和省部级科技奖励，承担的科技计划项目和促进科技成果在京转化和产业化情况）。

三、国内外技术现状及趋势（不支持表格的粘贴） 1.国内外研究开发、产业化发展现状； 2.本领域技术最新进展及发展趋势； 3.应用前景、市场需求及效益分析。

新技术、新项目准入管理制度

新技术、新项目准入管理制度为加速医院发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法（试用）》，结合我院的实际，特制定新技术、新项目管理制度。一、新技术项目包括： 1、使用新试剂的诊断项目； 2、使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目； 3、创伤性诊断和治疗项目； 4、生物基因诊断和治疗项目； 5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 6、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二、我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理。 1、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。 2、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。 3、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。三、新技术、新项目准入申报流程： 1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《邯郸市中心医院新技术、新项目开展申报表》（附件1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。 2、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：（1）、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；（2）、临床应用意义、适应症和禁忌症；（3）、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。（4）、技术路线：技术操作规范和操作流程；

医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

XX省内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称申请技术医务处联系人姓名职务电话手机传真邮箱核发执业许可证的部门申请日期 XX 省医院协会制

填报须知一、本省辖区内凡符合《XX省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫健行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请。五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等）复印件；（三）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（四）省卫健委要求的其他相关材料。六、申请书须经省辖市卫健局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。

一、医疗机构基本情况

二、科室基本情况

三、技术人员情况（一）从事内镜诊疗医务人员总体情况(包括助手和护士)

（二）申请单位推荐符合《规范》要求、（独立）开展本技术的专业人员表：科主任确认后签字（手签）日期注意事项： 1、*按照规范要求，普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近3年总数填写；关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填写；其余均按照近5年总数填写。

医疗报销申请书范文

医疗报销申请书范文尊敬的同志：你好！我是一名在校大学生，母亲现居住在外婆家，是低保户，母亲于 XX年12月在广州突患精神病，从高处跳下致脚部受伤，手术打入钢板，术后住进北碚精神病院两次，现在在青木关医院做手术取出钢板，医院以情况不明（我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险，今年才参保）和我母亲属于自残行为拒绝报销。我想询问一下：我母亲虽是从高处跳下，但是那是因为她已经患精神病，我觉得对于精神疾病患者，不管是什么情况都不能算为自残行为。但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的，而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史，那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里，在无意识情况下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围？不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险，能否报销相关住院费用？谢谢您的解答。 --------- 一、申请合作医疗需要提供的资料： 1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。 2、疾病诊断证明书。 3、住院收费收据。 4、病人费用汇总表。 5、身份证或户口部。

6、合作医疗证。 7、合作医疗发票。 8、村委会核实证明。 9、属创伤类和无发票原件的，镇合管办要出核实证明与原件相符印章。二、申请农村合作医疗的补助程序： 1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明，住院医药发票，医嘱费用明细表，出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表，由村委会审查并公示5天后加具意见。 2、由镇合管办审核。 3、镇合管会领导审批。 4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

工程技术研究中心申报书

黄山市工程技术研究中心建设申报书中心名称：市智能芯片应用工程技术研究中心依托单位：市高立亚照明电器有限责任公司合作单位：四维星科技有限责任公司合作单位：工业大学软件学院主管部门：省市歙县科技局申报日期：2011年9月20日

一、组建中心的目的和意义 1、本技术领域的确切定义智能芯片技术是指在公共照明路灯上安装监控设备，通过GPRS无线通讯数据传输可以实现路灯远程监控。城市照明路灯点多、面广、管理维护不便，加上配电房所处环境恶劣、平时缺少人员值守等问题，而我公司研发的智能芯片利用GPRS实现远程监控，便于路灯照明的管理、监控和维护。实现了路灯管理的实用性、可靠性、技术先进性、经济性。 2、在行业发展中的地位和作用智能芯片技术应用广泛，其安全技术日益受到国外的关注，在银行系统、军事领域、公共安全以及路灯监控管理等领域显得尤为重要。在铁路、电网、电信这些与百姓生活息息相关的领域，智能芯片技术日益成为新动脉之所以“新”的关键因素。智能芯片技术的发展将会带动信息产业、军工产业等相关高新技术行业的发展，也为城市公共照明路灯的管理带来新的发展。市高立亚照明电器有限责任公司智能芯片技术经省科技成果鉴定：填补了HID氙气灯民用照明专用芯片国产化的空白，处于国领先水平。智能芯片中应用的GPRS无线通讯网络的优势：成本低、速度快、无线技术使得网络建设中可以省掉终端到接入设备的网络线缆、或者网络设备之间的线缆(桥接环境)，这样大加快了网络建设进度，并且大大降低了总体的成本。利用GPRS无线路灯监控系统，由先进的无线数据通讯网络、计算机信息管理及智能路灯控制设备等组成的分布式无线“三遥”系统。可以对全市围的路灯进行遥控开关灯、遥讯设备状态、遥测电流、电压、用电功率。

医疗事故技术鉴定申请书

医疗事故技术鉴定申请书申请人：，女，出生于年月日，汉族，身份证号：住址：联系方式：被申请人：单位负责人：地址：联系方式：申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由 xx 年xx 月xx 日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx 年xx 月xx 日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120 救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx.

第二天也就是xx 年xx 月xx 日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE W检验结果为675H尿素氮BUN为19.5H.而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE 正常参考范围：0?159卩mol/L.尿素氮（BUN正常参考范围：2.6?8.3mmol/L.血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE正常参考范围：15?24: 1. 很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx 年xx 月xx 日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx 年xx 月xx 日0：30 分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。此致区卫生局申请人： xx 年xx 月xx 日申请人的受托人：联系方式：

广东省工程技术研究中心认定申请书

受理号：广东省工程技术研究中心认定申请书（特别提醒：本WOER 文档属申报书样板，供申报单位提前准备资料参考用，不能直接填写申报。请登录广东省科技业务管理阳光政务平台（https://www.360docs.net/doc/9b7283776.html,）进行网上申报。）中心名称：广东省ＸＸＸＸＸＸ工程技术研究中心研究开发方向：所属领域：依托单位：联合共建单位: 通信地址：邮政编码：联系人：联系电话：申报日期：广东省科学技术厅 2017年5月制

一、申报单位基本情况依托单位(盖章) 法人代表法人代码主管部门通信地址邮政编码传真单位性质联系人联系电话电子邮件经济类型成立时间注册资本职工总数工程技术人员数市工程技术研究中心建设情况是（）否（）批准成立时间批准成立名称获得资助金额其他研发机构建设情况市重点实验室是（）成立时间否（）市企业技术中心是（）成立时间否（）省重点实验室是（）成立时间否（）省级企业技术中心是（）成立时间否（）其他联合共建单位（名称及盖章）单位性质机构代码地址邮政编码联系人联系电话工程技术人员数

市工程技术研究中心建设情况是（）否（）批准成立时间批准成立名称获得资助金额其他研发机构建设情况市重点实验室是（）成立时间否（）市企业技术中心是（）成立时间否（）省重点实验室是（）成立时间否（）省级企业技术中心是（）成立时间否（）其他依托单位和联合共建单位分工序号单位名称分工

二、依托单位上一年度经济效益与研究开发经费情况上一年度经济效益（企业需填写）项目单位数额全年总产值万元其中：新产品产值万元主营业务收入额万元其中：新产品销售额万元高技术服务收入额万元全年总出口额万美元其中：新产品出口万美元研究开发经费情况研究开发经费投入合计万元研发经费占全年总销售额比重 % 经费来源企业税前从销售额中提取万元政府拨款万元横向合作万元其他万元研究开发经费支出合计万元经费支出基建投入万元仪器设备购置万元材料费万元测试化验加工外协费万元人员费万元知识产权费万元差旅费万元会议费万元其他万元

《医疗机构校验申请书》

附表14 批准文号：字〔〕第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（主要负责人）：（章）登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并

于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

医疗机构校验申请书样本

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称张三西医诊所（章）法定代表人张三（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码）申请日期2013 年 5 月 1 日中华人民共和国卫生部制