呼吸系统疾病诊断及治疗原则

第六章呼吸系统疾病

第一节急性上呼吸道感染

【病史采集】

1．诱因：受凉、劳累。

2．症状：

（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。

（2）局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。

【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。

2．专科检查：

（1）鼻、咽腔粘膜。

（2）扁桃体。

（3）喉部。

（4）颌下淋巴结。

【辅助检查】

1．血象：白细胞计数及分类。

2．病毒分离和病毒抗体检测。

3．细菌培养。

【诊断要点】

1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；

2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。

【鉴别诊断】

1．流行性感冒。

2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

4．奋森咽峡炎。

【治疗原则】

1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。

2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。

3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。

( 袁本通）

第二节慢性阻塞性肺疾病

【病史采集】

1．症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。

2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。

3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。

【物理检查】

1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。

2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。

3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。

4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。

5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。

【辅助检查】

1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。

2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。

3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。

4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。

5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。

【诊断要点】

1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。

2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。

3．胸部Ｘ线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，?并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。

【鉴别诊断】

1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。

2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。

【治疗原则】

1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

2．支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。

（1）β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。

（2）茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。

3．糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。

抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。

4．其他治疗：

（1）长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。

（2）机械通气。

【疗效标准】

慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：

1．肺功能已达最大限度的改善。

2．肺功能下降的速度减缓。

3．改善活动能力，生活质量提高。

【出院标准】

1．稳定期病人毋需住院。

2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2?恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。

（陈升汶）

第三节支气管哮喘

【病史采集】

1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。

2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

【物理检查】

1．双肺哮鸣音。

2．肋间肌内凹。

3．心动过速。

4．奇脉。

5．紫绀或意识模糊。

【辅助检查】

1．支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。

2．最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。

3．支气管激发试验或运动试验。

以上三种试验方法见肺功能检查节。

4．抗原皮试。

5．动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。

6．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。

【并发症】

气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。

【诊断要点】

根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。

【鉴别诊断】

鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。

【治疗原则】

1．治疗目标：

(1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。

(2) 教会病人自已监测病情及正确用药。

(3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。

2．药物治疗：

(1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮质激素，?吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。

口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于１4天不必逐步减量。 (2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。

(3) B2－受体激动剂：短效B2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。

(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。?如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。

（陈升汶）

第四节肺炎

【病史采集】

1．突然或在几天内起病。

2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。

3．发热：多为持续高热。

4．胸痛。

5．呼吸困难。

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。

严重病例可有意识改变。

【物理检查】

1．体温升高

2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。

4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。

【辅助检查】

1．确立诊断：胸部Ｘ片。

2．确定病因：

(1)血培养；

(2)痰革兰氏染色和培养；

(3)胸水革兰氏染色和培养；

(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。

(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。

3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：

(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。

(2)血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。

(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。

(4)血白蛋白降低。

【诊断要点】

1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。

(2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。

(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。

(5)支原体肺炎多见15～30岁的青少年。

(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。

【鉴别诊断】

1．肺水肿

2．慢性支气管炎急性发作

3．肺栓塞

4．肺癌。

【治疗原则】

1．一般治疗：

(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。

(2)有低氧血症者应予吸氧。

(3)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。

2．抗生素使用：

(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。

(2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。

(4)抗生素的经验选用：

1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。

2)院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。

3）吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。

【疗效标准】

1．体温正常。

2．白细胞恢复正常。

【出院标准】

已达疗效标准。

（陈升汶）

第五节肺部真菌感染

【病史采集】

1．易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。

2．症状：

(1)咳嗽、咳痰、胸痛。

(2)全身症状：发热、消瘦、乏力。

【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。

2．胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。

【辅助检查】

1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。

2．器械检查：

(1)胸部X线；

(2)纤维支气管检查；

(3)肺组织活检。

【诊断要点】

1．有导致免疫功能缺陷的基础病。

2．症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。

3．体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。

4．实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。

5．胸部X线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。

肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。

6．纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。

7．其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。

【鉴别诊断】

1．细菌性肺炎；

2．肺结核；

3．肺癌。

【治疗原则】

放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。

1．两性霉素B: 静脉点滴给药。开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量1～3g。也可用气雾吸入。

2．咪唑类：

(1)咪康唑：口服或静脉滴注，200～600mg/次，每日3次。

(2)酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。

(3)氟康唑：口服100～200mg/d或静脉滴注，200～400mg/d。

3．氟胞嘧啶：口服或静滴，每日4～8g，分次给药。

【疗效标准】

1．治愈：症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。

2．好转：症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。

【出院标准】

达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。

（陈升汶）

第六节艾滋病并发肺部感染

艾滋病患者，容易继发肺部感染，以卡氏肺孢子虫、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核分枝杆菌感染常见。

肺孢子虫肺炎

【病史采集】

1．获得性或先天性免疫缺陷。

2．发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绀、腹泻。

【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。

2．专科检查：胸部触诊、叩诊，肺部呼吸音，罗音性质，范围。

【辅助检查】

1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养，补体结合试验。

2．器械检查：

(1) 胸部Ｘ线。

(2) 纤维支气管镜：支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达90%。

(3) 经皮肺穿刺。

(4) 开胸肺活检。

【诊断要点】

1．艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。

2．症状：

(1) 缓起型：数周内症状逐渐出现，最初干咳，可伴发热，渐出现呼吸增快，继而呼吸困难和紫绀。

(2) 急起型：2～3日内出现高热、咳嗽、气促、紫绀，数日内频危。

3．实验室检查：血白细胞正常，少数可增高，嗜酸细胞增多，血气分析有严重低氧血症，二氧化碳分压正常或轻度增高。痰涂片或分泌物检查。

4．胸部Ｘ线：肺门周围弥散性间质性浸润，早期呈粟粒状或网状结节状，后期融合成肺泡型实变。

5．纤维支气管镜毛刷、或活组织检查，经皮肺组织穿刺，开胸肺活组织检查。

【鉴别诊断】

1．肺结核；

2．肺炎；

3．支气管炎；

4．胸膜炎。

【治疗原则】

1．支持、对症治疗。

2．喷他脒（Pentamidine）：4mg/Kg.d，肌注或静滴，疗程2周。

3．复方新诺明：每日口服3～5g，共服14天，加碳酸氢钠，多饮水。

4．氯林可霉素：首剂0.6g静滴，继以0.3～0.45g，每日4次。

【疗效标准】

1. 治愈：症状消失，X线检查肺部正常。

2. 好转：症状减轻，X线检查肺部病变稳定或部分吸收。

【出院标准】

症状消失，Ｘ线检查肺部正常，或病变稳定者可出院。

（陈升汶）

第七节肺脓肿

【病史采集】

1．易感因素：

(1)上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。

(2)促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。

2．症状：

(1)全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。

(2)咳嗽，咳出大量脓臭痰。

(3)咯血：约1/3病人有咯血。

(4)胸痛：部位、性质、程度及放射部位。

【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。

2．专科检查：

(1)肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。

(2)杵状指（趾）。

【辅助检查】

1．实验室检查：

(1)周围血血常规，尿常规及大便常规。

(2)痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。

2．胸部X线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。

3．疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。

【诊断要点】

根据诱因、典型的症状以及X线表现，可作出诊断。

【鉴别诊断】

1．细菌性肺炎。

2．空洞型肺结核继发感染。

3．支气管肺癌。

4．肺囊肿继发感染。

【治疗原则】

1．抗生素治疗：

（1）全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素480～1,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160～240万u，分2～3次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日1.8～3.0ｇ静脉滴注，病情好转后改为每日2～3次，每次0.6ｇ肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4ｇ口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为 6～12周。

（2）病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80万ｕ加生理盐水稀释至10ml的溶液。

2．体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。

3．外科治疗：肺脓肿病程达3～6个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。

【疗效标准】

1．治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。

2．好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。

3．未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】

凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。

（袁本通）

第八节肺结核

【病史采集】

1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。

2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。

3．其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。

4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。

5．其他需鉴别疾病的病史询问。

【物理检查】

1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。

2．专科检查：

(1)颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。

(2)胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。

(3)心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。

(4)肝脏触诊。

(5)下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。

【辅助检查】

1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAG阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。

2．器械检查：

(1)胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。

(2)诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。

(3)心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。

3．结核菌素试验（PPD）可协助诊断。

【诊断要点】

1．原发型肺结核:

(1)多见于儿童和青少年。

(2)多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。

(3)Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。

(4)多数病人PPD试验呈强阳性。

(5)连续多次查痰或培养可获阳性。

(6)必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。

(7)经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。

2．血型播散型肺结核:

(1)儿童多发，女性多于男性。

(2)常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。

(3)急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。

(4)Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。

(5)多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。

(6)眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。

(7)抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。

3．浸润型肺结核：

(1)多见于成人。

(2)一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。

(3) X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。

(4)大部分病人可有血沉增快。

(5)除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。

4．慢性纤维空洞型肺结核：

(1)有长期肺结核史及不规则治疗经过。

(2)全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。

(3) X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。

(4)多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2）升高、氧分压（PAO2）和氧饱和度（S a O2）的降低。多数痰菌阳性。

(5)选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。

5．结核性胸膜炎：

(1)青少年多见。

(2)多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。

(3)胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。

(4)血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。

(5)胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。

【鉴别诊断】

1．肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。

2．肺脓肿。

3．肺霉菌病。

4．肺寄生虫病。

5．肺部、纵膈肿瘤。

6．胸膜间皮瘤。

7．其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。

【治疗原则】

1．一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。

2．抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：

(1) 初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：

强化期：异烟肼（H）600毫克、利福平（R）600毫克、吡嗪酰胺（Z）2000毫克、链霉素（S）750毫克或乙胺丁醇（E）1200毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。

继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：２H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3

说明：

1）全疗程共6个月的短程间歇化疗期。

2）如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。

3）体重≤40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500毫克/次。0～14岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。

（2）初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3

（3）复治痰阳性方案：对象为：

1）初治后复发。

2）初治失败。

3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4）难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对HR两种或两种以上的药物耐药，则属

难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药

物组成3～5种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，

可做胸外手术治疗。

以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊

全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。

【疗效标准】

我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴

病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。

而1978年全国Ｘ线疗效判断标准仅供参考。

【出院标准】

肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。

( 戴正仁 )

第九节弥漫性肺间质疾病

【病史采集】

1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。

2．有无其它胶原-血管性疾病的表现。

3．症状：

(1) 进行性加重的气急；

(2) 干咳、胸痛；

(3) 晚期常有呼吸衰竭表现。

【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。

2．专科检查：

(1) 胸廓呼吸运动度减弱；

(2) 两肺可闻细湿罗音或捻发音；

(3) 可出现杵状指（趾）及唇绀。

【辅助检查】

1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、风湿病方面的免疫检查。

2．胸部影像学检查：

(1) 胸X线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。

(2) 肺CT：CT尤其是高分辨薄层扫描（HRCT）能在普通Ｘ线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断，而且

对鉴别不同间质疾病具意义。

3．支气管肺泡灌洗（BAL）：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。

4．肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量（FVC）、肺

总量（TLC）下降，出现限制性通气功能障碍。

5．67镓同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。

6．肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。

(1) 经支气管镜肺活检（TBLB）；

(2) 肺穿刺活检；

(3) 开胸肺活检：因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇，但国内此项工作开展极少。经胸腔

镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。

【诊断要点】

1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。

2．肺部听诊：呼吸浅速，两肺底Velcro罗音（音调高、细小、浅表是其特征）。

3．Ｘ线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变多在肺底

部，晚期可呈现小的蜂窝状阴影。

4．CT表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。

5．肺功能:

(1)弥散功能减退是肺功能最早期的改变。

(2)限制性通气功能障碍。

6．支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的2～3倍。

7．放射性核素扫描：用67镓核素技术检查，67镓聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程度，敏感性可达90％。

8．肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些间质性肺病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。

【鉴别诊断】

1．血行播散型肺结核；

2．肺泡细胞癌。

【治疗原则】

1．病因已明的间质性肺病：去除病因或脱离接触。

2．病因未明的间质性肺病：目前尚无理想的治疗方法。

3．肾上腺皮质激素是常用药物，对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用，但疗效因而异。一般用强的松30～60mg/日，维持4～8周，然后每隔1～2周减少5mg，如有效，15mg/日维持6～12 个月，再进一步减量、停用。对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。

4．防治并发症（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。

【疗效标准】

本组疾病因具体疾病不同而异。

【出院标准】

病情相对稳定，并发症纠正者可出院。

（邱晨）

第十节结节病

【病史采集】

症状：

1．呼吸系统症状：早期常无明显症状，有时有少量痰液，偶有咯血。

2．全身症状：低热、盗汗、食欲不振、体重减轻。

3．胸外症状：胸外表现复杂多样，几乎累及全身各个系统。

【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、浅表淋巴结。

2．专科检查：

(1) 有否气管移位，浅表淋巴结有无肿大。

(2) 肺部体征：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。

(3) 心脏体征：心界、心尖搏动、心音、杂音、心包摩擦音、心率、心律。

(4) 有无皮疹、皮下结节、结节性红斑、腮腺肿大、肝、脾肿大等。

【辅助检查】

1．血液检查：

(1) 血常规：白细胞总数减少或正常，嗜酸性粒细胞可增多。

(2) 血浆蛋白电泳球蛋白增高。

(3) 血钙、尿钙增高。

(4) 血清碱性磷酸酶增高。

(5) 血清血管紧张素转化酶（SACE）活性测定：在急性期增高，可作为活动性、激素用量、用药时间、停药的参考指标。但SACE 增高也可发生在其它种类的肉芽肿性疾病。

2．结核菌素试验：结节病时细胞免疫低下，表现为100u 结核菌素试验无反应或极弱反应。

3．结节病抗原（Kveim）试验：阳性率65～92％，因难以获得满意的病理材料制备抗原，近年该试验已渐被淘汰。

4．X线检查：

(1) X线胸片：结节病伴有胸片异常者约占90％以上，因此X线胸部检查是发现本病的主要途径。

0期：肺部X线检查阴性。

Ⅰ期：两肺门和（或）纵隔淋巴结对称性肿大。

Ⅱa期：肺门淋巴结肿大，伴肺实质浸润。

Ⅱb期：肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大。

Ⅲ期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大。

(2) 肺CT：能较准确的估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。

5．支气管肺泡灌洗（BALF）检查：分析BALF的细胞成分和Ｔ淋巴细胞亚群，对了解结节病的活动性及治疗效果评价有重要意义。

6．肺功能测定：早期可完全正常，待到肺肉芽肿及纤维组织广泛增生后可引起限制性通气功能障碍。并发阻塞性肺气肿时，可出现混合性通气功能障碍。

7．67镓（67Ga）肺扫描检查：是反映肺部结节病活动性较为灵敏的指标，但尚不足以作为诊断结节病的手段。

8．活组织检查：是确诊结节病的重要手段。有以下几种活检方式

(1) 浅表淋巴结活检；

(2) 经纤维支气管镜肺活检（TBLB）：阳性率可达63～97%；

(3) 经皮肺穿刺活检：易引起气胸及咯血，目前已被TBLB所替代；

(4) 开胸肺活检及纵膈镜纵隔淋巴结活检。

【诊断要点】

1．胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网状、结节状片状阴影。

2．组织活检证实或符合结节病。

3．Kveim试验阳性反应。

4．SACE活性升高。

5．OT或PPD试验阴性或弱阳性。

6．高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，BALF中T淋巴细胞及亚群的检查结果可作为结节病活动性的参考。

7．除外结核病或其它肉芽肿性疾病。第1、2、3条为诊断的主要依据，第4、5、7 为重要的参考指标。

【鉴别诊断】

1．肺癌；

2．肺门淋巴结结核；

3．淋巴瘤；

4．肺门转移性肿瘤；

5．其他肉芽肿病。

【治疗原则】

1．多数病人可自行缓解，故病情稳定、无症状的病人不需治疗。

2．凡症状明显的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外结节病，肾上腺皮质激素为首选药物。常用强的松每日30～60mg，用4周后逐渐减量为15～30mg/ 日，或隔日一次，维持约半年为一疗程。