2013年三好一满意活动迎检汇报材料文书

共青城市人民医院

2013年“三好一满意”活动开展情况的汇报

各位领导、专家：

大家好！首先我代表医院对各位领导、专家来我院检查、指导工作，表示热烈欢迎和衷心感！

根据省卫生厅《关于深入开展2013年全省医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》要求，我院今年继续深入开展“三好一满意”活动，坚持以开展“三好一满意”活动为载体，提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，强化行风建设，促进医院的建设与发展，并取得一定成效。现将我院今年“三好一满意”活动开展情况汇报如下。

一、落实“服务好”情况

（一）开展预约诊疗服务

我院在门诊导诊站设置了预约门诊服务台，向患者提供现场预约、预约挂号服务，建立预约挂号记录，制定了预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。

（二）优化门急诊环境和服务流程

1.完善门急诊就诊标识和流程。

今年4月我院更换了门急诊各科室医疗就诊标识，增设了门诊楼层诊察科室布局标识，门急诊就诊标识清晰易懂，能够达到合理规划患者流向要求。

我院采取有效措施，合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程。制订了门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，增设了高峰时段分流服务窗口。推行了先看病、后挂号服务；挂号、划价、收费“一站式”服务；开通“绿色通道”；提供导医服务和及时结算服务。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

2.推行“先看病，后付费”服务模式。

根据共青城市卫计局的要求，我院自去年9月以来，对新农合住院病人推行“先看病、后付费”诊疗服务模式。医院制订了本院《实施方案》、

工作机制。通过一年多来的工作，取得较好效果，方便了群众就医。

3.认真执行限时服务制度。

医院制订了缩短患者等待检查结果时间的措施与规定，并组织了认真实施，保证了限时服务制度的执行：①超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（即检即报）；②X线、CT等影像常规检查结果报告时间为急诊≤30分钟，平诊≤2小时；③血、尿、粪常规检验、心电图检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；④生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

4.提供方便快捷的检查结果查询服务。

门诊各种检查检验结果，除向患者提供纸质报告单外，还可提供现场、等方式的查询服务。

（三）广泛开展便民服务

1.门急诊设立了导诊台、导诊人员，引导患者就诊。

2.建立了统一的住院患者陪检系统，患者入、出院时有专人送入、送出病房。

3.患者的费用结算由财务科指定的专门人员完成,能为患者提供预约

出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续；

4.患者办理入、出院手续等候时间一般不超过10分钟；

5.已开展双休日及节假日门诊。

（四）开展优质护理服务

1.我院自2011年起启动了优质护理服务活动。制定了优质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施，在科病区率先试行优质护理服务，开展病房的比例为40%。

2.医院加大了对优质护理服务的支持保障力度，明确了医院各有关部门职责，做到分工协作。临床一线护士占全院护士比例大于95%，科病

区实际护床比≥0.4:1。

3.在科病区实施责任制分工方式。责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，护士

每班书写时间不超过30分钟。通过开展优质护理服务活动，提升了患者满意度、和谐医患关系，进一步保障了医疗安全。

（五）执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度

按照《省医疗机构临床检查结果互认制度（试行）》的要求，在加强医疗质量控制的基础上，我院不仅认可上级医疗机构检查、检验结果，同时，执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度。

1.我院出具的临床检验报告，注明了检测方法和参考值。互认项目包括：①临床生化包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。②临床免疫包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。③临床微生物包括：细菌分型。

2.医学影像检查互认项目包括：普通放射线检查（包括普通平片、CR、DR）及PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等。

（六）推动志愿者医院服务

我院由医院团支部负责该项工作，成立了工作领导小组，制订了逐步推动志愿者医院服务的工作计划、管理制度。积极开展志愿者医院服务，为门急诊、住院病人提供了志愿医疗服务1600余人次。并深入社区，开展医疗志愿服务活动500余人次。

（七）重视城乡医院对口支援工作

根据省卫生厅的统一安排，省人民医院为对口支援我院的上级医院，该院自今年4月以来派2名专家（科、外科专业各1名）常驻我院，开展专业技术指导，帮助我院开展了电子肠镜检查与镜下治疗等新技术。通过对口支援，我院科、外科的住院人数与门诊量同比均有增加（约增加10%）。

（八）建立健全医疗纠纷投诉管理和医疗责任保险制度

医院设立了投诉与举报，由医院办公室统一承担医院投诉管理工

作，并实行首诉负责制，及时接待与处理患者各类投诉，投诉按时处理反馈率>90%。

（九）加强价格部管理

医院落实价格公示制度，实行住院和门诊病人费用清单制度，告知费用使用情况。医院设立了价格查询和费用咨询触摸屏，方便病人费用查询，配置了兼职物价人员，实行责任管理。

二、落实“质量好”情况

（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度

医院认真落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、手术安全核对等核心制度，落实《病历书写基本规》和《手术安全核对制度》，规病历书写和手术安全核对工作，有效地保障了医疗质量和医疗安全。今年以来未发生一起重大医疗纠纷与等级医疗事故。

（二）健全医疗质量管理与控制体系

我院由医务科负责全院医疗质量管理与控制工作，制定了重点突出、操作性强的工作计划。定期开展全院医疗质量、医疗安全检查与评价，重点督查核心制度执行、医疗文书书写、围手术期管理等情况。召开全院医疗质量控制会议，及时通报医疗质量、安全督查情况，针对存在的医疗缺陷，提出医疗质量持续改进建议。逐步完善卫生部要求的常见重点病种信息监测。

（三）规诊疗服务行为

1.临床路径管理

（1）我院积极推进临床路径工作，全院今年在科、外科、妇产、儿科开展了30个病种的临床路径工作。制订了医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。

（2）已实施的临床路径管理病种，符合进入临床路径标准的患者入组率达到50%，入组后完成率不低于70%。

（3）质量管理与控制。病种平均住院日较前基本持平。病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前略有下降；病种治愈及好转率较前升高。

（4）临床路径管理病种的单病种总费用增幅较前基本持平。

（5）今年上半年门诊人次与出院人次同比增长相对合理；门诊均次医药费用虽有增长，但均次医药费用仍偏低，门诊均次药费仅为68.80元；住院均次医药费用2648元，同比增长11.82%。住院均次药费1238元，同比下降8.99%。

2.加强抗菌药物管理

我院通过开展抗菌药物专项治理活动，加强了抗菌药物管理，规了抗菌药物的临床应用（另有专题汇报）。按《检查标准》要求，我院抗菌药物品种未超过35种，头霉素类抗菌药物未超过2个品规。

（四）加强医疗技术和大型设备临床应用管理

1.制订了本院医疗技术临床应用管理相关制度；

2.制订了本院第一类医疗技术目录并完成技术审核；

3.对本院已经开展的医疗技术进行了全面梳理，建立了本院医疗技术管理档案；

4.建立了本院手术分级管理制度，制定了本院手术分级目录，对本院手术医师进行手术准入管理，建立了本院手术医师管理档案。

5.我院未开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科镜诊疗技术等第二、三类医疗技术。

（五）逐步建立控费工作的长效机制

1.认真落实卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规经济核算与分配管理的规定》中要求的财务部门14项主要职能，医院所有收支纳入财务科统一管理。严格执行禁止设立账外账、小金库的管理制度，我院未设账外账、小金库，无违反国家财经法律法规的行为。

2.建立了医院财务管理制度、医院会计管理制度、收费与退费管理制度、医院院财务会计部控制制度及其他相应的岗位责任制。现有财务人员的配置，基本能满足工作需要，在岗的会计人员均获得相应资质。

3.建立了重大经济事项集体决策制度及责任追究制度，医院重大经济事项均能通过院领导班子集体决策，集体负责。

4.建立了医院经费审批控制度，制订并实行了支出授权审批流程。

5.成立了医院全成本核算领导小组，建立了医院全成本核算及管理制度、实施全成本核算，并取得成本控制效果。

6.医院实施综合绩效考核，制订了绩效考核管理制度，考核与分配方案经院职代会讨论通过，考核容突出了医德医风、技术能力、服务质量

与数量。薪酬分配的原则、标准、程序公开透明，体现了按劳分配、绩效优先、兼顾公平的原则。部收入分配以绩效考核为依据，不与药品收入

直接挂钩，科室开单检查收入不计入本科奖金分配。

7.我院积极开展惠民活动，先后推出血透病人费用减免10%、门诊与住院病人诊疗费用减免10%等惠民措施，减轻了病人的负担，体现了党和政府的便民、利民、惠民政策。

8.我院严格执行政府采购、招标相关政策。按照国家统一的政府采购目录进行采购，建立了目录外的药品、耗材、设备、物质的采购管理制度，严格执行我市招投标流程，实行招投标全程监督管理。制订了我院招标实施办法与措施。

9.我院无擅自采购应招标药品、医用耗材的行为。

（六）做好临床用血保障和管理工作

1.设立了临床用血管理委员会，，并认真履行工作职责。设置了血库。虚库配备的专业技术人员、设施、设备能满足自身功能、任务、规模等输血工作的需要。

2.建立了临床用血审批制度及血液库存动态预警机制。根据我市临床用血实际情况，科学制定了用血计划，建立了临床合理用血评价制度，定期对计划实施进行评估和考核。

3.建立了输血输血知情考核制度和临床用血申请管理制度，保障临床用血安全。

4.建立了医院科室及医师临床用血评价和公示制度，保障临床用血合理。制订了应急用血工作预案，保障了我市应急用血需求。

5.认真执行《临床输血技术规》，严格掌握临床用血适应症，做到合理用血。输血适应证合格率≥90％，成分输血比例≥85％。

6.建立了临床合理用血和无偿献血知识培训制度，开展了相关知识培训。元月组织全院职工进行了无偿献血，无偿献血约6000ml.

三、落实“医德好”情况

（一）继续加大医德医风教育力度

医院组织全体员工认真学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，教育覆盖面达到100%。

（二）坚决查处不正之风