心房颤动分级诊疗技术方案
附件1
心房颤动分级诊疗重点任务及服务流程图
一、建立心房颤动分级诊疗健康档案
根据心房颤动（以下简称房颤）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者，记录人口学信息和评估病情。加强信息系统建设，建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的信息系统，方便查阅患者疾病相关信息，逐步建立房颤相关数据库（含中医药相关数据）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
（一）基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展，负责房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。
（二）二级医院。除急诊患者外，主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。为病情相对稳定房颤
患者提供个体化规范治疗。对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。
（三）三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。
三、明确房颤分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程（图1）。
签约服务流程：接诊患者并进行初步识别→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立房颤专病档案→在诊疗能力范围内的，为患者制定治疗方案→按签约内容开展日常体检、康复及健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊
前与患者和/或家属充分沟通→根据患者病情确定上转医院层级→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息技术与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
图1.基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程（二）二级医院服务流程（图2）。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→给患者积极治疗→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊/三级医院→定期/不定期派内科医师到基层医疗卫生机构指导诊疗，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息技术与下转医院共享患者相关信息→将
患者下转至基层医疗卫生机构。
图2.二级医院分级诊疗服务流程
（三）三级医院服务流程（图3）。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→给患者积极治疗→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至二级/基层医疗机构就诊→定期/不定期派专科医师到二级/基层医疗机构指导诊疗，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级/基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息技术与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至二级/基层医疗机构。
图3.三级医院分级诊疗服务流程
附件2
心房颤动分级诊疗服务技术方案
心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性脑卒中等疾病的重要原因。房颤致残率、致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。对房颤患者早期发现、早期治疗、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国房颤的现状
2004年流行病学调查显示，我国30-85岁人群中房颤患病率为%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患
病率高达%。有资料显示，房颤致残率高，男性为10万，女性为10万，并导致女性、男性全因死亡率分别增加2倍、倍。目前，我国房颤规范化治疗率低，区域协同诊疗体系尚未建立。科学地推进分级诊疗，为房颤患者提供规范、有效的全程管理，对保障患者健康权益具有重要意义。
二、房颤分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别、不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。
（二）医疗机构功能定位。
1.三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。
2.二级医院。主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医
疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。
3.基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。
（三）分级诊疗路径（图1）。
图1.房颤分级诊疗路径
（四）双向转诊标准。
1.基层医疗卫生机构上转至二级及以上医院的标准。
（1）社区初诊或疑似房颤的患者。
（2）既往病情稳定，出现以下情况之一，应及时转至二级以上医院救治：
①基础疾病加重，经治疗不能缓解；
②出现严重并发症，如血流动力学紊乱、血栓栓塞、抗凝出血情况、心力衰竭等。
（3）对具有中医药治疗需求的房颤患者，出现以下情况之一的，应当转诊：
①基层医疗卫生机构不能提供房颤中医辨证治疗服务时；
②经中医药治疗疗效不佳者。
2.二级医院上转至三级医院的标准。
（1）急性房颤，伴有血流动力学紊乱者。
（2）基础疾病重症者。
（3）出现严重并发症者。
（4）符合介入诊疗和手术适应证者，包括导管消融、左心耳封堵、外科治疗等。
（5）有中医药治疗需求，经中医药治疗疗效不佳者。
3.三级医院下转至二级医院或基层医疗卫生机构的标准。
（1）病情稳定。
（2）治疗方案已明确，需常规治疗和长期随访。
（3）诊断明确的，可进行临终姑息治疗的终末期患者。
4.二级医院转至基层医疗卫生机构的标准。
诊断明确，治疗方案确定，并发症控制良好，需常规治疗、康复和长期随访者。
三、房颤患者的初步识别、诊断、评估
（一）房颤的初步识别。应当重视人群中房颤的初步识别，特别是具有房颤高危患病因素的人群，如65岁以上、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、脑梗塞等患者。通过常规或长程心电图诊断房颤，记录人口学、症状、基础疾病等信息。
（二）房颤诊断和评估。
1.病史采集。
（1）现病史：发病时间，症状及治疗情况。有无心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降、头昏、黑朦、晕厥等；症状出现的时间、程度、诱因、加重/缓解因素；其他伴随症状。
采用欧洲心律学会（EHRA）症状评级标准以评估症状严重性（表1）。
表房颤症状评级标准
（2）既往史：有无心血管危险因素、心血管基础疾病、合并疾病、全身性疾病等，如甲状腺疾病。
（3）个人史：是否有相关诱因，如酗酒、过量饮用咖啡、喜饮浓茶、吸烟等。
（4）家族史：是否有房颤家族史。
（5）社会心理因素。
2.体格检查。
应进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、心脏检查（注意心率、心律、心音）、脉搏（脉律、桡动脉、颈静脉）、身高、体重。
3.辅助检查。
（1）实验室检查：包括血清电解质、肝肾功能、血常规、甲状腺功能等。
（2）心电检查：可采用瞬时、长程、植入装置记录，也可采用佩戴装置记录。
（3）影像学检查：应常规行经胸超声检查以明确心脏结构和功能、是否有附壁血栓等；必要时，可行经食道超声心动图、X线胸片、CT、MRI（心、脑）等进一步评估。
4.房颤的分类。通常分为阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persistent AF)、长程持续性房颤(long-standing persistent AF)、永久性房颤(permanent AF)4类（表2）。
表2.房颤的分类
5.血栓栓塞危险评估。应定期评估其血栓栓塞风险。对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险的评估推荐采用CHA2DS2-VASc评分方法（表3），≥2分的男性或≥3分的女性发生血栓事件的风险较高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔内有血栓或有自发超声回声现象等亦视为高危血栓风险。
表3.非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VAS C积分
6.出血风险评分。推荐使用HAS-BLED积分评估抗凝出血风险，≤2分为出血低风险，≥3分提示出血风险增高（表4）。对于评分≥3分者应注意防治增加出血风险的因素。
表4.房颤出血风险HAS-BLED积分
7.应用中医药治疗时，应全面采集中医四诊信息，做出中医证候诊断以辨证施治。
（三）基础疾病评估。常见的基础疾病包括心血管疾病（心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异常、血管疾病等）和非心血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍等），需要尽早识别，合理管理。
四、房颤的治疗
（一）治疗目标。控制心脏节律、控制心室率、预防卒中等栓塞事件，以改善临床症状、提高生活质量，降低致残、致死率。
（二）一般治疗。
1.管理基础疾病及危险因素。各级医疗机构均应合理管理基础疾病，有效控制危险因素。
2.预防卒中。包括规范药物抗凝治疗，左心耳封堵/夹闭/切除。
（1）药物治疗。服用华法林时，应定期监测国际标准化比值（international normalized ratio,INR），其目标值为。服用新型口服抗凝药（NOAC），包括达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。用药前应评估肝肾功能及凝血功能。
（2）经皮左心耳封堵/夹闭/切除。对于CHA2DS2-VAS C评分≥２的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一，推荐经皮左心耳封堵/夹闭/切除术预防血栓栓塞事件：
①不适合长期规范抗凝治疗；
②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；
③HAS-BLED 评分≥３。
3.控制心室率。急性快心室率的房颤患者，应评估心室率增快的原因，根据患者临床症状、体征、左室射血分数
（LVEF）和血流动力学特点选择合适药物。长期心室率控制，包括长期口服药物及房室结消融＋永久性心脏起搏器植入。
（1）药物治疗。药物选择流程如图2。
①β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛、比索洛尔。
②非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓。
③洋地黄类：地高辛、西地兰。
④胺碘酮。
（2）房室结消融+植入永久起搏器。当药物不能有效控制心室率且症状严重不能改善时，消融房室结并植入永久性起搏器可作为控制心室率的选择治疗策略。
图2.房颤心室率控制的药物选择流程（引自心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018，中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):315-368）
4.控制心脏节律。恢复和维持窦性心律是房颤治疗的重要目标，包括心脏电复律、抗心律失常药物治疗、导管消融治疗等。电复律存在血栓栓塞的风险，复律前需确认心房内是否有血栓，并应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝。近期发作的房颤节律控制治疗流程如图3。不具备手术治疗能力的医疗机构如遇符合手术适应证者应及时启动转诊流程。
（1）药物复律：氟卡尼、胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰、多非利特。
（2）电复律：同步直流电复律，首选用于伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的患者，有症状的持续性或长期持续性患者。
（3）导管消融：冷冻消融、射频消融。
（4）外科治疗：迷宫手术、微创房颤外科消融手术。
（5）内外科杂交手术。
图3.近期发作的房颤节律控制治疗
（引自心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018，中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):315-368）
五、急性房颤的治疗
急性房颤包括房颤首次发作、阵发性房颤发作期以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重。常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重，包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降。严重者包括静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前兆或者晕厥等。急性房颤需尽快明确诊断并启动治疗，血流动力学不稳定者需及时电复律（图4）。
（一）治疗原则和目标。维持血流动力学，纠正急性房
颤的病因和诱因；转复窦律、控制心室率和预防卒中；改善生活质量和远期预后。
（二）治疗。
1.基层医疗卫生机构。对血流动力学不稳定的患者给予初始监测评估（包括血氧饱和度、血压等）和基本治疗、生命支持，及时启动转诊流程。
2.二级以上医院。
（1）血流动力学不稳定的急性房颤的处理：
①同步直流电复律；
②抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、口服抗凝剂；
③迅速识别病因和诱因，并给予针对性治疗；
④二级医院待病情稳定后，亦可启动转诊流程。
（2）血流动力学稳定的急性房颤处理：首先，评价血栓栓塞的风险，决定是否需要抗凝治疗；其次，根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率；最后，决定是否复律、复律的时间、复律的方式以及复律后预防房颤复发。
①抗凝治疗：肝素、华法林、新型口服抗凝剂。
②控制心室率：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或胺碘酮。房颤伴预激患者，禁用非二氢吡啶类钙
拮抗剂和洋地黄类药物。
③复律治疗：电复律、药物复律。
④病情稳定后，转至普通病房行规范化治疗和长期随访管理。
图4.急性房颤复律流程图
（引自心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018，中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):315-368）
六、房颤的中医辨证论治
遵循中医药“四诊合参”的原则，采集患者的病史、症状与体征、舌脉诊等信息，综合评估患者病情，把握房颤基本病机进行中医辨证治疗。
（一）中药辨证论治。
1.气阴两虚证。
治法：益气养阴，复脉安神
推荐方药：炙甘草汤加减。
2.心虚胆怯证。
治法：益气养心，安神定悸
推荐方药：安神定志丸加减。
3.痰热内扰证。
治法：清热化痰，宁心安神
推荐方药：黄连温胆汤加减。
4.气虚血瘀证。
治法：益气活血，养心安神
推荐方药：补阳还五汤加减。
（二）针灸等中医特色疗法。
七、房颤患者的全程管理
房颤患者需要多学科合作的全程管理，涉及初步识别、门诊、住院、手术、随访、康复等多个环节，包括急诊救治、规范化抗凝、节律控制、心室率控制、合并症的诊疗、长期随访、生活方式干预、健康教育、患者自我管理等全程规范化管理。
（一）管理目的。控制房颤发作，预防并发症，提高生
县医院分级诊疗实施方案
**县人民医院医院分级诊疗工作实施方案为加快我院分级诊疗制度的实施，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的就医格局，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医制度，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据有关文件精神，特制定本实施方案。 一、总体思想 深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，同步加强城镇职工医保和新型农村合作医疗制度对分级诊疗制度的支持保障，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。 二、工作措施 （一）构建合理分级诊疗流程 分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊，基层首诊是指当参保（参合）人员住院就医时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗卫生机构就医。双向转诊包括从下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊和从上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊。 我院与**省人民医院以及我县37个乡镇卫生院（社区医疗服务中心） 开展双向转诊服务
1、基本程序 （1）下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊 参保（参合）人员县内住院就医时，应遵循乡镇医疗机构及社区医疗服务中心为首诊医疗机构一县内二级综合医疗机构一市级三级医疗机构”的分级诊疗程序，在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。 65岁以上老年人、0—6岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按 照就近就医”原则自主选择定点医疗机构诊治。 （2）上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊 我院根据疾病的临床诊疗规范和相关转诊标准及时将康复期的病人转入下级医疗卫生机构。 2、转诊程序 县内参保（参合）人员在乡镇或社区医疗卫生机构就医需转我院治疗 时，乡镇或社区医疗卫生机构经治医生填写双向转诊单，由当地医保办人员审核签字，然后转我院治疗，双向转诊单作为患者报账必要手续。 我院住院治疗的参保（参合）人员因病情需要县外医疗机构治疗的，由 我院经治医生填写双向转诊单，医务科签章，由县合医办（县社保局）审核签字并登记住院信息，然后转县外医疗机构治疗，登记信息和转诊转院证明一并作为患者报账必备手续。 3、特殊情况住院程序 县内突发危重、急症患者，按就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。 医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。 县外突发危重、急症患者，按就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。 患者或其家属在入院3个工作日内通过电话形式向县合医办（社保局）登记住
心房颤动分级诊疗技术方案
附件1 心房颤动分级诊疗重点任务及服务流程图 一、建立心房颤动分级诊疗健康档案 根据心房颤动（以下简称房颤）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者，记录人口学信息和评估病情。加强信息系统建设，建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的信息系统，方便查阅患者疾病相关信息，逐步建立房颤相关数据库（含中医药相关数据）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 （一）基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展，负责房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。 （二）二级医院。除急诊患者外，主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。为病情相对稳定房颤患者提供个体化规范治疗。对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。
鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。 （三）三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。 三、明确房颤分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程（图1）。 签约服务流程：接诊患者并进行初步识别→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立房颤专病档案→在诊疗能力范围内的，为患者制定治疗方案→按签约内容开展日常体检、康复及健康管理。 上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→根据患者病情确定上转医院层级→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息技术与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
社区卫生服务机构分级诊疗工作实施方案
2018年社区卫生服务机构分级诊疗工作实施方案 为加强基层首诊、分级诊疗、双向转诊工作，形成上下联动、资源共享、疾病诊治连续化管理的机制，根据省人民政府《关于开展城市社区卫生服务的决定》（湘发〔2006〕11号）精神，充分发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基础性作用，逐步建立二三级医院与城市社区卫生服务机构之间上下对口业务联动、优势互补、疾病整治连续化管理的工作机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局。特制订《雨花区社区卫生服务机构分级诊疗工作实施方案（初稿）》。 一、工作目标 以病人利益为导向，综合运用省市医疗机构、医保、价格等手段，形成有效的医疗分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度；构建稳定的省市医院与我区基层医疗机构、城市医院分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系；推进责任医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性；建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道，控制外转诊比例，力争18年底前实现区域内就诊率达到90%左右的目标。 二、工作原则 ——科学引导。以为病人提供合理、有效、便捷的医疗服务为导向，运用医保差别化支付、拉开价格差距、强化医疗机构间转诊服务平台建设等手段，引导病人合理有序就医。 ——分级管理。常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人在省市医院诊疗，康复期的病人回基层医疗机构诊疗。 ——专病专治。充分考虑医院专科、专病特色，提高转诊患者疾病诊治的针对性和有效性。 ——资源共享。建立有效、畅通的转诊程序，利用信息化手段实现资源共享和无缝衔接，并原则上实行检查结果通用。 三、主要内容 （一）实行基层医疗机构首诊制。 除危急患者需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊和特殊情况（如在外
分级诊疗实施方案
分级诊疗实施方案 为加快推进我市各级各类医疗机构之间分工协作和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据“保基本、强基层、建机制”医改基本原则等文件精神，根据我院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。 二、基本原则 （一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。 （二）就近分级治疗原则。根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到市级医院治疗；能在市级医院治疗的，不到省级医院治疗；因病情需要转上级医院治疗的坚决按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需要转诊到定点医院诊疗的病种，坚决按要求转定点医院治疗。 （三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关
检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。 （四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。 三、就诊范围划分 （一）村卫生室：一般常见病、多发病诊治。 （二）乡镇卫生院:主要接诊A型病例暨病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含： 1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人； 2、诊断明确，不需特殊治疗的病人； 3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀； 4、需要长期治疗与管理的慢性病人； 5、老年护理病人； 6、一般常见病，多发病病人； 7、上级医院下转的康复期病人。 （三）县二级医院就诊范围：主要接诊B型、C型病例暨急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有很大难度预后差的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含： 1、临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例； 2、基层医疗机构及一级医院不能确诊的较疑难复杂病例； 3、较大伤亡事件中受伤的病人。
分级诊疗实施方案
分级诊疗实施方案
分级诊疗实施方案 为加快推进我市各级各类医疗机构之间分工协作和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据“保基本、强基层、建机制”医改基本原则等文件精神，根据我院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。 二、基本原则 （一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。 （二）就近分级治疗原则。根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到市级医院治疗；能在市级医院治疗的，不到省级医院治疗；因病情需要转
上级医院治疗的坚决按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需要转诊到定点医院诊疗的病种，坚决按要求转定点医院治疗。 （三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。 （四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。 三、就诊范围划分 （一）村卫生室：一般常见病、多发病诊治。 （二）乡镇卫生院:主要接诊A型病例暨病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含： 1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人； 2、诊断明确，不需特殊治疗的病人； 3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀； 4、需要长期治疗与管理的慢性病人； 5、老年护理病人； 6、一般常见病，多发病病人； 7、上级医院下转的康复期病人。
分级诊疗方案
分级诊疗方案（讨论稿） 为加强分级诊疗、基层首诊、双向转诊工作，形成上下联动、资源共享、疾病诊治连续化管理的机制，充分发挥医院承办社区卫生服务机构在基本医疗体系中的引领作用，逐步建立三级医院与社区卫生服务机构之间上下联动、优势互补、疾病整治连续化管理的工作机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局。特制订《分级诊疗工作实施方案（初稿）》 一、工作目标 以病人需求为导向，逐步建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度，构建稳定的医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系；推进责任医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性；建立医院---社区卫生服务机构之间的便捷转诊通道，控制外转诊比例，实现医院所属社区诊治和转诊率逐步提高的目标。 二、工作原则 1、科学引导。以医院承办的社区卫生服务机构为基础，为病人提供合理、有效、便捷的医疗服务，加强社区卫生服务机构信息化平台和远程医疗建设，做好社区信息化职能导医、专家团队、预约诊疗、一键呼叫、健康管理等内容介绍并推送给辖区居民，为医院和基层医疗机构间转诊服务搭建好平台，合理引导病人有序就医。
2、分级管理。常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人转医院救治，康复期的病人回基层医疗机构诊疗。 3、健全机制 （1）建议医院临床科室组建家庭医生服务团队，帮扶医院承办的社区做好签约服务、分级诊疗、双向转诊、慢病管理、中药先行、医养结合、居家养护等工作，积极培育基层医疗机构特色科室，使社区卫生服务内容和能力不断提升，让社区居民在辖区享受三级医院的专家技术水平的同时提升医院和社区的社会影响力。 （2）规范服务内容，为居民提供方便可及的基本医疗服务、基本公共卫生服务和全程健康管理。医院和社区联合形成院前、转诊、住院、院后服务工作。 （3）加强帮扶工作，医院专家定时、定点、定人到社区坐诊，参与社区健康教育和健康咨询活动，对辖区居民进行健康干预，以选配院内专家导师对社区基层卫生服务人员进行一对一传、帮、带的形式，逐步帮扶社区卫生服务人员提高技术力量，做好社区人员梯队建设。 4、建立分级诊疗管理制度 成立分级诊疗转诊办公室，制定分级诊疗流程，并指定专人负责，对外公布双向转诊办公电话。制订合理便捷的转诊流程和相关制度，建立可追踪、可调控、可监管的分级诊疗网络平台。
南丹县中医院分级诊疗实施方案
南丹县中医医院分级诊疗工作实施方案 为加快我院分级诊疗制度的实施，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急 慢分诊、上下联动”的就医格局，形成“小病在基层，大病到医院，康复回 社区”的就医制度，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据 有关文件精神，特制定本实施方案。 一、总体思想 深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；综合运用医疗、 医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、 政策引导等机制，同步加强城镇职工医保和新型农村合作医疗制度对分级诊 疗制度的支持保障，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。 二、工作措施 （一）构建合理分级诊疗流程 分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不 同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊，基层首诊是指当参保（参合）人员住院就 医时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗卫生机构就 医。双向转诊包括从下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊和从上级医疗机 构向下级医疗卫生机构转诊。 我院与河池市人民医院以及我县12 个乡镇卫生院（所）开展双向转诊服务。
1、基本程序 （1）下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊 参保（参合）人员县内住院就医时，应遵循“乡镇医疗机构及社区医疗服务中心为首诊医疗机构→县内二级综合医疗机构→市级三级医疗机构”的分级诊疗程序，在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。 65 岁以上老年人、 0—6 岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照“就近就医”原则自主选择定点医疗机构诊治。 （2）上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊 我院根据疾病的临床诊疗规范和相关转诊标准及时将康复期的病人转入 下级医疗卫生机构。 2、转诊程序 县内参保（参合）人员在乡镇或社区医疗卫生机构就医需转我院治疗时， 乡镇或社区医疗卫生机构经治医生填写双向转诊单，由当地医保办人员审核签字，然后转我院治疗，双向转诊单作为患者报账必要手续。 我院住院治疗的参保（参合）人员因病情需要县外医疗机构治疗的，由 我院经治医生填写双向转诊单，医务科签章，由县合医办（县社保局）审核 签字并登记住院信息，然后转县外医疗机构治疗，登记信息和转诊转院证明 一并作为患者报账必备手续。 3. 特殊情况住院程序 县内突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。 县外突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属在入院 3 个工作日内通过电话形式向县合医办（社保局）登记
分级诊疗解决方案讲课讲稿
分级诊疗解决方案
分级诊疗解决方案 背景 与门可罗雀的基层医疗机构相比，大医院长期处于“人潮涌动”，医务人员经常保持高负荷的劳动状态。为扭转这一格局，实现疑难杂症、急危重症去大医院，常见病、多发病去基层医院，减少医生和病人的医疗成本，分级诊疗已被确立为本轮医改第一要务和重中之重。8月19日，国家卫生计生委发布《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，确定在北京市等4个直辖市、河北省石家庄市等266个地级市进行分级诊疗试点，我国分级诊疗试点工作全面展开。 分级诊疗痛点 现在医疗领域存在的一系列的弊端，其根源之一就是就医格局不合理。当然，导致就医格局不合理的原因是多方面的，既有体制问题、机制问题、资源配置结构和布局的问题，也有供方的问题、需方的理念问题，所以，构建分级诊疗制度，可谓牵一发而动全身。
第一，基层医院的医疗水平低、宣传力度小。在我国，基层医院与大医院相比，无论是医疗器械，信息化管理，还是人员配置都存在很大差距，这些差距也从根本上造成很多病人不愿意去基层医院就医。从卫计委今年最新的统计数据来看，2016年1-3月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达18.9亿人次，同比提高3.1%。其中：医院7.6亿人次，同比提高8.2%；基层医疗卫生机构10.6亿人次，同比降低0.8%。基层医疗卫生机构中：社区卫生服务中心（站)1.6亿人次，同比提高1.4%；乡镇卫生院2.5亿人次，同比提高5.4%；村卫生室诊疗人次4.7亿人次。虽然基层医疗机构接待病人的总量大，但是同比却降低了，而大医院的同比却大幅提高，说明病人倾向大医院看病的热情没有退却，这也加大了分级诊疗的难度。 第二，供需双方信息不对称。基层首诊的难点在于基层医院对区域患者基本信息不了解，区域患者对基层医院的医疗水平不知情、不信任。作为需方的患者由于缺乏专业知识，对自己的病情并不了解，他们为了早日康复，将会对供方即医生和医院言听计从。基层医院应该充分认识到这一痛点，利用移动医疗系统，建立医院网站、微信公众号进行
XX医院关于推进分级诊疗制度工作实施方案
XX医院 关于推进分级诊疗制度工作实施方案 建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。为推进分级诊疗制度建设，我院制定本实施方案。 一、总体要求 （一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。 （二）目标任务。 到2017年，分级诊疗分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，就医秩序更加合理规范。 到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
二、完善分级诊疗服务体系 （一）明确诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。 （二）提升基层卫生机构服务能力。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。 （三）整合推进区域医疗资源共享。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。 （四）加快推进医疗卫生信息化建设。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。促进跨地域、跨机构就诊信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。 三、建立健全分级诊疗保障机制
分级诊疗制度建设试点实施方案(最新)
分级诊疗制度建设试点实施方案 为进一步推进我区综合医改和城市公立医院综合改革试点工作，构建科学有序就诊秩序、缓解看病就医矛盾，根据《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（x〔x〕70号）、《关于推进分级诊疗工作的实施意见》（x〔x〕180号）及《市人民政府办公室关于印发成立x市公立医院管理委员会的意见等推进综合改革试点工作配套文件的通知》（x〔x〕2号）要求，结合我区实际，制定本实施方案。 一、总体要求 （一）指导思想。根据x、市、区党委、政府推进综合医改和城市公立医院综合改革试点的总体安排，立足全区经济社会和医疗卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照群众自愿原则，以提高基层医疗机构服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，优化资源配置，完善服务网络，创新运行机制，强化保障措施，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合我区的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。 （二）基本原则。坚持医疗卫生事业的公益性质，将维护人民健康权益放在首位；坚持以人为本，通过各项措施鼓励和引导患者自愿有序分级诊疗；坚持从实际出发，分级诊疗制度与经济社会和医疗卫生事业发展水平相协调，与财政和医疗保障能力相适应；坚持统筹协调，将完善分级诊疗模式与各项医改任务统筹安排。
（三）目标任务。x年，全面开展分级诊疗制度建设，加强部门协调，完善配套政策，大力推进优质医疗资源有序有效下沉，进一步提升基层服务能力，推进家庭医生签约服务，组建规范医疗联合体，科学实施急慢分治，加快推进医疗卫生信息化建设，促进区域医疗资源共享，基层医疗卫生机构诊疗量占比明显提升。到x年，区乡村医疗卫生服务一体化管理全覆盖，家庭医生签约服务率达到60%，基层医疗卫生机构标准化建设率达到100%，辖区内基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的70%以上，辖区内各级医疗卫生机构的诊疗量占应诊疗病种目录总量的90%以上。 二、主要措施 （一）进一步加强基层医疗服务能力 1．明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级综合医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，同时要结合重点专科建设，组建区域诊疗中心。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；提供辖区内常见病、多发病诊疗，以及部分疾病的康复、护理服务，向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人。基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。 2．加强基层医疗卫生服务体系建设。落实辖区医疗卫生机构属地化管理责任，强化区域内统筹保障，通过政府举办或购买服务方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域。在城市区建设以社
国家分级诊疗制度
国家分级诊疗制度 一、总体要求 （一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。 （二）目标任务。 到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。 到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。 ——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。 ——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。 ——急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。 ——上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。 二、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系 （一）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。 （二）加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。 （三）大力提高基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基
分级诊疗实施方案
漳浦县分级诊疗双向转诊实施方案 为加快推进我县各级各类医疗机构之间分工协作和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据“保基本、强基层、建机制”医改基本原则等文件精神，根据我县实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。 二、基本原则 （一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。 （二）就近分级治疗原则。根据病情需求，实际情况分村卫生室、卫生院、县级医院分级治疗。 （三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。 （四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。 三、工作目标
进一步提升县级公立医院与基层医疗卫生机构分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、运转有效的新型医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，努力实现大病不出县，县域内就诊率尽量提高到90%以上。 四、工作措施 （一）健全组织加强领导 我县成立分级诊疗、双向转诊工作领导小组，负责分级诊疗、双向转诊工作。 组长：洪振惠 副组长：余活泼蔡学瑜郑毅聪 秘书：许志荣 成员： 领导小组下设办公室。 （二）完善制度加强控管 1、完善首诊制度、首接制度、双向转诊制度，将新农合资金支付与分级医疗和双向转诊挂钩。 2、确立分级诊疗标准：乡镇卫生院主要承担一般常见病、多发病以及已经确诊的非传染性慢性病的诊疗服务，我院主要负责疑难杂症的专科诊治，并根据乡镇卫生院的要求进行适时会诊，对条件允许的特别重大、疑难重症、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例转三级医院救治。 3、完善双向转诊流程：规范我县转诊程序，明确转出、转入标准。
二级医院分级诊疗工作实施方案
永中医发[2016] 号 永宁县中医医院 分级诊疗及双向转诊工作实施方案 各科室： 为认真贯彻落实为了全面贯彻落实?银川市人民政府办公厅关于印发银川市分级诊疗制度建设工作方案的通知?（银政办发…2015?211 号）和自治区人社厅、财政厅、卫计委?关于印发?宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法?的通知?（宁人社发…2015?179 号）精神，推动医改向纵深发展，运用医疗、医保、医药手段引导患者形成合理就医格局，切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题，结合我院工作实际，特制定本院分级诊疗、双向转诊工作实施方案，望认真贯彻执行。 一、指导思想
以党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享，合理配置利用医疗资源，构建科学有序的就医秩序，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题。坚持“合理就诊、基层首诊、自主选择、畅通转诊、稳步推进”的原则，保证医疗质量、确保医疗安全，提升医疗服务，统筹医疗卫生体系发展，合理利用卫生资源，为公众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，促进人民健康水平不断提高。 二、工作目标 建立本院与乡镇卫生院等基层医疗卫生机构分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、运转有效的医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构；及时将危重患者转送上级医院救治，确保人民群众健康与生命安危。形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。力争实行基层首诊率55%以上，县域内就诊率90%以上；到2016年底，形成较为完善的分级诊疗制度体系。 三、工作措施 （一）健全组织，加强领导。 为加强对此项工作的领导，成立医院分级诊疗工作领导小组，负责分级诊疗工作的组织、领导、协调、监管与考核。 组长：吴自平 副组长：刘建忠保金林 成员：刘宝生徐如平张丽芝刘艳玲周学梅王文俐
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案 慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。 一、我国慢阻肺的现状 （一）患病率。根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。 （二）疾病负担。根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。 （三）慢阻肺诊治情况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨
大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。 二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。 （二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。 1.基层医疗卫生机构 由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。 2.二级及以上医院 二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果二级医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。
二级医院分级诊疗工作实施方案
永中医发[2016] 号 永宁县中医医院分级诊疗及双向转诊工作实施方案各科室： 为认真贯彻落实为了全面贯彻落实《银川市人民政府办公厅关于印发银川市分级诊疗制度建设工作方案的通知》（银政办发〔2015 〕211 号）和自治区人社厅、财政厅、卫计委《关于印发〈宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法〉的通知》（宁人社发〔2015 〕179 号）精神，推动医改向纵深发展，运用医疗、医保、医药手段引导患者形成合理就医格局，切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题，结合我院工作实际，特制定本院分级诊疗、双向转诊工作实施方案，望认真贯彻执行。 一、指导思想 以党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享，合理配置利用医疗资源，构建科学有序的就医秩序，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题。坚持“合理就诊、基层首诊、自主选择、畅通转诊、稳步推进”的原则，保证医疗质量、确保医疗安全，提升医疗服务，统筹医
疗卫生体系发展，合理利用卫生资源，为公众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，促进人民健康水平不断提高。 二、工作目标建立本院与乡镇卫生院等基层医疗卫生机构分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、运转有效的医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构；及时将危重患者转送上级医院救治，确保人民群众健康与生命安危。形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。力争实行基层首诊率55% 以上，县域内就诊率90% 以上；到2016 年底，形成较为完善的分级诊疗制度体系。 三、工作措施 （一）健全组织，加强领导。为加强对此项工作的领导，成立医院分级诊疗工作领导小组，负责分级诊疗工作的组织、领导、协调、监管与考核。 组长：吴自平 副组长：刘建忠保金林 成员：刘宝生徐如平张丽芝刘艳玲周学梅王文俐 （二）完善制度，加强管控。 1、建立健全首诊制度、首接制度、双向转诊制度、分级诊疗制度和分级诊疗工作实施方案，将分级医疗工作实施情况与具体任务科室绩效考核挂钩。 2、完善双向转诊流程：规范本院转诊程序，明确转出、转入标准。建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，对下级医疗机构转入我院的病人开通绿色通道，方便转入患者及时获得诊疗服务；同时协助和指导转出的病人选择合适的三级医院，并提供相关诊疗资料，方便转入医院获得可靠信息，减少重复检查。 3 、把分级诊疗工作列入医疗质量、安全与服务考核的指标体系，同步进行监管、考核与持续改进的分析评价，与科室和个人的绩效考核挂钩。
糖尿病分级诊疗服务技术方案
附件３ 糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明,严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率,有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 (一)患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%,患者总数达9２40万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型,其中,2型糖尿病约占糖尿病患者的9０％，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算,全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的２型糖尿病患者约8300万人。 (二)发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据
历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约68０万。 （三）糖尿病患者情况。按照就诊率4０%推算,全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3３20万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 （一）目标。充分发挥团队服务作用,指导患者合理就医和规范治疗,使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生,降低致残率和病死率。
(二)流程(如下图）。
(三)双向转诊标准。 1.上转至二级及以上医院的标准。 (1)初次发现血糖异常,病因和分型不明确者。 （2）儿童和年轻人(年龄<２５岁）糖尿病患者。 （3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 （4)糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。 (5）反复发生低血糖 （６）血糖、血压、血脂长期治疗（３~6个月)不达标者。 (７）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。 （8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病;糖尿病肾病导致的肾功能不全;糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导
浙江省分级诊疗试点工作实施方案
浙江省分级诊疗试点工作实施方案 为加强基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作，形成上下联动、资源共享、疾病诊治连续化管理的机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局，根据《国家卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委、人力资源社会保障部关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》（国卫体改发〔2014〕12号）、《浙江省人民政府办公厅关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》（浙政办发[2014]57号）要求，制定本实施方案。 一、总体要求 （一）工作目标 以病人利益为导向，综合运用医疗、医保、价格等手段，形成有效的医疗分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度；构建长期稳定的县级公立医院与基层医疗机构、城市医院分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系；推进责任医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性；建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道，控制县外转诊比例，力争2015年底前实现县域内就诊率达到90%左右的目标。 （二）工作原则 ——科学引导。以为病人提供合理、有效、便捷的医疗服务为导向，运用医保差别化支付、拉开价格差距、强化医疗机构间转诊服务平台建设等手段，引导病人合理有序就医。 ——分级管理。常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人在医院诊疗，康复期的病人回基层医疗机构诊疗。 ——专病专治。充分考虑医院专科、专病特色，提高转诊患者疾病诊治的针对性和有效性。 ——资源共享。建立有效、畅通的转诊程序，利用信息化手段实现资源共享和无缝衔接，并原则上实行检查结果通用。 二、试点对象 当地医院已经与省市级三级甲等医院开展紧密型合作办医的县（市、区）先行先试；鼓励有条件、有积极性的设区市开展试点，温州、绍兴市为省级试点联系城市。 三、主要任务 （一）建立以病人利益为导向的分级诊疗工作机制 实行当地医疗机构首诊制，除危急患者需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊和特殊情况（如在外地工作等）外，参保人员未经转诊，自行到常住的县（市、区）域外医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例要在原有基础上明显下降。健全差别化支付制度，拉大不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，全面执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线政策，转诊病人采用累计起付线政策。合理设定不同等级医疗机构的医疗服务价格，使不同等级医疗机构的医疗服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊。
高血压分级诊疗服务技术方案详解
高血压分级诊疗服务技术方案 高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。降低高血压患者的血压水平，进行心血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。高血压病属中医“眩晕病”范畴，中医药在高血压防治方面积累了丰富经验。发挥中医“治未病”的作用，可对高血压高危人群进行调理；对高血压1级低危患者，高血压2级以上、服用降压药后血压达标但仍有头晕头痛等症状的患者，或服用降压药后血压仍不稳定的患者，或服用降压药后有干咳、下肢水肿等副作用表现的患者进行中医药治疗，可以改善症状、稳定血压、提高患者生活质量。 一、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标充分发挥团队“三师共同服务”的作用，指导患者合理就医和规范治疗，充分发挥中医药特色优势， 使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发 症的发病率及死亡率。 （二）路径（如图1） 图1 高血压患者分级诊疗路径图
（三）转诊标准诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者下转至基层医疗卫生机构。 二、高血压患者的诊断与评估 高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。同时发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》，把握高血压基本病机进行中医辨证。