医院医务科上半年工作总结3篇

Work summary of medical department in the first half of the ye ar

汇报人：JinTai College

医院医务科上半年工作总结3篇

前言：工作总结是将一个时间段的工作进行一次全面系统的总检查、总评价、总分析，并分析不足。通过总结，可以把零散的、肤浅的感性认识上升为系统、深刻的理性认识，从而得出科学的结论，以便改正缺点，吸取经验教训，指引下一步工作顺利展开。本文档根据工作总结的书写内容要求，带有自我性、回顾性、客观性和经验性的特点全面复盘，具有实践指导意义。便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。

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1、篇章1：医院医务科上半年工作总结

2、篇章2：医院医务科上半年工作总结

3、篇章3：医院医务科上半年工作总结

篇章1:医院医务科上半年工作总结

xxxx年医务科在院长的领导下，我们深入学习和贯彻《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《处方管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放

思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学、科研工作，为医院的改革和发展做出了一定的贡献。

加强医疗质量管理，根据医院质量管理的要求，健全了

三级医疗质量控制体系，制定医疗质量持续改进方案。加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督工作，提出改进意见。建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职责，定期组织活动，开展工作，全面提高医疗服务质量。

认真抓好医教工作。实行继续教育学分制度，组织业务

人员学习《黑龙江省卫生厅关于加强继续医学教育工作的若

干意见》、《黑龙江省继续医学教育项目申报、认可办法》、《黑龙江省继续医学教育学分授予与管理办法》及《黑龙江省继续医学教育学分审验管理办法》等法规及知识，开展自学、专题讲座、大查房、岗位练兵等技能培训，上半年组织了12

次业务和法规学习，并安排1次笔试，使全院继续教育普及率达到95%以上，通过学习使业务人员巩固了基本知识、基本理论、基本技能，了解国内外医疗技术的新知识、新进展，开阔了眼界，业务水平有了进一步的提高。

在制度建设中，要求以科室为单位认真学习贯彻落实。

尤其是核心制度的落实，如：首诊负责制、三级医师查房制度、

会诊制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、病历书写规范等制度的落实，并对执行情况进行督导检查。

在梯队建设和人才培养方面，医务科积极配合院领导选

拔年富力强、德才兼备的卫生技术人员8人到上级医院进修或短期学习培训。

定期深入社区服务站，加强管理，督促检查健康档案及

社区六大任务的完成情况，提高了诊疗水平和社区卫生服务管理水平，使初级卫生保健深入居民生活。

加强疾病控制，按照规定严格出生医学证明的签发、死

亡证明的签发、诊断证明的出具。网络直报传染病和死亡报告，为医院的规范化管理做出了贡献。

强化了医院感染监控工作，完善制度的落实，对全院感

染工作进行监控，对抗菌药物使用也实行监控管理，填补了医院感染监控的空白。

xxxx年上半年较好地完成了年初计划及院领导安排的各

项工作，在今后的工作中，我们将继续保持良好的工作作风，开拓创新，扎实工作，全心全意为患者服务。

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一、医疗质量管理

不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，20xx 年医务科始终以《Xx 省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设三个方面不断深入。

（2）病床使用率：111.3%

（3）全年门诊总人次：19911人次

（4）住院中人数：10541人

（5）平均住院日： 7天

（6）全院实际占用床日数：69875

（7）病历甲级率：99%

（8）处方合格率：

（9）入院诊断符合率：

（10）手术前后诊断符合率：

（11）ct检查阳性率：

（12）急危重症抢救成功率：

（13）无菌手术切口甲级愈合率：

（14）无菌手术切口感染率：

（15）病理诊断准确率：

（16）开展成分输血比例

（17）择期手术患者术前平均住院日：

2、严抓管理，促进各项制度落实到实处

xx年医务科继续加大十三项核心制度的执行和落实力度，特别是在全院开展职能科室参与科室交班、查房工作以来，医务科进一步深入到科室，每天参与科室交班、三级查房、分组查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督察方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗和会诊资料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致残率和病死率。

3、规范病历管理，提高病历书写质量

xx年医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，每月不

定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的'抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完

整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。截至

5月30日医务科共督察环节病历 1000余份、终末病历150份，未发现乙、丙级病历，甲级率为100%,总体书写质量较好的科

室有：

4、立足自身，加强科室自身建设

只有不断提高科室的自身素质，才能确保科室各项工作

的有效开展。根据xx年全市工作检查中所提出的问题和日常

工作中发现的不足，医务科不断自我完善、更新，重点包括：转变工作作风，进一步强化服务意识，提高服务工作的时效性，对于科室反应的各种问题及时上报，在院委会的指导下快速做

出解决方案；统筹安排组织科室院内会诊，联系院外会诊或转诊医院，规范会诊邀请函、转诊证明使联系工作规范化；完善和更新各项会议记录和各委员会活动记录，令各项工作均有详细规范的文字记录。

二、医疗安全管理

切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，最终和理解病人，在此思想基础上严格医院各项规章制度、工作制度。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，医务科在零九年依旧从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到亲自到科室了解患者情况、医疗信息，安排、组织和参加会诊，并在终末病例中再次检查会诊和讨论的书写质量。杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，我们依旧加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员严格按照“医疗文书考核奖惩办法”实行处罚。

xx年上半年医务科共处理医疗争议起，经市医学会鉴定起，协商解决起，医患沟通不到位，缺少相应临床检查是发

生争议的主要原因。

三、继续医学教育管理

医院要发展，人才是关键，随着医院规模的不断扩大，

医务科协助院领导制定适合医院的短期和中长期人才培训计划，为医院储备人才。

3、上半年医务科在周一、周五业务学习之外，共组织包

括手足口病、甲型h1n1流感在内的业务培训和讲座共13次，培训人员达XX 余人次；组织全院理论知识考核两次（包括手

足口病全员考核），共考核500余人次，合格率99%。

4、完成住院医师规范化培训基地的申报工作

自xx年四月份开始，医务科在院委会的指导下开始了“Xx省住院医师规范化培训基地”内、外、妇产、儿科专业

的申报工作。先后成立了住院医师规范化培训委员会和住院医师规范化培训指导、考核、质量监督工作小组，医务科兼任培训委员会办公室，处理各项具体申报筹备工作。五月份为保证基地申报和考核网络化的顺利开展医务科派专人到省红十字会参加讲座培训。截至六月初各项申报表和专科情况数据表已全

部提交至市卫生局，保证了我院今后住院医师规范化培训的有效开展。

四、配合医院全面开展手足口病、甲型h1n1流感的救治和防

控工作

自手足口病、甲型 h1n1流感在我国出现伊始，我院迅速做出反应，医务科在院委会的指示下迅速制定并启动了手足口病和甲型h1n1流感的应急预案，协助内四科完善病房、门诊

和所需人员、设备的建立。根据卫生部下发的技术指南制定了陵县人民医院手足口病、甲型h1n1流感的诊疗方案，下发到

各科室并组织全院学习。自防控救治工作开展以来医务科共组织相关全员培训四次，加深了医院工作人员对此类疾病的认识。特别是在我院接受到手足口病重症患儿以来，医务科在院领导的指示下对患儿进行了包括制定诊疗计划、组织上级医院会诊、患儿情况上报等工作的全面介入，有效保证了辖区内疫情的隔离和控制，为我院的防控工作做出了最大努力。

在院委会的支持与领导下，医务科在今后的工作中会再

接在励，不断实现自我完善，加强服务和监控力度，为构建和谐医院贡献力量。

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20xx年上半年，我科人员遵照院领导的指示及三级医院的各项标准和要求，以质量保安全，以安全促质量，开展医疗质量、安全管理各项工作，具体如下：

一、医疗质量管理

（一）、流程管理

深入临床，通过现场发现问题召开协调会的形式，梳理科室间、科室内部的各项流程，达到持续改进的目的。上半年为梳理围手术期术前用药规范、产科产房急诊手术室管理、院外会诊管理、新生儿监产管理、临床大输血救治预案及流程，门诊妇科、妇保科、导医台、收费处、输血管理、妇产科二线医师、产科、引产及死亡婴儿处理管理等各种流程，召开了各种协调会14次，涉及科室有十余个，及时解决了很多的实际问题。

（二）加强核心制度管理

1.转诊、会诊制度管理：20xx年上半年由医务科组织的院外会诊26次，外出会诊5次，院内扩大会诊10次，全市扩大会诊1次。管理转诊病人22例。

2、狠抓“三基三严”培顺考核工作。在院领导的重视和支持下，20xx年7月组织全体医、技、药人员“三基”理论

考核，并积极组织医务人员参与全国妇幼健康技能竞赛，目前正在准备阶段。

3、临床路径、预约诊疗服务、危急值管理工作已经常态化，临床路径、预约诊疗、危急值管理工作已常态化，上半年全院总出院人数为11603人次，入径病例共3997例，总入径

率34.4%，（标准为20%）。总预约数为63423人，总预约率35%（达标40%）。我科每月下临床与医技科室检查各项制度

落实情况，发现问题及时与个人和科室进行沟通处理，并纳入绩效考核。

4、坚持每月现场考核及每季度医疗质量例会制度，分析

总结医疗质量问题，特别是出现了安全隐患、医疗投诉、医疗纠纷的病例，及时组织科室、系统讨论，查找原因，举一反三，并将结果纳入绩效考核与评先评优等。

5．加强业务知识培训，提高诊疗水平。采取全员、分系统、部门等方式，对专业技术人员进行继续教育培训，学考结合，注重学习效果，今年上半年组织业务学习7次。

6.疑难病例讨论情况：20xx年上半年我科组织疑难病例

讨论5次，主要是针对有投诉和纠纷的病例，医务科也经常参

加科室的疑难病例讨论，特别是有纠纷倾向的病例，及时了解情况以便更好的处理问题。

二、强化医疗安全意识，重视法律法规，妥善处理医疗纠纷

1、结合我院实际，采用各种形式进行全员安全培训，上

半年组织了2次全院性的医疗安全医疗质量讲座，其中一次外请了市卫生局医政科副科长应维对《江西省医疗纠纷处理与防范条例》进行了深刻的解读，加强了我院医务人员的法律意识，提高了我院医务人员应对医疗纠纷的能力。

2、进一步加强不良事件上报管理工作.调动全员主动发

现并上报医疗、保障等环节安全隐患。20xx年上半年医务科

共收9次不良事件上报。按照《不良事件管理办法》对上报的不良事件相关科室进行了奖励，并根据上报内容及时与相关科室进行协调整改，将各种不安全因素扼杀在摇篮里。

3.医疗投诉与纠纷的处理：

1）投诉：20xx上半年医务科共接到投诉10例，其中直

接到医务科投诉的7例，由投诉科上转的3例。每次接到投诉后我科都是积极应对，第一时间向患者和科室了解情况，并召集相关科室进行讨论分析，发现不足，提出整改，并给予投诉人口头或书面的答复。

2）纠纷：20xx上半年医疗纠纷6例，已解决的3例

（①谢洪枚难免流产双胎死亡事件

②赵依输卵管妊娠破裂事件

③李秋莲毛毛肱骨骨折事件），待解决医疗争议3例

（①彭晓蓉胎盘早剥事件，已进行医疗鉴定

②妇科钟爱萍膀胱破裂事件，正在走法律程序③向梅宫内死胎事件，目前正在等待尸解结果。

对发生了投诉、纠纷的病例，医务科总是到第一现场了解情况，并组织相关科室和人员进行病案讨论，有的一个病例进行多次讨论；根据情况召集不同形式的沟通解疑专题会议，协商解决会议等，有时一个投诉或纠纷需多达几十次沟通。随着江西省纠纷解决条例的出台，解决方式的明确，与医调委、医鉴办、律师、法院、司法等部门和人员的联系也更加频繁。纠纷解决后，针对存在问题组织学术委员

会讨论、定性、责任划分，并进行下一周期的制度、流程优化，整改也是医务科目前的重任。

三、落实卫生支农、对口支援工作

20xx年我院对口支援工作为莲花坊楼卫生院与赤山中心卫生院，我院采取多种形式开展对口支援工作。莲花坊楼卫生

院派驻妇产科系统两名中级以上医师在受援医院，每月进行专业授课一次，每天参加门诊或组织查房，定期主持疑难病例讨论等形式;每周六派出一名妇产科医师与一名儿科医师到赤山

中心卫生院进行查房、业务指导等，均得到了受援医院的好评。本人支援医院是上栗县赤山医院。

四、传染病的管理工作五、下半年的打算

我科将继续深入临床，加大现场考核的力度，结合《院

长行政业务查房管理办法》的标准及各项规章制度，发现科室的不足并对薄弱环节进行整，以质量保安全，以安全促质量。

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医疗核心制度自查报告及整改措施24709

成都市温江区人民医院医务科关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。二、自查总体情况

科室医德医风自查报告

科室医德医风自查报告为加强医德医风建设，提高医务科及相关人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，根据xx县妇幼保健院转发xx县卫生局《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》结合我科室相关情况报告如下：一，以落实科学发展观以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。基本原则：医德医风考评要坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合。二，医德医风是信誉之根，振兴之举加强医德医风建设，自觉端正行业作风，确实可行的解决老百姓看病遇到的一系列问题。当然看病难的问题原因是多方面的，不可否认有些医疗行为确实让人民群众不够满意，比如开大处方；对病人不够热情；缺少同情心等就直接影响到病人的切身利益，就个人看法，我们科这些损害病人利益

的行为是不存在的，但在工作中多多少少还是存在一些服务不够周到的地方。三，医德医风学习是思想教育和精神文明建设的重要内容做为医疗服务者，应该让医德医风的思想耕植在我们的脑海中；铭记在我们心目中，镌刻在我们骨子里；渗透在我们血液中。学习医德医风，要做到认识上明确；思想上重视；行为上遵守。深化我们的道德意识和道德观念；促进整体医疗道德修养和医疗技术的综合提高。坚持以病人为中心，深化优质服务。工作中一定要仔细。端正态度。加强责任心。落实医院及科室的纪律规章制度。。加强与患者及医护之间的沟通技巧的学习并运用在。工作中加强医德医风学习是提高医疗质量的重要保证，医务人员只有具备了良好的思想品质，端正了为人民服务的态度，才会更好的学习专业知识，精准的解除病人痛苦。有了良好的医德，医院就有了信誉；有了信誉，医院就能真的做到为人民服务。。良好的信誉是医院的无形资产，这样就要求我们医务科相关人员都要维护好医院的信誉，坚守我们的职责，捍卫我们的形象，为病人热忱的服务，想病人之所想，急患者之所急来获取患者对我们的信任。要树立正确的价值观念，提高为人民服务的自觉性，这样才能体现出我们医务科工作者的人生价值。

2020最新医院辐射安全自查报告

根据国家环保总局等相关部门要求，严格按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)等法律法规要求，我院认真组织全院相关职能部门及临床科室，主要是医院放射防护小组及应急机构开展了自查工作，以提高我院放射科的安全水平，减少事故隐患。自查内容包括以下方面：①各种规章制度的完善及执行情况;②放射诊疗设备的常规检测及场所及四周的放射防护测量;③放射源的安全防护及安全保卫情况;④工作人员的个人剂量监测，健康体检及定期培训情况;⑤受检者及陪护者的放射防护等。现将自查情况汇报如下：一、组织结构方面：医院对放射防护高度重视，建立健全了“医院放射管理委员会”，按照国家相关法律法规要求结合本院实际情况，对全院相关科室进行放射防护检查、监督，并积极配合上级有关部门处理放射意外和事故。放射管理委员会由医院领导任组长，领导全院各部门相关的放射工作。放射管理专责小组由相关专业技术人员担任，主要任务是对全院放射安全及防护工作进行直接管理、监督、执行，负责放射工作人员的健康管理，个人剂量管理，培训管理;放射诊疗设备的定期检测，场地的定期监测。各相关科室均派人员兼职本科室的辐射安全专责工作。各相关科室还设有放射防护人员，对各自科室进行日常放射防护检查和补充。放射防护小组及专责小组每年定期和不定期对相关科室进行放射防护检查，排查放射防护隐患，解决放射防护问题及放射源安全保卫工作。对照上级有关部门关于放射防护所要求的各项规章制度以及设施进行不断改进和完善。二、管理制度项目方面： 1.进一步细化、规范和完善了医院放射防护管理各相关规章制度等制度，执行情况良好; 2.放射源及射线装置的监测、管理及安全保卫方面制度基本健全，执行情况良好; 3.场所管理：各科都按照相关法律法规的要求，制定和完善了场所管理的规程及制度，执行情况很好; 4.监测管理：已经大致完善了相关的管理规定和制度; 5.应急管理：已经严格按照应急管理的要求，建立健全了相关的规章制度和应急预案 6.人员管理：已经按照相关规定，建立和完善了各项人员管理制度，包括健康管理，培训管理，健康体检和培训记录等，并严格执行健康和培训管理; 7.事故管理：进一步规范和完善关于放射意外和事故的各项规章制度并严格执行;

医疗质量自查报告及整改措施

医疗质量自查报告及整改措施根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。二、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培

医院科室建设自查报告

医院科室建设自查报告病区及科室布局病区及科室布局, 病区整洁，科室布局合理，标识规范。达标，得满分；20分床位设置床位数较建设前明显增加，且布局合理，处于省属医院同专业科室前两位。达标，得满分；40分医疗设备医疗设备具有先进性和实用性，中心设备数量和固定资产总额处于省属医院同专业科室前两位。达标，得满分；40分。人才队伍：医师队伍结构人员年龄、学历、职称结构较建设以前明显优化。达标，得满分；30分护理队伍结构人员的年龄、学历、职称结构较建设以前明显优化。达标，得满分；30分护理人事代理制度落实编外护理人员人事代理制度落实率80%以上。达标，得满分；15分。科研教学主持完成地厅级以上科研课题情况，国家级课题每项8分，省部级4分，地厅级2分，累计不超过20分，16分。出版学术专著情况每项专著4分，4分。在SCI和国家核心期刊发表论文情况SCI每篇3分，CSCD每篇1分，10篇，10分。学会和学术刊物任职情况担任省级及以上学会或学术刊物的主委、主编每人3分，副主委、副主编每人1分，累计不超过10分。研究生培养中心每培养1名博士得3分，培养1名硕士得1分，累计不超过10分。服务能力

亚专业设置亚专业设置合理，总体技术水平高，在全省处于前两位。达标，得满分；不达标，不得分。平均年出院人数、门诊人次、手术台次出院人数门诊人次、手术台次处于省属医院同专业科室前两位。达标，得满分；不达标，不得分。诊疗技术的先进性有2项以上省内领先技术，开展例数居省内同专业科室前两位，效益良好。达标，得满分；不达标，不得分。疑难重症诊治能力住院患者中疑难危重病例不低于60%，治疗方案合理，疗效良好。达标，得满分；不达标，酌情量分。中医药服务根据中医药收入占总收入比例、中药使用比例、配备中医药人员比例、接受中医康复治疗的病人比例、每月中医师查房次数，酌情量分。中医类中心除上述项目外，重点病重门诊中医药治疗率均不低于85%，重点病重住院中医药治疗率均不低于70%；达标，得满分；不达标，酌情量分；低于60%，“服务能力”项目不得分。技术帮扶对2家以上医院开展技术帮扶，帮助建设专科，效果良好。达标，得满分；不达标，酌情量分。接收3个月以上进修情况平均每年接收4名以上人员进行3个月以上进修。达标，得满分；不达标，酌情量分。医疗质量落实省卫生厅22项核心制度落实核心制度的规章措施健全。达标，得满分；5分。医疗安全及风险防范科室有质量管理、安全管理制度健全，有保

“大型医院巡查”自查报告(医务科)

郏县人民医院 2015年“平顶山二级以上医院巡查”自查报告为了配合平顶山卫计委开展大型医院巡查活动，根据{市卫计委关于印发《平顶山市二级以上医院巡查工作方案》（平卫医[2015]4号）}文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结如下：一、各项工作开展情况（一）切实维护人民群众健康权益。（第三部分，医院管理--1.（5）、2） 1、推进医疗机构检查、检验结果互认。2013年我院建立《郏县人民医院临床检查结果互认制度》，规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可，减少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。 2、合理检查、合理治疗、合理用药。 2015年1月，医院制定并下发了《郏县人民医院药品管理制度》，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临床科室业务查房，对科室合理检查、合理治疗、合理用药情况进行监督检查并现场点评，发现问题及时整改。医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比，并将点评评比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理，临床用药管理委员会定期开会分析总结，促进药品管理制度落到实处。 3、积极开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员

对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。门诊二楼设健康咨询门诊，对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。（二）支持和指导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。（第三部分，医院管理2.1-2.3） 1、落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求，对口支援乡镇卫生院。 ①根据《郏县卫生系统支农工作实施方案（试行）》（郏卫【2015】16号）文件要求，将卫生支农工作列入目标责任体制与医院年度工作计划，制定了《郏县人民医院对口支援乡镇卫生院工作实施方案》，成立了以李亚辉院长为组长的卫生支农领导小组，医务科李新伟科长任卫生支农办公室主任，负责卫生支农具体工作。对所承担的乡镇卫生院采取常驻、定期考核、义诊、讲课、培训等形式，认真落实支农工作。 ②完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供了医疗保障。2014-2015年共计参加了由县政府、县卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务；完成了县人大政协、总工会等大型会议的医疗保障任务。在县体育场、休闲广场、冢头镇陈寨村、李口乡进行了大型服务百姓健康义诊活动；对卫生系统招聘考试、面试提供医疗服务；参加了防汛医疗救护应急演练等公益性活动。 ③与郑大一附院开通远程会诊医疗服务，在我院治疗病人通过科室

医院院感科室自查报告

医院院感科室自查报告篇一：医院感染工作管理自查报告仁爱医院医院感染管理工作自查报告东昌府区卫生局：按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下： 1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。 2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。 6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析： 1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。 2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。三、医院感染管理下步工作计划及整改措施： 1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

检验科医疗安全自查报告3篇

检验科医疗安全自查报告3篇【篇一】检验科医疗安全自查报告根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计

医院科室自查自纠报告

医院科室自查自纠报告篇一:医院科室安全检查报告安全隐患排查自查报告新年将至，根据医院安全检查工作的要求，我科室为确保无火灾隐患，全面开展了排查隐患活动，现将排查情况总结如下: 1、思想上端正态度。全科室人员认清形势，吸取教训，牢固树立消防责任主体意识，切实增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感，迅速行动，抓住重点，扎实开展科室安全大检查，不留死角。 2、加强安全意识教育。对科室成员进行了安全意识教育，集中学习医院的突发事件应急预案及处置、医院控烟计划，提高保护自救的能力。 3、开展火灾安全等隐患排查工作。积极配合医院要求进行科室内部安全隐患专项排查工作，查看了办公室内防火防烟设备设置，电源线路的使用及维护情况，烟头等易燃物，目前未发现异常。 1 4、加强安全使用电源设备。对科室成员进行了安全使用各种用电设施的培训，每天有专人负责检查和巡视，确保办公室和责任包干区无火灾安全隐患存在。并在下班前确保科室电源处在安全关闭状态，目前无异常发现。篇二:九不准科室自查报告关于学习贯彻“九不准”要求自查报告在医院领导的带领下，我科按照医院具体部署和要求，从提升医务人员的思想认识入手，组织认真学习了国家卫计委下发《加强医疗卫生行风建设“九不准”规定》。我科从提升医务人员的思想认识入手，采取自查自纠、有问题及早发现、及早处理，坚决纠正医疗服务中不正之风，依法执业，廉洁行医。现将我科自查报告如下:

首先，我科多次开会组织全体医务人员学习了国家卫生计生委“九不准”要求的文件精神。使每个人都有深刻的认识，从思想上高度重视，同时也通过业务学习时间，认真学习了相关的法律法规及和我院关于贯彻“九不准”的具体要求。其次，通过学习，认真总结，我们深切认识到医疗服务中不正之风、商业贿赂有很大危害性，医疗卫生行风建设，直接关系人民群众切身利益，关系事业改革发展成败，关系医疗卫生人员在人民群众心目中的形象。最后，结合本系统、本科室的实际，自查自纠，抓好贯彻落实，牢记全心全意为人民服务的宗旨，以理以法约束自己。 2 通过自查发现科室防治医疗服务中不正之风工作虽然总体进展顺利，无一例收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况，但仍存在着一些问题:个别医务人员存在思想认识偏差。一是认为治理商业贿赂工作是领导及某些部门的事情，与己无关。二是认为法不责众，别人能过关，我也不会有事。三是认为行贿方是主动的，不解决行贿问题，受贿也解决不了。四是认为虚高定价的源头不是医院，反之也不能增加科室的收入。为此，科室积极整改，制定了下一步工作打算: 1、进一步提高思想认识。结合医药行业特点，继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识。 2、开展职业道德教育，教育广大医务人员正确认识职业生涯价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。。 3、认真开展自查自纠。组织全科职工认真检查收受红包、回扣、收费、赞助等方面的问题，一旦发现问题报组织进一步处理。严格规范科室收费，做到公开、透明、按医院要求收费。规范特殊用药，特殊耗材的使用。篇三:医院九不准”自查自纠报告

科室工作自查报告

科室工作自查报告（文章一）：科室自查报告产科自查自纠报告我科根据医院下达的关于开展医药购销和医疗服务中腐败问题集中整顿的活动精神，认真部署，通过动员宣传、调查摸底、查找问题、分析整改等各个环节，积极开展了行业作风建设、反商业贿赂自查自纠活动，现报告如下：产科一直以来十分重视行风建设，注重科室工作人员医德医风的提高。认真学习贯彻卫生部、卫生局、及医院下发的有关廉洁自律的文件精神。不断利用早会时间，加强对法律法规、医务人员行为规范等的学习，诫勉全体人员依法行医、洁身自好、全心全意为患者服务。通过参加医院组织的道德大讲堂，有效提高了人员的职业素养。现在全科人员充分认识到了行业不正之风、商业贿赂等有非常巨大的危害性：一是商业贿赂扰乱了医药市场正常规律，日久会影响医院的正常运行。二是商业贿赂使药品成本增加，损害了广大患者的合法权益，是医患矛盾日益激化。三是商业贿赂是滋生腐败和诱发经济犯罪的温床，一旦陷入将悔恨终生。对照医院文件，结合本科室的实际，从门诊诊查患者，开药；收住院患者，检查、手术，合理用药等环节自查自纠，严格把关。发现：本科室医务人员在临床活动中，无收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣、好处或提成行为，医疗服务工作进展顺利，无收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况。科室财务有专人管理，账目登记如实清晰，无私设小金库行为。存在问题：个别医务人员存在思

想认识还不够积极。认为治理商业贿赂离自己还有距离，与己无关。再是认为法不责众，别人能过关，我也不会有事。三是认为我不主动索要就不算受贿，四是认为虚高定价的源头不是医院，而是上面没有控制住源头。为此，科室积极整改，制定措施：（1）、进一步提高思想认识。结合医药行业特点，将继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识、认识到对收受回扣和红包后果的严重性。无论谁收受回扣、红包，都是违纪违法，必定会受到法律、纪律的制裁。切不可存在侥幸心理。（2）、开展职业道德教育，教育每位医生正确认识职业道德价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。树立正确的人生观、价值观和荣辱观。开展法制教育和警示教育，剖析行业的反面典型，使每位医务人员认清商业贿赂的严重性和危害性。（3）、认真开展自查自纠。组织全科职工认真检查收受红包、回扣、赞助等方面的问题，一旦发现问题及时报纪检部门进一步处理。严格规范科室收费，做到公开、透明、按医院要求收费。严格执行医患沟通和谈话制度，特殊药物、特殊耗材的使用需要与患者沟通谈话后方可使用。（4）、处理好与医药代表的关系，拒绝某些不良医药代表的拉拢腐蚀。2xx. 7.10 （文章二）：科室工作作风教育自查报告作风教育整顿自查报告按

医院自查报告

医院自查报告为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查

后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，

医保定点医院自检自查报告

医保定点医院自检自查报告社保定点医院自检自查报告自查报告医保社会福利定点医院自检自查报告禄丰县三人民医院禄丰县医保中心: 为贯彻落实楚人社发[201*]45号件神，响应禄丰县医保中心关于在全县开展医保专项检查的要求，我院于201*年6月20日至201*年7月5 在乡政府的正确领导下，我院严格遵守东欧国家省市的有关医保法律法规，认真执行医保政策：高度重视，加强领导，完善医保财务管理管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导本人组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的个重要组成部分，深化基本基本要素医疗保险制度政策，是社会主义必定市场经济发展战略的必然要求，是保障职工基本照护，提高职工健康水平企业职工的重要措施。我院历来高度重视医疗保险其他工作，成立专门的管理本人组，健全管理制度，六次十多次召开专题会议进行研究部署，每星期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，经常性总结医保工作，分析参保患本人的医疗服务费及费用情况。二规管理，同时实现医保服务标准化制度化规化几年来，在县劳动局及县医保中心的正确领导及指导下，扎实推进各项规章制度，如大体上医疗保险转诊管理制度住院流程医疗保险教育工作制度收费信用证管理制度门诊管理制度。设“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；本人印基本医疗保险宣传资料；布咨询与投诉电话4122771；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患本人的约谈。在诊所显要位布就医医保就医流程方便参保患本人就医购药；设立医保患本人挂号结算等

专用窗口。简化流程，提供便捷优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院分解住院。严格掌握病人收治出入院及监护病院收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查合理治疗合理用药；无伪造更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。收费严格执行有关部门制定的收费统一标准，自立项目收费或抬高收费计费标准。加强医疗保险政策措施宣传，以科室为单位经常性组织学习了《楚雄州职工医疗保险制度汇本人》《工伤保险四川省基本医疗保险药品目录》等件，愈发使每位医护人员更加钟爱目录，正式成为医保政策的宣传本人讲解本人执行本人。医院设专人对门诊和住院病人内科实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的评。三强化管理，为参保人员就医直接提供提供信誉度是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度三级医师查房制度建设交接班制度疑难危重死亡病例讨论制度建设术前讨论制度病历书写制度会诊制度手术分级管理制度技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化加强核心制度落实的基础上，注重医疗保健医疗卫生质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系考核评价评价体系及激励约束机制，实行院科组甲等医疗质量管理责任制，分解把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查监督关口前移，深入到临床线及时发现解决医疗工作蕴含中存在的问题和隐患。规早交接班主任查房及病例讨论等流程。重新规了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权医保处方权麻醉处方权输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格应考准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术。三是员工熟本人终其一生核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格

医务科开展隐患大排查自查报告

医务科开展医疗机构安全隐患“大排查、大整顿”自查总结为进一步加强医疗安全管理和风险防范，为确保我院安全、稳定发展，全面查找医疗质量和医疗安全工作中的薄弱环节。我院按照《全省医疗卫生系统安全隐患大排查、大整顿实施风险防范工作规范及检查操作手册》《2018 年各市（州）卫生计生重点工作目标责任制年底督导检查表》《辽源市医联体建设考核评价标准》，要求全院各科室就医疗质量管理、医疗感染管理、医疗安全、内部安全和后勤安全建设等方面开展自查，认真查找安全隐患，并提出了相应整改措施，现就自查整顿情况汇报如下：一、落实医疗质量核心制度 1. 按照《国家卫生健康委员会关于医疗质量安全核心制度要点的通知》要求，制定了我院的十八项核心制度考核190 细则，并将其列为各科室考核内容。 2. 强化监管，通过行政大查房及每月夜查，对全院门急诊及各临床科室开展督导和检查，指导各科室按照要点落实医疗质量安全核心制度，规范服务行为，防范医疗风险，保障患者安全。医务科每周三定期到门诊、病房、医技科室查房。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级医师查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；认真落实我院十八项核心制度实施细则。

3、检查住院病历的书写质量；科室各种讨论制度的落实（如疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病历讨论等），详细了解核心制度的记录及执行情况。主要是科室的各种本、簿、册的记录的及时性和准确性。 4、病案质量管理（1）1-9月份病案室共检阅病历18379 份，发现问题病历201份，均在规定时间内完成整改，对问题严重者诫勉谈话，共谈话3人次。继续对住院病历书写提出进一步的规范化要求，如出院诊断书必须存于出院病历中，以备患者后期复印使用；输血病程记录模板规范化；输血医嘱规范化。（2）到病案室抽查各科归档病历。不合要求的，按规定给予处罚，共处罚96人，并对当事人进行诫勉谈话。1-9月份病历质量得到整体提升。 5、重点制度督导（1）加强危重患者上报制度和手术分级管理、于2017 年年底对我院全部外科临床医生进行手术分级授权，同时严格执行重要手术审批制度，加强了特殊级抗菌药物审批制度的落实，9月份重点针对特殊级抗菌药物亚胺培南进行审批单及投药处方双审批，及时干预特殊级抗菌药物不合理使用（2）检查术前麻醉访视的实际进行情况；严格查对制度及麻醉药品管理的执行。（3）严格落实执行会诊制度，不经医务科批准绝对不允许外出会诊或手术。

医院自查报告

篇一：医院自评自查报告医院评审自查报告一、医院管理（一）、组织管理 1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。 2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。 3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），icu 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。 4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。（二）、信息管理医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。（三）、财务管理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一

医务科行风建设工作自查报告

医务科政风行风建设工作自查报告根据市卫生局及医院党委要求和安排，医务科认真结合工作实际，对照《XX 年度市XX民主评议政风行风工作实施方案》开展政风行风评议工作，查找医务科工作中存在的问题，做到举一反三，查找问题不留死角，在此基础上分门别类、认真梳理，具体分析找出原因，提出相应的解决办法制订整改措施，并督促各单位认真抓好落实，现将评议发现的问题及整改情况汇总如下：一、查找梳理出的主要问题（一）医院医务人员思想政治工作有待加强。少数医务人员思想混乱，把个人利益看的过重，正气不足，道德素质有待提高。要增强责任心，更加爱岗敬业，把患者的利益放在首位。要注重年轻医护人员思想素质的提高。淡泊名利，勤奋敬业，构建和谐的医患关系。（二）防范医疗纠纷、医疗事故的意识要切实强化。对院网上通报的纠纷教训、案例没有进行深入探讨，教训记取不够，有些差错一犯再犯。（三）合理检查、合理用药，避免大处方、避免检查过多。切实把患者的利益放在首位。（四）加强名医名科建设，提高医院整体技术水平。制订名医名科的培养规划，加强名医名科的考核并加大经费投入。（五）院内医师需要不断提高危重症患者、急诊抢救水平。通过上半年医务科组织的纠纷病例大讨论，反应了我院医生对各类急危重疾病的诊断、治疗、处臵存在不足。

（六）我院H7N9禽流感、发热门诊的隔离设施场所设臵不够到位。发热门诊场所太小、通风设施不足、未严格分区、患者通道不明确。（七）窗口科室服务态度有待改进。存在着言语生硬，不够热情，对病人提出的问题解释不够耐心，有时工作不专心，小差错时有发生。5月份儿科发生的纠纷就是较典型的对病人提出的问题解释不够耐心，言语生硬而导致患者投诉，该纠纷医务科已经责成当事人科室给予处理。（八）新电子病历的运行不尽如人意。实施新电子病历，是为了减轻医护工作量，将时间还给病人。但是事与愿违，新电子病历需要进一步完善。（九）加强病房卧床病人及探视人员的管理，为患者创造良好的安全的就医环境。特别是ICU、NICU要加强巡回，3月份我院NICU患者呕吐物未得到及时处理，被其家属拍照并以此为由与医院发生纠纷。（十）病区健康教育形式单一，内容不丰富，同时部分科室内患者管理松散。如我院内分泌内科一患者多少外出饮酒导致猝死而引发医疗纠纷。（十一）住院患者欠款后，工作人员催款态度令人反感。（十二）医疗核心制度医生交接班制度、会诊制度、医患沟通制度等落实不到位。医患沟通不够，沟通技巧欠缺。部分病人认为治疗方案告知不清。（十三）优化服务流程，减少排队次数，方便群众就诊。B超、CT、X-线等检查及等待检查结果等候时间长，且秩序乱。（十四）加快医院病房内科大楼建设，改善住院环境。住院部东楼及门诊部住院区域没有独立卫生间，病人不方便，走廊上有臭味，没有洗澡设施和晾衣处。二、初步成效

医院医务科自查报告

医院医务科自查报告一、一类指标（否决指标）自查情况我院在评审期间能依法依规执业，没有定性为完全和主要责任的一级医疗事故，也无因管理原因直接造成重大事故。二、二类指标（准入指标）自查情况＜一条未达标＞医院编制床位数达800张，卫生技术人员与开放床位数之比？；与开展的技术或项目的技术力量比例超过80%（详见附件）；所设职能科室全部达到要求，一级科室缺心理卫生门诊、康复科，为否；二级科室内科设有呼吸内科、消化内科、肾内科、神经内科、内分泌科、血液科、心内科七个专业组，外科设有普外科、骨科、脑外科、泌外科四个专业组；临床教学满足要求，市级科研课题09年10项，10年3项；医疗质量中的技术水平自评分是132分；病案归档及时完整，甲级病例率达90%，病床使用率%。三、三类指标（质量指标）自查情况（一）管理组＜基本配置＞总分35分，自评得分33分＜制度建设＞之医疗制度总分16分，自评得分分＜医疗安全＞总分25分，自评得分23分＜质量与效率＞病床使用率%，自评得3分；平均住院日天，自评得2分；入院病人三日确诊率，自评得2分；入出院诊断符合率，自评得2分；手术前后诊断符合率，自评得2分；临床主要诊断与病理诊断符合率100%，自评得2分；急危重病人抢救成功率%，自评得2分；无菌手术切口甲级愈合率%，自评得2分；其中大型X线机、CT检查阳性率未达70%扣2分。＜教学管理＞总分15分，自评得分15分。要开放十楼会议室作为实习生自习教室。＜科研管理＞总分35分，自评得分分其中未获得科技奖励扣5分，论文数未达标扣分，应当制定论文奖励办法、科研管理办法和08、09年度科研计划。＜培训与考核＞岗前培训自评得3分，规范化培训自评得3分，业务学习自评得3分，业务考核自评得5分，其中部分人员继续教育未达标扣3分。（二）临床组

医疗核心制度自查报告及整改措施

2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。二、检查总体情况医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病