南京市城镇职工基本医疗保险手册参考模板

南京市城镇职工基本医疗保险手册

( 2011-8-10)

1．南京市基本医疗保险制度的实施对象与范围

本市行政区域内城镇所有用人单位、包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业（外地和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。除省级机关及其职工外，在宁所有部、省属和外地驻宁的用人单位及其职工均按属地管理原则参加本市基本医疗保险。

2．如何参保

职工参保由用人单位统一到市医保中心，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，发给《南京劳动和社会保障卡》（IC卡），职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

3．如何缴费

用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工按照本人工资收入的2%缴纳，退休人员不缴纳。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。

4．统筹基金和个人账户如何建立与使用

用人单位和个人缴纳的医疗保险费，用于建立统筹基金和个人账户。统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成，主要用于支付基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。个人账户主要由三部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分；三是个人账户储存额的利息收入。

划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入；35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入；45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入；退休（职）人员按本人上年度月平均养老金的5.4%划入。

个人账户用于支付基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药购药费用以及职工住院和门诊特定项目等费用中个人负担的费用，个人账户资金不足支付时，由个人自付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。

5．什么是统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”

起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度。也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费；最高支付限额是指统筹基金支付的上限，即统筹基金支付的“封顶线”。

目前，我市参保人员门诊慢性病和住院均要负担起付标准。其中，门诊慢性病为：在职人员1200元，退休（退职）人员1000元，建国前参加革命工作的退休老工人（含70岁以上退休人员）800元；住院为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。最高支付限额暂定为4万元。

6．参加大病医疗救助有何规定

凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助基金原则上由职工（含退休、退职人员）个人按每人每月5元标准缴纳，由参保单位统一代扣代缴。

7．基本医疗保险用药有哪些规定

目前本市基本医疗保险使用的是国家及江苏省基本医疗保险药品目录和南京市基本医疗保险医院制剂目录。

国家及江苏省基本医疗保险药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是定点医疗机构应当提供的药品，主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

南京市基本医疗保险医院制剂目录是对国家和江苏省基本医疗保险药品目录的补充，该目录也分为“甲类目录”和“乙类目录”，是临床治疗必需，疗效较好，价格较低的治疗性医院制剂，仅限于定点医疗机构使用。

参保人员使用“甲类目录”药品（含零自付“乙类目录”药品）所发生的医疗费用，按基本医疗保险规定支付。使用“乙类目录”的药品发生的医疗费用，先由个人自行支付承担10%的费用，余下部分按基本医疗保险规定支付。除上述两类药品以外的其他药品均为自费药品，不纳入基本医疗保险给付范围。

医院在给药上也有规定，一般一次处方量按照急性病3天量、慢性病7天量，最长不超过4周，中草药7剂配药。

8．哪些医疗服务设施的费用可以由基本医疗保险支付

基本医疗保险医疗服务设施是由定点医疗机构提供的，参保职工接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。基本医疗保险统筹基金支付标准为：

（1）住院床位费支付标准为每床日28元；

（2）观察床床位费支付标准为每床日8元，输液观察躺椅为每床每次2元；

（3）传染病房床位费支付标准为每床日30元；

（4）危重病人重症监护、层流病房（床）位费等按物价部门核定标准的80%支付；

（5）实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，只支付标准以内的费用、超出部分由参保职工自付。

9．哪些诊疗项目、医疗服务设施费用可由基本医疗保险支付

属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施范围以内的，先由参保人员按一定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付；基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施范围以外的，由个人自付。

（1）诊疗设备医用材料类：

①应用χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像设备（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目；

②体外震波碎石与高压氧治疗；

③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内单独置放材料；

④省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（2）治疗项目类：

①血液透析、腹膜透析；

②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

③心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肝癌细胞免疫法和快中子治疗项目；

10. 哪些诊疗项目、医疗服务设施费用基本医疗保险不予支付

（1）诊疗设备医用材料类：

①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（2）治疗项目类：

①各类器官或组织移植的器官源或组织源；

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

③近视眼矫形术；

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（3）非疾病治疗项目类：

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

②各种减肥、增胖、增高项目；

③各种健康体检；

④各种预防、保健性诊疗项目；

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

（4）服务项目类：

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（5）医疗服务设施类：

①就（转）诊交通费、急救车费；

②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

④膳食费（含营养餐、药膳）；

⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；

⑦其它不可单独收费的一次性医用材料费用（按省物价局等部门现行规定执行）。

（6）其他情形：

①工伤（含职业病）、生育及其并发症；

②因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；

③交通事故；

④出国出境期间；

⑤各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

⑥各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

⑦医疗事故；

⑧其它不符合基本医疗保险支付范围的。

11．门诊慢性病人如何办理准入手续

目前我市对13类24种门诊慢性病（见表1）患者的医疗费实行限额补助，凡符合门诊慢性病病种的参保人员，可向用人单位（原中石化下属在宁已参保单位协议解除劳动关系的续保人员向所属区劳动保障代理机构，下同）提出申请。领取并填写《南京市城填职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》（以下简称《门慢申请表》）。

申请准入门诊慢性病患者持《南京市城填职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》及近一年的病历、检查报告单，到三级定点机构（其中，高血压Ⅱ、Ⅲ期，糖尿病1、2型可在二级定点医疗机构，活动性肺结核可在专科定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定。《门慢申请表》需经医务处（科）审核后加盖公章。患有两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，需分别进行准入认定。长期驻外及异地安置的人员可在当地三级医疗机构（居住在县城、乡村的参保人员可到当地县级医院）进行认定。

门诊慢性病患者将医疗机构认定审核后的《门慢申请表》交至用人单位，在单位统一加盖公章后报市医保中心。经市医保中心审核确认后，负责将门诊慢性病患者的有关数据登记录入参保人员信息库，并将准入的门诊慢性病人员名单反馈给用人单位。

门诊慢性病患者的准入认定，实行年度审核制度，其中脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期半年审核一次。

表1 13类24种门诊慢性病一览表

12. 门诊特定项目病人如何办理准入手续

患有门诊特定项目的参保病人可由本人提出申请，并按要求填写《门特申请表》（一式两份），经三级定点医疗机构专科主任医师确诊后，由医务处审核签章。参保人员再将申请表、出院小结或诊断证明复印件和一寸近照一张交参保企业经办人，由企业集中到市医保中心办理《门特医疗证》。

对于符合门特补充规定由于身体原因不能做放、化疗，需服用中药或中药饮片治疗的恶性肿瘤病人须到三级医专科定点医院省中医院、市中医院。

恶性肿瘤放化疗的治疗期暂定六个月，如六个月后仍需进行放化疗的以及恶性肿瘤病人（巩固治疗或中药治疗病人）因病情需要再次放化疗的，需重新填表申请。门诊特定项目患者的准入认定，实行年度审核制度。

13. 如何办理精神病准入手续

在门诊进行治疗的七种精神病（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）患者，应在单位领取《南京市城镇职工基本医疗保险精神病患者门诊医疗申请表》，填写姓名、个人编号、申请疾病名称、就诊定点医疗机构名称等相关内容后到南京市脑科医院或江北人民医院，由精神专科医师进行确诊盖章，然后交用人单位医保部门盖章后统一到市医保中心办理门诊医疗登记认定手续。认定后的精神病患者可在下列七所定点医疗机构中选择一所医疗机构进行门诊治疗，分别是：南京市脑科医院、南京市青龙山精神病防治院、南京市祖堂山精神病院、江北人民医院、康爱医院（原跃进集团职工医院）、熊猫电子集团公司职工医院、金城集团有限公司职工医院、纺织医院、长芦镇医院、江宁第二人民医院。

14. 参保人员发生的一般门诊费用如何结算

参保人员发生的一般门诊费用应直接和医疗机构进行结算，发生的医疗费用符合基本医疗保险规定的，可用个人账户支付，个人账户不足支付时，由个人用现金支付。

15. 参保人员住院发生的医疗费用如何结算

参保人员每次住院发生的住院费用、4万元以内的，先由个人自付起付标准，乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，其余费用根据“分段计算，累加支付”的原则，由统筹基金和个人共同分担。其中个人分担比例见表2。

表2 住院费用个人分担比例

16．门诊慢性病人就诊及医疗费用结算

门诊慢性病患者因门诊慢性病到联网定点医院就诊或持外配处方到联网定点药店购药时，须出具医疗保险证（IC卡）并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病种。发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的，由参保人员个人自付，超过起付线的医疗费用按照一定的比例和限额进行补助，由门诊慢性病患者直接与医院或药店收费前台进行结算，交纳个人应自付的部分。由统筹基金支付部分，市医保中心每月与定点医院或药店结算。门诊慢性病的补助比例与补助限额见表3。

表3 门诊慢性病补助标准一览表

17. 门诊特定项目病人就诊及费用结算

门特人员因门特病种到联网定点医院就诊或持外配处方到定点药店购药时，须出具医疗保险证（IC卡）和《门特医疗证》。发生的符合基本医疗保险规定的门特项目相关的医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算。门诊特定项目血液透析个人负担比例见表4，肾移植后抗排斥治疗个人负担比例见表5-1、表5-2，恶性肿瘤放、化疗个人负担比例见表6。

表4 血液透析（含腹透）个人负担比例表

表5-1 肾移植后抗排斥治疗用药个人负担比例表