上海人保三者直赔协议

实物赔付确认书（上分版）

（适用第三方车辆受损）

中国人民财产保险股份有限公司分公司：

本人（本单位）在贵司投保的车牌号为沪FA5831 的车辆，于年月日时发生保险事故，造成第

三方（车主名称）车牌号为的车辆损

坏，报案号为。

本人（本单位）同意贵司以实物赔付方式履行本次保险

事故的保险责任，同意将上述受损车辆送往

修理厂维修。

理单位纳税人识别号：

税务登记地址：

开户银行

银行账号

修理单位联系电话：

是否涉及配件外修项目，请勾选：是□，否□；

外修单位名称：。

被保险人或其授权人（签章）第三方车主或其授权人（签章）

年月日年月日