案例分析:招兵买马之误

案例分析:招兵买马之误
案例分析:招兵买马之误

案例分析:招兵买马之误

NLC化学有限公司是一家跨国企业,主要以研制、生产、销售医药、农药为主,耐顿公司是NLC化学有限公司在中国的子公司,主要生产、销售医疗药品,随着生产业务的扩大,为了对生产部门的人力资源进行更为有效的管理开发,2010年初始,分公司总经理把生产部门的经理――于欣和人力资源部门经理――寇建华叫到办公室,商量在生产部门设立一个处理人事事务的职位,工作主要是生产部与人力资源部的协调工作。最后,总经理说希望通过外部招聘的方式寻找人才。

在走出总经理的办公室后,人力资源部经理口建华开始一系列工作,在招聘渠道的选择上,人力资源部经理口建华设计两个方案:在本行业专业媒体中做专业人员招聘,费用为3500元,好处是:对口的人才比例会高些,招聘成本低;不利条件:企业宣传力度小。另一个方案为在大众媒体上做招聘,费用为8500元;好处是:企业影响力度很大;不利条件:非专业人才的比例很高,前期筛选工作量大,招聘成本高;初步选用第一种方案。总经理看过招聘计划后,认为公司在大陆地区处于初期发展阶段不应放过任何一个宣传企业的机会,于是选择了第二种方案。

招聘广告刊登的内容如下:

您的就业机会在NLC化学有限公司下属的耐顿公司,1个职位:对于希望发展迅速的新行业的生产部人力资源主管,主管生产部和人力资源部两部门协调性工作。

抓住机会!充满信心!

请把简历寄到:耐顿公司人力资源部收

在一周内的时间里,人力资源部收到了800多封简历。口建华和人力资源部的人员在800份简历中筛出70封有效简历,经筛选后,留下5人。于是他来到生产部门经理于欣的办公室,将此5人的交给简历了于欣,并让于欣直接约见面试。部门经理于欣经过筛选后认为可从两人中做选择――李楚和王智勇。他们将所了解的两人资料对比如下:

姓名/性别/学历/年龄/工作时间/以前的工作表现/结果

李楚,男,企业管理学士学位,32,有8年一般人事管理及生产经验,在此之前的两份工作均有良好的表现,可录用

王智勇,男,企业管理学士学位,32,7年人事管理和生产经验,以前曾在两个单位工作过,第一位主管评价很好,没有第二为主管的评价资料,可录用

从以上的资料可以看出,李楚和王智勇的基本资料相当。但值得注意的是:王智勇在招聘过程中,没有上一个公司主管的评价。公司

通知俩人,一周后等待通知,在此期间,李楚在静待佳音;而王智勇打过几次电话给人力资源部经理口建华,第一次表示感谢,第二次表示非常想得到这份工作。

在生产部门经理于欣在反复考虑后,来到人力资源部经理室,与口建华商谈何人可录用,口建华说:'两位候选人看来似乎都不错,你认为哪一位更合适呢?'

于欣:两位候选人的资格审查都合格了,唯一存在的问题是王智勇的第二家公司主管给的资料太少,但是虽然如此,我也看不出他有何不好的背景,你的意见呢?

口建华说:'很好,于经理,显然你我对王智勇的面谈表现都有很好的印象,人嘛,有点圆滑,但我想我会很容易与他共事,相信在以后的工作中不会出现大的问题。'

于欣:'既然他将与你共事,当然由你做出最后的决定。'。于是,最后决定录用王智勇。

王智勇来到公司工作了六个月,在工作期间,经观察:发现王智勇的工作不如期望得好,指定的工作他经常不能按时完成,有时甚至表现出不胜任其工作的行为,所以引起了管理层的抱怨,显然他对此职位不适合,必须加以处理。

然而,王智勇也很委屈:在来公司工作了一段时间,招聘所描述的公司环境和各方面情况与实际情况并不一样。原来谈好的薪酬待遇在进入公司后又有所减少。工作的性质和面试时所描述的也有所不同,也没有正规的工作说明书作为岗位工作的基础依据。

那么,到底是谁的问题呢?

我觉得耐顿公司本次招聘工作的失误主要是人力资源管理和流程中的不足,招聘前期的准备工作没有做好,首先是没有做好合理的人力资源规划,在招聘的过程中,选择了成本较高的方法,却没有在招聘广告中写清楚对岗位的要求;筛选时又没有重视应聘人员的前期工作表现等信息,没有使用科学的测评工具等方法甄选;在录用之后没有进行正确的引导与培训;招聘时的承诺没有兑现,使公司的形象大打折扣。

人力资源规划,也称人力资源计划。是人力资源开发与管理过程的初始环节,它是人力资源开发与管理各项活动的起点和依据,搞好人力资源的规划,对于搞好人力资源整体管理,取得人力资源效益和组织的多种效益,都具有重要作用。耐顿公司没有长期的人力资源发展规划和招聘计划来支持人力资源部门实施企业的招聘计划。把适合的人才放在适合的岗位是企业人力资源管理成败的关键。企业要想完成人力资源管理的预定目标,制定相应的人力资源规划是十分必要的。人力资源规划被分为内部规划、外部规划和培训规划。具体方法主要为需求预测法。需求预测也可以分为内部需求预测和外部的劳动需求预测,它与供给预测不同的是人力资源需求预测受到不确定因素的影响比较大。根据组织的人力资源需求预测和组织人力资源内部供给预测的结果,可以计算出本组织在一定时期对人力资源需求的缺口。这一缺口要靠外部人力资源供给来满足。

组织进行外部人力资源供给预测,要考虑人力资源市场的状况和变动,对员工的资料进行收集和分析,并要考虑诸多的经济、社会、文化因素对人力资源市场的影响,预测未来组织之间的竞争和合作的状况,以决定组织未来的招聘方式和吸引人才的政策和方法。

另一方面,耐顿公司没有明确的岗位职责说明书。

职务说明书是职务分析的结果,具体来说,它是反映任职者从事的工作内容、工作任务与职责、工作方法和工作环境条件的一种书面文件。职务说明书也称工作说明书或职位说明书。

职务说明书可以分为两个部分,其一是职务描述或工作描述,是职务说明书的中心内容,它详细说明了受聘人员所应当承担的工作内容。其二是工作规范,它说明了任职者完成工作所必须具备的知识、技能和经验,它与任职者的能力和个性特征相关。

职务说明书没有标准化的模式,但一般都应当包含以下几项具体内容:

(1)工作标志。包括工作名称、工作归属、工作代码、直接主管、直接下属等。

(2)工作综述。是对工作总体性质的简要概括,只用简短的文字描述职务的主要功能和目的。

(3)工作联系。是该工作与组织内部的各项有关职务之间的工作关系,以及和组织外部(如客户)的工作关系。

(4)工作的责任与任务。要对该职务的工作职责和任务进行具体的描述。

(5)工作条件。指有关工作的劳动合同的主要内容,如工资等级、福利加班、假期等。

(6)其他事项。包括有关工作环境条件的内容,以及职业发展前景、职位变动的内容。

事故案例分析:送电恶性误操作事故

事故案例分析:送电恶性误操作事故 5月18日,110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体,102开关、CT,502开关、CT以及10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分,#2主变本体,102开关、CT,502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将#2主变由检修状态转运行状态,10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间,巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行,一组负责“10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作,另一组负责“#2主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分,由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作(10kV#2变低502开关的操作由该组负责); 18时20分,由巡检员钟某(监护人)和卢某(操作人)负责#2主变由检修状态转运行状态的操作(拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责)。 18时41分,当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸时,站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道,两人完成站长交待的工作后,返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态,便在“拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸,检查确已拉开”操作项上打“√”,并记录了执行时间。然后继续往下操作,19时02分,当操作至合上#2主变变高102开关时,开关绿灯闪光,并伴有音响信号,“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查,发现#2主变差动保护动作掉牌,变高102开关跳闸;对主变本体,GIS开关等设备的检查均未发现异常;19时31分,在对变低502开关进行检查时发现#2主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。 经地调同意将#2主变转检修状态,对#2主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验,各项试验结果符合要求,于23时00分恢复#2主变运行。 二、事故原因分析及暴露问题 1、操作人员安全意识淡薄,在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸,且未经过检查,就作了已操作的打“√”记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中,造成实际操作漏项,是造成这次事故的主要原因。 2、在操作过程中,巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则,安排操作人员进行与本操作任务无关的工作,造成操作间断,导致操作人员精神分散,出现操作漏项。 3、由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作,仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施(没有将变低502小车开关推入开关柜,使两个操作界面之间有明显的断开点),但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能,导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。 三、防范措施 (一)认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》(南方电网安监[2004]16号),切实加强领导,改进作风,按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作;提高认识,保证投入,切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训;认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容,全面加强“防误”工作和装置的管理;把“防误”工作作为当前的安全监督重点,加强对生产一线的安全检查和指导。(二)必须严格执行《电业安全工作规程》和“两票”的有关规定。 (三)禁止边操作边做其他无关的工作事项,不许干扰操作人员的正常工作,正确处理好操作过程中的各项工作事项。 (四)在制定停电计划时,应考虑值班人员有较充裕的操作时间;当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时,必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务,并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。

如何利用数学课堂教学中的错误资源案例分析

如何利用数学课堂教学中的错误资源案例分析 课堂教学过程是师生围绕教学内容积极、有效、动态生成的过程。课堂上每一个学生都是信息的发布者和构建者,在发布和构建过程中,必然会产生许多信息,其中既有正确的信息,也有错误的信息,而错误信息中的一部分信息又是可供教师使用的有价值的教学资源,这就需要我们教师善于正视、捕捉和巧妙利用,从而让学生的错误资源推动课堂教学动态生成。 教学过程本身是学生认识和发展的过程,是学生由不懂到懂,从不会到会的过程。在这个过程中,学生说错话、做错题是正常的。课堂上应该不怕学生出错,因为课堂是学生出错的地方,学生的错误是一种很好的教学资源。随着课堂的开放,学生质疑、争论、反驳的机会大大增强,随之出现的信息量大增,其中既有正确的,也有错误的,这就需要教师学会倾听。特别要在倾听中捕捉好学生的错误信息,把学生的错误信息也看作是孩子的思维火花。并在倾听过程中要通过错误资源判断出学生困难的焦点,努力从学生发生错误的角度去解读学生,了解学生错误背后的学习障碍和蕴含的思维方式。同时教师也要培养学生良好地倾听习惯,通过分辨他人发言的正误,使学生之间产生思维的碰撞,形成正确的理解,提升学生评价和判断的能力。 案例一:在教学“比一个数多几和少几”的应用题时,出示例题,学校里栽了85棵柳树,比杨树多37棵,栽杨树多少棵?要求学生自己读题,寻找出条件与问题,进行解答。有的学生列成85 +37=122(棵),有的学生列成85-37=48(棵),出现了两个不同的算式,我没有立即评价哪个对那个错,而是让学生自己再认真读题,想一想柳树和杨树比,谁多谁少,求多的还是少的。带着这个问题学生进行讨论,从而找到解决问题的关键。这样充分利用学生的错误资源,促进学生主动学习,提高课堂教学效益。 案例二:我在上数学活动课时,出示“把一块木条锯成5段,每锯一段用4分钟,求多少分钟可以锯完?”一开始学生不假思索异口同声地说:“20分钟”,我不给予否定或肯定的回答,而是利用学生的错误资源,启发学生独立思考,也可以动手操作,进行探究,寻找答案。结果有的拿纸条折,有的用小棒折,有的画图分析,还有的列表,通过各种形式探究活动,寻找错误原因,得出解决这类问题的方法,使学生的潜能汇聚在一起发挥,智慧汇拢到一处碰撞。一节真实的课堂教学,学生不可能不出现错误,就因为有了这样那样错误,才使课堂教学更精彩,更能体现真实性。因为教师不但可以通过挖掘学生的错误资源,及时调整课堂教学,还可以利用学生的错误资源,引导学生主动探究。

误操作伤害事故的分析及预防(正式)

编订:__________________ 单位:__________________ 时间:__________________ 误操作伤害事故的分析及 预防(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号:KG-AO-5098-73 误操作伤害事故的分析及预防(正 式) 使用备注:本文档可用在日常工作场景,通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署,从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作,使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 近期,通过学习南网公司下发的事故通报,心情十分的沉重,人身伤亡和误操作事故还在时常发生。我再一次打开南方电网《20xx年度人身事故及误操作事故汇编》一书,对其中的16起人身事故(其中10起人身死亡事故)和28起误操作事故(其中7起恶性误操作事故)进行了认真的学习,发现人身事故多是现场施工安全措施不完善、不到位,工作人员安全意识淡薄,违章作业造成。误操作事故多是未拆除接地线、未拉开接地刀闸造成。为何在这么多的误操作事故和人身事故中,每次都如此的擂同,通过这些事故分析,可以找出如下因素: (1)有章不循。某些人员安全意识淡薄,执行“两票三制”不够严肃,工作不认真、不负责、怕麻烦,

特种作业与事故案例分析

特种作业与事故案例分析 特种作业:是指容易发生事故,对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业(电工作业、焊接与热切割作业、高处作业、制冷与空调作业、危险化学品安全作业)等。特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大,一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害,而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失(2000年河南洛阳东都商厦大火,烧死309人的特别重大火灾事故和上海2010年11月15日教师公寓大火,烧死58人、直接损失1.58亿元的特别重大火灾事故都是电焊违章作业造成的)。因此,对特种作业人员的资格必须严格要求。《安全生产法》第23条明确规定,生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,职得特种作业操作资格证书,方可上岗作业。如果违反规定必须承担相应的法律责任。一、特种作业规安全技术培训考核管理规定:国家安全生产监督管理总局于2010年5月24日发布《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(安监总局令第30号令)中规定特种作业人员必须经过安全知识、操作技能培训,考试合格并取得“特种作业操作证”后才能持证上岗。离开特种作业岗位6个月以上的特种作业人员,应当重新进行实际操作考试,经确认合格后方可上岗作业。特种作业操作证有效期为6年,每3年复审1次。

特种作业人员在特种作业操作证有效期内,连续从事本工种10年以上,严格遵守有关安全生产法律法规的,经原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关同意,特种作业操作证的复审时间可以延长至每6年1次。特种作业操作证申请复审或者延期复审前,特种作业人员应当参加必要的安全培训并考试合格。安全培训时间不少于8个学时,主要培训法律、法规、标准、事故案例和有关新工艺、新技术、新装备等知识。 二、焊接与热切割作业安全管理的规定 1、电焊工在电焊作业时,必须穿戴好绝缘手套和绝缘鞋,不准裸露身体,以防止烫伤和触电。 2、焊工进行焊接作业前,应仔细检查各种工具,如电焊钳握把与电缆的联接是否牢固、可靠,焊把线皮是否有破损,确认一切正常后才能施焊(案例一)。 夏季高温期间电焊工触电事故案例 一、事故经过 2009年7月22日上午9时30分左右,某化工厂设备部电焊工张某爬上移动登高架拟对漏水管道进行电焊补漏,另一起重工江某则在登高架上负责监护。9时40分左右,江某听到张某猛叫了一声,见张某拿着电焊钳的手在颤抖,江某上前去拉电焊钳的电线,没拉开,于是迅速爬下移动登高架,关掉电焊机电源,张某随即从移动登高架上掉落下来。后送医院抢救无效死亡。经该医院诊断:张某死于严重颅脑伤和电击伤。

如何利用课堂教学中的错误资源

如何利用课堂教学中的 错误资源 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

《如何利用课堂教学中的错误资源》课题 研究开题报告 萧县黄口镇第二小学:刘兵李海侠 各位领导、专家、老师们: 我校在2010年四月申报的宿州市教育科学研究重点项目,在2011年2月17日已被批准,课题为《如何利用课堂教学中的错误资源》(课题批号:jky10093).经领导批准,今天开题,我代表课题研究组,将本开题的有关情况向各位领导、专家和老师们汇报如下: 一、本课题研究的背景 新课程改革要求从生命的高度,用动态生成的观点看待课堂教学。教学过程本是学生认识和发展的过程,是学生由不懂到懂、从不会到会、从人格尚不完善到逐渐完善的过程,在这个过程中,学生说错话、做错事是正常的。动态生成式教学追求真实自然,应该敢于“暴露”意料之外的情况,课堂再现的应该是师生原汁原味的生活情景。然而在现实的课堂实践中,我们往往看到的是另一番景象,课堂出现的错误,往往被忽略了,有些是由于教师对正确答案的过分期待使他对错误视而不见,有些是由于教师认为个别学生的错误,在课堂上用宝贵的时间来处理,对其他学生而言是个浪费;……种种原因导致大量的、有价值的错误资源最后未做处理,被遗忘掉了,基于以上认识,我们认为,对待错误,教师应留给学生充分“申诉”的机会,顺应学生的思维,挖掘错误背后的创新因

素。学生的错误也是一种很好的教学资源,处理的好,会使整节课锦上添花!基于以上认识,我们提出了《如何利用课堂教学的错误资源》课题,旨在改变目前应把学生的错误当作宝贵的教学资源,引导学生反思一下错题错在哪里?为什么错?然后让学生有针对性的纠错,让错误发挥最大的育人功效,同时将学生的错误资源变为教师难得的教学资源和学生宝贵的学习资源。 二、本课题研究的条件 本课题的参与者是我校的数学老师,期中有多位从事过课题研究,有着较强的科研和改革意识,同时还有学校分管数学的领导,课题研究的工作定能得以顺利实施,本课题的研究周期是两年,在拟定方案之前,我们就围绕如何利用课堂教学中的错误资源这个课题搞过专题讨论和研究,有些老师撰写的文章也在省市级刊物中发表。学校的多媒体教室。电教室等先进的教学手段也为我们的课题研究提供了有力的保证。 三、本课题研究的目标和主要内容、方法 (一)研究的预期目标 1、描绘教师捕捉与利用学生错误资源能力的形成轨迹,形成一定的课堂错误资源捕捉、利用的理论和理念。 2、针对学生在数学学科的学习,对课堂教学中出现的不同错误,研究各种错误作为教学资源的利用率和利用的效果、提高课堂教学效率。

小学生教育案例分析范文

小学教学案例范文 【案例一】 有这样一个真实的事例: 几个学生正趴在树下兴致勃勃地观察着什么,一个教师看到他们满身是灰的样子,生气地走过去问:“你们在干什么?” “听蚂蚁唱歌呢。”学生头也不抬,随口而答。 “胡说,蚂蚁怎会唱歌?”老师的声音提高了八度。 严厉的斥责让学生猛地从“槐安国”里清醒过来。于是一个个小脑袋耷拉下来,等候老师发落。只有一个倔强的小家伙还不服气,小声嘟囔说:“您又不蹲下来,怎么知道蚂蚁不会唱歌?” 简要分析: 一、有关教育理论知识 该事例摘自《人民教育》中的一篇文章,题目就叫“蚂蚁唱歌”,该案例涉及到的运用现代教育理论,即教师应具有正确的教育思想及教育观念: (1)教育观: 要树立以学生发展为本的教育观。在教育取向上,不仅要重视基础知识、基本技能的掌握,还要重视基本态度和基本能力的培养。尤其在 学生创新精神和实践能力的培养上,要重视学生发现问题、解决问题的能力,学生学习的兴趣的培养以及学生个性的发展。 (2)学生观: 要把学生看成是具有能动的、充满生机和活力的社会人。(是人,而

不是容器)学生是学习的主体,是学习的主人,在一切活动中,教师 要充分地发挥学生的能动性,促进其发展。要尊重、信任、引导、帮 助或服务于每一个学生。 师生要平等相待。(在人格上是平等的,要平等对话,实行等距离教学)要坚持教学民主,要废除教学中的权威主义、命令主义。 二、围绕问题展开分析 该案例的问题是“对该教师的行为作一评析。”围绕该教师的行为运用现代教育理论进行分析。 听蚂蚁唱歌呢。”孩子具有童心、童真与童趣,具有孩子特有的想(1)“ 象力,教师要善于了解孩子的“内心世界”。(新的教育取向不只关注知识和技能,还要关注过程与方法,情感与体验。“听蚂蚁唱歌”是学生的一种体验,教师要尊重并保护孩子的兴趣与想象。) (2)一个教师看到他们满身是灰的样子,生气地走过去问;(学生在兴致勃勃地观察着什么,处于其自身的活动过程,学生是能动的、发展 的人,教师要善于保护,给学生心理上的支持,而该教师不尊重学生 的主观能动性。) 胡说,蚂蚁怎会唱歌?”老师的声音提高了八度。严厉的斥责?。(师(3)“ 生要平等相待,教师不能以权威压制学生。) (4) 小声嘟囔说:“您又不蹲下来,?(教师缺乏民主意识,要和学生实行等距离教学,“请你蹲下来和学生说话”“请你走下高高的讲坛”)【案例二】 杨帆同学是一个安安静静、其貌不扬的小姑娘,在班里不显山不显水,

电气事故案例分析(20100611)

电气事故案例分析题 (2) 一、运行人员擅自传动发变组保护装置,造成机组跳闸 (2) 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸 (2) 三、安全措施不全电除尘触电 (3) 四、带负荷推开关 (4) 五、野蛮操作开关,导致三相短路 (5) 六、小动物进入电气间隔,造成机组跳闸 (7) 七、PT保险熔断造成机组跳闸 (7) 八、励磁整流柜滤网堵塞,造成机组跳闸 (8) 九、励磁变温度保护误动,造成机组跳闸 (9) 十、6KV电机避雷器烧损,发变组跳闸 (9) 十一、MCC电源切换,机组跳闸 (10) 十二、励磁机过负荷反时限保护动作停机 (12) 十三、220千伏A相接地造成差动保护动作停机 (12) 十四、查找直流接地,造成机组跳闸 (13) 十五、查找直流接地,造成机组跳闸 (14) 十六、检修工作不当,造成机组跳闸 (15) 由于人员工作不当,229出线与220kV下母线距离过近放电,引起保护动作。 (15) 十七、主变差动保护误动 (15) 十八、主变冷却器全停使母线开关跳闸 (16) 十九、试验柴油发电机造成机组停运 (16) 二十、定冷水冷却器漏泄,定子接地保护动作停机 (17)

电气事故案例分析题 一、运行人员擅自传动发变组保护装置,造成机组跳闸 事件经过 1月8日某厂,#3发电机有功85MW。运行人员XX一人到#3发-变组保护屏处学习、了解设备,进入#3发-变组保护A柜WFB-802模件,当查看“选项”画面时,选择了“报告”,报告容为空白,又选择了“传动”项,想查看传动报告,按“确认”键后,出现“输入密码”画面,再次“确认”后进入保护传动画面,随后选择了“发-变组差动”选项欲查看其容,按“确认”键,#3发-变组“差动保护”动作出口,#3发-变组103开关、励磁开关、3500开关、3600开关掉闸,3kV5段、6段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC保护动作维持汽机3000转/分、炉安全门动作。 原因分析: 1.在机组正常运行中,运行人员在查看3号发-变组微机保护A柜“保护传动”功能时,越权操作, 造成发-变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。 2.继电保护装置密码设置为空,存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。 3.运行人员无票作业,且未执行操作监护制度。 暴露问题: 1、违反《集团公司两票管理工作规定》,无票作业。 2、集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位,继电保护密码管理存在漏洞。 3、运行人员安全意识不牢固,盲目越权操作。 4、运行人员技术水平不高,对操作风险无意识。 采取措施: 1、加强对运行人员的技术培训,并吸取此次事故的教训。 2、认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改,进一步完善制度。 3、加强“两票”管理,各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》,严禁无票作业。 4、发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训,并认真吸取此次事故的教训,不 要越限操作。 5、继电保护人员普查所有保护设备,凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警 告标志,吸取教训。完善管理制度,加强设备管理。 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸

典型事故案例分析--违章动火作业

违章动火作业 概述: 动火作业是企业安全生产作业中常见作业。作业中存在火灾和爆炸、触电、有毒气体和烟雾、紫外线和红外线辐射、中暑、机械伤害、坠落、噪音等主要危害,具有较大风险。实践中,往往因为对作业环境危害因素,尤其是对易燃易爆液体、气体储罐容器检测分析不到位,赶工期、抢进度而改变施工方案,及施工人员违规操作等原因引发安全事故。大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故就是典型的例子。 随着公司新增、改、扩建项目增多,动火作业增加,安全风险加大,动火作业的安全管理须引起高度重视。 一.事故概况 二.原因分析 三.事故性质 四.经验教训 五.法律法规参考

事故案例:大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故一.事故概况 某年10月27日, 大庆石化总厂工程公 司,在大庆石化分公 司炼油厂硫磺回收车 间64万吨/年酸性水 汽提装置V402原料 水罐罐顶切割DN200 排气管线作业中,引 爆V402罐泄漏出的 爆炸性混合气体,发 生重大爆炸事故。爆 炸导致2人当场死 亡、5人失踪。10月 29日13时,5名失踪 人员遗体在V402罐 内找到,事故共造成 7人死亡。 二.原因分析 (一)直接原因: V402原料水罐内的爆炸性混合气体,从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏,遇到在

V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣,引起爆炸。 (二)间接原因: 1.V403罐检修方案作业危害因素分析不到位。V403罐检修方案没有考虑到与之相连的V402酸性水罐的风险,没有制定针对性防控措施;施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚,对现场危害认识不足,没有制定针对性管控措施。 2.动火作业管理制度执行不严。作业人员在未对动火点进行气体采样分析、未对动火作业采取有效防护措施的情况下进行动火作业,违反作业程序。 3.变更管理缺失。动火作业票动火地点是“V403平台”,用火目的是“V403平台上管线拆除”,而现场施工组织人员为了减少工作量,临时将用火地点变更为V402罐顶。动火地点变更后,没有进行进行风险识别,没有进行检测分析,没有重新开具动火作业票,也没有施工作业方案,变更管理缺失。 4.现场安全监管不严。针对动火作业现场的临时变更情况,在场的车间设备主任、监火员没有及时制止,导致事故发生。 5.特种作业人员无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工,没有“金属焊接切割作业操作证”,安全意识低,自我保护意识差。 6.员工安全意识不强。事故发生时,车间设备主任、设备员、监火员和操作工等7人站在容积为5000立方米、高18米、液位为77%并充满易燃、易爆气体的事故罐罐顶,说明员工安全意识不强,缺乏

关于老师犯错的教育案例分析

案例:课堂上有位学生指出老师对某个问题的解释有误,老师当时就恼怒起来,“某某同学,算你厉害,老师不如你,以后老师的课就由你来上就好了。”全班同学随老师一起嘲笑这位学生。该生从此在课堂上不能发现问题,不能主动回答问题了。请从该案例中,对老师的行为给予评价。 定性:老师犯错。 1、不知道教学相长的道理。 教学相长,《礼记·学记》:“是故学然后知不足,教然后知困。知不足然后能自反也,知困然后能自强也。故曰教学相长也。” 即:通过学习之后才能知道自己不足的地方,通过教人之后才知道自己困惑不解的地方。知道自己有不足的地方,然后才能反过来要求自己;知道自己困惑不解的地方,然后才能够自我奋发进取。所以说:教和学是互相促进,共同提高的。 该老师心胸太狭隘,不听学生的意见和建议,害怕发现自己的错误,教学水平是很难得到进步的。在教与学之间,教师是先知先觉者,但学生也可以在某些方面超过老师,因此老师应正确对待学生提出的问题。 2、没有做到为人师表 师者,人之模范,教师的这一本质特点,决定了教师的劳动带有强烈的示范性。教师的思想,品行,情感等对学生会有潜移默化的影响,这要求教师特别注意自己的言行,不断提高自身品德修养和专业素养,尊重学生,关爱学生。 该老师在学生指出他问题后不但没有正确认识到自己的问题,反而说出嘲笑学生的话来,伤害了学生的自尊,是一种职业素养不高的表现,更加没有做好表率,学生以后不敢向他提出异议,不利于教学效率的提高,会影响学生学习的积极性。 3、自身修养不够,职业道德水平有待提高。 职业道德,就是同人们的职业活动紧密联系的符合职业特点所要求的道德准则、道德情操与道德品质的总和,它既是对本职人员在职业活动中行为的要求,同时又是职业对社会所负的道德责任与义务。 教师的素质是影响师生关系的核心因素。教师的职业道德修养、专业知识结构、教育教学能力等无不对学生发生深刻影响。该老师不能正确对待教学过程中遇到的问题,不能正确对待学生发现问题的能力,反而嘲笑,是一种职业道德水平不高的表现,应当加以改进。 4、侵犯了学生的人格尊严权 《教育法》第二十八条规定:“教师应当尊重学生的人格,不得歧视学生,不得对学业生实行体罚,变相体罚或者侮辱人格尊严的行为,不得侵犯学生的合法权益。” 该老师嘲笑学生提出对自己的问题使学生不敢提问,侵犯了学生的人格尊严权,师生关系在人格上应该是民主平等的关系,学生对老师的问题提出异议和不同意见是学生的权利,老师首先应当鼓励和表扬,而非嘲笑甚至斥责,这样不但显示出老师的无能,更不利于师生关系的发展。 5、不利于学生思维的发挥 学生既是教育的对象,又是学习的主体。在学习过程之中,老师应当允许并鼓励学生个性思

典型电气事故案例分析

典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许,某厂671变电站运行值班员接班后,312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作,而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸,检查该刀闸贴合情况。于是,值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下,擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁,进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响,强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员,2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米,而且有铁柜遮挡, AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

其弧光不应烧着人,可为什么却把人烧伤了呢?原来,烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光,而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线,操作员用卡钳卡住连接在设备上时,致使一股线接触不良,另一股绞合线还断了几根铜丝。所以,当违章操作时,强大的电流造成短路,不但烧坏了3121隔离刀闸,而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光,另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光,两股接地线瞬间弧光特别强烈,严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作,违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1).交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2).将警示牌“已接地”换成更明确的表述:“已接地,严禁合闸”。严格遵守规章制度,绝对禁止带地线合闸。 3).接地保护线的作用就在于,当发生触电事故时起到 接地短路作用,从而保障人不受到伤害。所以,接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

利用错误资源,鲜活课堂教学

利用“错误”资源,鲜活课堂教学 龙湾区永昌中学陈春燕 内容摘要: 学生在学习过程中出现的错误,以及通过集体识错、思错和纠错过程中生成的课程资源,是一种真实的、有价值的教学资源,应加以有效利用.对于“错误”的产生,教师要宽容对待,更要善于利用,因势利导,培养学生正确归因错误并巧妙地利用错误,进而培养学生的创造性思维.让“错误”因此美丽起来,让课堂因此更精彩、更鲜活. 关键词:利用;错误;鲜活教学;培养思维 新课程呼唤学生“自主、合作、探究”,而这必然伴随着大量差错的生成.面对学生在课堂中出现的差错,教师是以一个“错”字堵住学生的嘴巴,亲自把正确答案双手奉上,还是合理利用这些差错,发挥错误的价值,使教学平添一份精彩呢? 在课堂教学实践中,经常发现学生在学习过程中出现的错误,但错误原因各不相同,在教学中学生各种错误的想法往往被教师忽略,致使有价值的“错误”资源得不到应有发挥.首先宽容学生出现错误,让学生自己说出解题时各自错误的想法,使学生自主建构知识,形成了正确的认识;其次把错误的资源用于课堂教学中的各个不同环节,利用“错误”,找到学习新知的切入点、自主学习的探究点,去伪存真,理解数学本质;利用“错误”,激活了学生,引发了学生创造性思维的不停涌现.最后议论“错误”,对错题进行反思,反思解题思路的完整性和严密性;反思所涉及知识点的深刻性、透彻性.“正确,有可能是一种模仿;错误,却大凡是一种经历”.对教学而言,教材是实现课程目标、实施教学的重要资源,但不是唯一的资源,更多的教学资源则是在课堂教学中产生的,而学生在学习过程中出现的一部分错误,以及通过集体识错、思错和纠错过程中生成的课程资源,则更是一种真实的、有价值的教学资源,应加以有效利用.下面谈谈如何有效利用错误资源,鲜活课堂教学.一、容“错”——一石激起千层浪 “学生的数学学习过程是一个自主构建自己对数学知识的理解的过程.”在教学过程中我们的教师都会启发诱导、点拨激疑,热情地邀请学生来回答问题,哪怕学生只是错误的一点想法和思路,我们也要给以鼓励和启发.学生答错了也不见得是件不好的事,错误不过是学生在数学学习过程中所做的某种尝试,是非常正常的.数学学习过程实际上是一个不断提出假设,修正假设,使学生对数学的认知水平不断复杂化,甚至趋于成熟的过程.[案例一]:学习了第三章第一节《直线与圆的位置关系》后,我发现作业本上的一个题目很多学生做错了. 题目:如图,点A在⊙O上,sinB=1/2,能否判定直线AB和⊙O相切?请说明理由.显

课堂错误资源的有效利用

课堂错误资源的有效利用 海门刘浩中心小学徐平在课堂教学中,学生理解上的错误是其积极参与学习过程必然伴随的现象之一。现实的课堂会因学生迷惑后清醒、错误后顿悟、成功后发现而充满活力。从这点意义上说,成功果然是一种宝贵的课堂资源,反之,失误也是一种值得反思的教学资源。因此,教师要针对课堂中出现的错误资源,变废为宝,巧妙地利用,让学生经历“会当凌绝顶,一览众山小”的喜悦。 一、巧用错误资源,培养发现意识。 在课堂教学中,学生出现思维上的差错并不奇怪,关键在于教师如何利用这一错误资源启发学生从思维的低谷中跳出来,重新审视,找出思维链中的障碍点,有无意识活动转为有意识活动,由形象思维向抽象思维过渡,其中的传媒就是顿悟。因此,教师要创设自主探究的问题情境,激起学生的思维波澜,让学生在错误思维中突发奇想,在正确思维中突破常规,在常规思维中高峡急转……只有这样,才能深化对知识全方位的理解,才能有效培养学生的发现意识。 案例一:在教学《有余数的小数除法》后,出现填空题:0.69÷0.13=5……(),大部分学生填的是“4”。教师不急于评判,而让学生展开讨论,判断答案是否正确。并进一步追问,是怎样发现错误的。生(1):余数4与0.13比,余数比除数大,说明填“4”是错误的。生(2):余数与被除数比,余数比被除数大,说明填“4”是错误的。生(3):验算:5×0.13+4≠0.69,说明填“4”是错误的。于是,与学生步入正确的思维轨道:计算时,被除数和除数同时扩大100倍,商不变。而余数是被除数扩大100倍计算后余下的,因此余数应缩小100倍,为0.04。 二、巧用错误资源,培养创新意识。 在课堂教学中,经常会有学生回答错误或理解错误。作为教师,不要急于用自己的思想去“同化”学生的错误观点、错误答案,而因分析学生错误思路的源头,把握其错误思想的运行轨道,然后加以正确引导,让他们在错误的思维中茅塞顿开。这样,错误也就成了一种可以利用的教学资源。 案例2:教学《两位数减一位数退位减法》。师:65-9=?。生(1):“65-9=64”。师:怎样想的?生(1):因为个位5不够减,所以用9-5=4,在与十位上的6合起来就是64。师:果真如此吗?这时,好像在平静的湖面上扔下一颗小石子,激起思维的涟漪。学生们想出了各种各样的办法:第一种算法:先算60-9=51,再算51+5=56;第二种算法:15-9=6,50+6=56;第三种算法:先算10-9=1,再算1+55=56……还有一个学生迫不及待地说:“我想用9-5=4也行,因为5比9少4,所以再从60里面去掉4就可以了。”多么独特的方法啊!可见孩子们的思维方式

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较:1、上升事件:打包不认真导致东西缺少/贴错标识;便盆划伤患者皮肤;血标本采集错误、难免压疮发生率;2、下降事件:给药错误、漏执行医嘱;3、未发生时间:烫伤、坠床、病人跳楼自杀;3、2013年一般差错2起,严重差错19起。不构成差错的6例;2014年一般差错6起,严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析(见图1) 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度:因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在:①打包、术前未认真清点用物,②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息,做到“三查十对”;③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符;④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差:①未按手术清点制度,在术前清点好器械和用物,在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符;②采集血标本前未严格执行护理核心制度;③治疗时核对存在敷衍了事;④在书写输液贴时,字迹不清,难以辨认; ⑤带教老师未履行带教职责,未做到放手不放眼;⑥护士安全意识差,发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报,不针对发生事件进行讨论、分析、整改,甚至听之任之,导致同类型事件反复发生;⑦通过评估可以申报难免压疮,上报护理部后可以不管他是否发生压疮,发生了我们也没有什么责任,反正是难免压疮;⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱:①在换药液时,同时拿2个人的药液,换了第一个后,

教育学案例分析题(精选)

教育学案例分析题(精选) 案例1:课堂上有位学生指出老师对某个问题的解释有错误,老师当时就恼怒起来:“某某同学,算你厉害,老师不如你,以后老师的课就由你来上好了!”全班同学随老师一起嘲笑这位学生,该生从此在课堂不能发现问题,不能主动回答问题了。 请你从该实例,评价该老师的做法有哪些不当之处,这种行为违反了哪条教学原则? 答:该老师对待提出质疑的学生,不能静下心来仔细聆听,态度恶劣,严重挫伤了该学生学习的积极性和主动性,这种行为违反了“教师主导与学生自觉性相结合”的原则,特别是违反了“创造民主的教学环境”。民主的教学环境,能使学生的思维经常处于积极的活动之中,主动地探索新知,能使学生的聪明才智最大限度地发挥出来,从而使启发的效果处于最佳的状态。 案例2:甲小学根据学生兴趣、爱好和特长组建了不少兴趣活动小组,取得了较好的效果;乙小学四年级某数学教师教学生解算术题时,只教自己认为最好的一种方法,并要学生一步步严格按老师规定的程序去做题,违反程序的为错,用其他方法得出正确的答案也算错。 请问甲乙两校的做法谁对谁不对?为什么?试用有关的教育学理论分析。 答:甲校的做法对。因为体现了在整体发展的基础上促进个性发展的理论。科学的教育,要处理好注重整体教育与允许儿童个体充分展现和个人发展的独特性的关系。甲校在注重整体教育基础上没有忽视儿童个体的差异性和个体发展的特殊性,而是根据学生兴趣、爱好、特长组建了不少兴趣活动小组,当然有利于学生个性的全面发展。乙校的做法不对。因为他违背了要尊重儿童的选择的理论。 在不违背教育基本目标和基本原则的条件下,在具体的教学活动中,教师应允许和尊重学生在活动中表现出来的选择性,支持每个学生按自己的特点去发展,这是实现提高国民素质这一根本性教育目标的保障。然而,乙校四年级某数学老师的做法恰恰相反,这样下去的恶果将是:学生的选择权完全被剥夺了,不仅抑制学生个性的发展,造成学生对事物认识的局限性,而且会损害学生的自信心,对以后的发展造成阻碍。 案例3:一位物理教师在课堂上问学生:“把一块铁块和一块木块放在水里,会出现什么情况?”学生回答:“铁块沉下去,木块浮在水面上。”“为什么呢?”“因为铁重。”“而钢铁制的巨轮也很重,为什么却浮在水面上呢?”这一问,学生的情绪一下子高涨起来,开始积极地思考,之后,教师再引出“阿基米德原理”。 这一教学实例体现了什么教学原则?你有什么感想? 答:(1)这一教学实例体现了启发性教学原则。 (2)启发性原则是指在教学中教师要承认学生是学习的主体,注意调动他们的学习主动性,引导他们独立思考、积极探索、生动活泼地学习,自觉地掌握科学知识和提高分析问题和解决问题的能力。 (3)启发性教学原则的贯彻要求:

《语文教学设计与案例分析》作业

1、程少堂《诗经·子衿》课例执非常关注教学内容与()的勾连,使学生在学习的过程中时刻感受到古代经典作的现代生活气息,边学边用,潜移默化中接受文言知识。 √此题回答正确 . A. 现代生活 . B. 古代典故 . C. 外国生活 . D. 政策法规 2、张玉新执教《东坡词二首》的课例中,特别强调"教服务于学",其教学内容的选择侧重在()。 ×此题回答错误,你可以重新选择再提交! . A. 朗读 . B. 写作 . C. 想象 . D. 阅读方法和策略 3、武凤霞的《一株紫丁香》课例是借助()对接儿童生活。 ×此题回答错误,你可以重新选择再提交! . A. 想象 . B. 资料推展 . C. 故事 . D. 图画 4、"素描作文"教学的训练非常重视()。 ×此题回答错误,你可以重新选择再提交! . A. 训练学生的观察能力

. B. 训练学生的想象能力 . C. 训练学生的思维能力 . D. 训练学生的构思能力 5、新课程提倡的"三维目标"是()这三个维度。 √此题回答正确 . A. 知识与能力,过程与方法,情感态度价值观 . B. 知识,思维,习惯 . C. 知识,能力,素质 . D. 知识,过程,方法 6、被称为"本色语文"的代表教师是()。 ×此题回答错误,你可以重新选择再提交! . A. 韩军 . B. 黄厚江 . C. 曹勇军 . D. 王崧舟 7、欧阳代娜老师执教的()课例,体现了文言文串讲发的传统精髓和现代化改造。×此题回答错误,你可以重新选择再提交! . A. 《兰亭集序》 . B. 《醉翁亭记》 . C. 《岳阳楼记》 . D. 《小石潭记》

电气误操作事故的分析及防范(2021)

电气误操作事故的分析及防范 (2021) Security technology is an industry that uses security technology to provide security services to society. Systematic design, service and management. ( 安全管理 ) 单位:______________________ 姓名:______________________ 日期:______________________ 编号:AQ-SN-0138

电气误操作事故的分析及防范(2021) 随着供电生产经营规模的不断扩大,生产区域网架的不断建设,检修和抢修作业现场的不断增多,如何做到作业现场安全风险的可控,确保安全规章得到有效的执行,杜绝人身伤亡事故的发生。是我们企业安监部门工作的重要内容。在电业作业现场引入安全风险管理,不但可以提高企业的安全文化,更能使事故的发生降低到可接受的程度。本文主要以电业修、试工作为例进行安全风险管理应用的探讨,供同行参考。 1、电业作业现场安全风险管理的实质 电业作业现场安全风险管理的实质就是实施对作业现场的全过程风险控制。作业现场是作业人员直接接触电气设备,进行各类检修、维护的场所。对各类作业现场采取“事前风险监察”、“过程监督”、“风险控制”的方式,通过检查现场作业人员自我安全防护是

否到位,个人安全技能知识在现场是否得到应用,各项规章制度在现场是否得到有效执行,对发现的问题积极有效的采取针对性措施加以改进和消除,从而降低或减少人身伤亡事故、人为责任事故的发生。 实行安全风险管理,能够提高管理者和员工的风险意识和防控风险的能力,通过全面识别生产过程中存在的安全风险。并运用行之有效的措施去控制风险,从而使工作安全得到保证。随着风险管理工作的深入推进,形成规范的安全工作秩序、严谨的安全工作作风,培养以人为本、预防为主的安全价值观,从而推动安全管理工作从“严格监督”阶段向“自主管理”和“团队互助”阶段迈进,提升企业的安全文化,实现以文化管理企业的目的。 2、风险管理在实际工作中应用的程序 实施供电作业现场安全风险管理,就是要在各专业中(包括变电、修试、线路、配电等)实行全面、全员、全过程、全方位的风险跟踪和管理,从作业前工作的组织安排、工器具的准备、方案的制定、人员的分工、事前的危险性分析到作业过程中安全风险的控制

检验标本差错原因分析及其预防措施

检验标本差错原因分析及其预防措施 检验科每天承担包括病区、门急诊、各类体检以及科研等大量标本的检测工作,每一项检验过程要经历从标本采集到出报告的诸多环节,稍有不慎,就会发生差错,造成不良后果。为提高检测质量及工作效率,有效降低差错发生率和医疗风险,现就检验标本差错原因及预防性应对措施作一些分析,供参考。 一、标本差错概念及分类 1、标本差错的概念:标本差错指某标本在实验室检测前、检测中、检测后的整个过程中,由诸多人为或其它原因导致被检标本信息或检测结果与该被检测人真实信息或实际结果不符的差错行为。涉及标本差错的科室主要包括临床、护理、后勤、实验室四个部门。 2、标本差错的分类:标本差错按差错性质分为标本信息差错、标本质量差错。 二、医生诊疗过程所致标本差错及其原因 1、标本信息与实际信息不符,如医生给某患者做了HPV取材及开单,但拿来的标本却为TCT瓶子,检测标本放错了瓶。 2、标本信息与检测标本不符,一种是患者拿错别人的标本,另一种是患者未听懂或听懂医生的吩咐,做阴道分泌物检测的标本到实验室变成了尿液标本。 3、标本质量差错,主要是需要医生取样的标本达不到要求,如TCT取材过少、病毒检测未在宫颈“鳞柱”交界处规范取样、标本保

存液瓶或袋发生渗漏等,严重影响检测质量。 4、原因主要是操作人员的工作责任心问题。 三、护理操作过程所致标本差错及其原因 1、标本信息差错,主要为采血时未核对标本管信息,错拿了贴了其他患者信息的标本管,或者采完血后再贴了错误的条码信息。 2、标本质量差错,主要存在几种情况,采血项目先后次序不正确、采集血液有凝集或溶血现象、采血量不正确、采血的真空管与所检测项目要求的真空管不符、采血时间不符合检测要求、采血部位选择不当、采集后血标本未在规定时间送检等。例如抽血时,由于抽血速度太快等原因,致使血液红细胞变形破裂,或采血后抗凝管未充分摇匀、在挂盐水的一侧静脉采血等情况,标本质量差错严重影响检测项目结果,是影响实验室报告正确的主要原因之一。 3、原因主要是操作人员的工作责任心问题,其次是平时岗位工作中缺少规范化操作培训或未执行规范化操作所致。 四、后勤传送过程所致标本差错及其原因 主要是标本质量方面的差错,未在规定时间内把检测标本送到实验室检测,导致送检标本发生成分含量的下降或上升,严重影响了检测结果的正确性。如民政部门的婚检标本,疾控中心送检标本,病区漏送检标本等。 原因主要是工作责任心问题、操作程序不规范或未执行操作规程。 五、检验检测过程所致标本差错及其原因

如何利用课堂教学中的错误资源结题报告

“如何利用课堂教学中的错误资源”结题报告 2017年3月至今, 在学在学校领导的支持和关心下,教导处的指导下,本组对“如何利用课堂教学中的错误资源”这一课题进行了专门研究和探索,现已取得了一些成果。总结将近一年的研究过程和结果,现报告如下: 一、课题提出的背景 在我校中,有极少部分学生学习数学备有一本自己的错题集,这些学生往往记录的是平时自己解题时所产生的错误的题目,这仅仅是一本个性化的错题资源。没有共性、代表性、典型的内容。在整个数学教与学的过程中,会产生许多意想不到的错误,如果这些错误信息的重视只在改正层面,笔者认为较难使全体学生真正的认识到这些错误,所以笔者提出让数学教与学过程中的错误生成学习资源,并能通过实践收到了较好的效果。 二、课题的界定和意义 “学生错误资源”的含义:学生在学习数学过程中所暴露出错误,教师常常会对学生产生错误持反对态度,有回避、有痛批等不正确的教学行为。教师如果改变了过去全盘否定的做法,而是让学生出现错误时,能充分展示自己的思维过程,从中发现合理的成分和闪光点,给予肯定和欣赏,并顺着学生的思路引导他们利用其中的合理成分纠正错误,获得正确认识。从而让学生感受到出现错误是很正常的,并不可怕,更不可耻,将学生从错误的恐惧中解放出,积极参与数学学习过程。 《数学学科充分利用学生错误资源研究策略》这一课题的提出具有以下几个方面的意义: 其一,有利于促使教师教学观念的转变。在新课程理念关注每一个学生,每一个学生在学习数学过程中产生的错误,我们都要积极去解决。 其二,有利于学生学习兴趣提高。美国心理学家桑代克说过:“学

习的过程,是一种渐进的尝试错误的过程。”可以说,没有错误就没有真正意义上的学习。因此,利用错误拓展师生共同成长的空间,使课堂中的错误成为一种重要的课程资源,这是新课程改革背景下教师促进学生学习,达成教学目标的必由之路。 其三,有利于提高教育教学质量。作为一所农村中学,我们将把本课题的研究,作为我校提高数学教育教学质量的增长点。 三、课题研究的内容和目标 1、课题研究的内容: (1)收集各班数学解题错误典型例题,并剖析产生错误的原因。(2)研究数学课堂教学中学生所产生的错误,师生合作解决问题。 2、课题研究的目标: 学生由于以前数学学习错误问题得不到解决,在学习新的初中数学知识又不断产生新的错误问题,这样不断积累,长期消极等待,形成的是学生失去学习信心,导致数学教学在痛苦中进行。把学生已存在的和学习中产生的错误进行解决,这样不断解决学生在学习数学过程中的问题,应该说是当前我校数学教学要做的一个实在的事情。要我们教学者能注意学生的错误生成,积极分析解决问题,高度重视这块资源,是全面提高学生数学学习能力的一个有效途径。 具体目标如下: (1)试验教师注意对所教课程研究,预设学生会产生错误。 (2)试验教师在课堂教学过程、作业批改过程中对学生所产生错误要积极引导,并能加以分析。撰写教学案例、校本课程。 (3)培养学生主动参与、分析,使学生对数学错误要反思,形成学生自我预防错误、自我剖析和自我解决问题的能力。 四、课题研究的方法 本课题遵循理论联系实际的原则,采用理论研究和实践研究相结合的研究策略,一边研究、一边实验、一边积累,具体方法如下:

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