学生心理状况问卷(留守儿童量表)

中学生心理状况问卷

（留守儿童）

学校：______________ 年级：__________ 性别：___________ 年龄: __________

个人的基本情况：

、学习成绩： 1.优2. 良3.中4. 差

_

母亲文化程度： 1.小学及小学以下 2.初中3 高中 4.大专及大专以、

上

三

父亲文化程度： 1.小学及小学以下 2.初中3. 高中 4.大专及大专以、

上

四

家庭经济水平： 1.好2. 中 3. 差

、

五

父母亲外出打工的情况：1.父亲外出 2. 母亲外出 3.父母亲都外、

出

4.父母亲都在本地（注：若选第4项，则不用做下面的第六、第七题）

六、父/母亲外出打工的时间：1. 2 年以下2.2 年?5年3. 5 年

以上

（注：如果父母亲都外出的，而且不是同时外出的，就以外出时间最短的一方为准）

七、谁在家里照顾你的生活：1.父亲2. 母亲3.爷爷/奶奶4. 其他

人

第一部分

以下有22个句子，每个句子后面各有7个答案，请根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如：选择“ 1”表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择“ 7” 表示您极同

自主，关系，能力

第二部分

请根据你生活的满意程度以及与理想生活的接近程度进行评价，并在适当的数字上画圈。

强烈反对强烈赞成

1. ................................................................................. 我的生活在大多数方面都接近于我的理想。 1

2 3 4 5 6 7

2. .............................................................................................. 我的生活条件很好。 1 2 3 4 5 6 7

3. .............................................................................................. 我对我的生活感到满意。 1 2 3 4 5 6 7

4. 到目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的

重要东西。........................................ 1 2 3 4 5 6 7

5. ....................................................................................... 如果可以再活一次，我基本上不会作任何改变。................................................ 1 2 3 4 5 6 7

第三部分

下面这份问卷由许多组关于感受和想法的项目组成。请你仔细阅读每组的项目，然后在每组的三个句子中选出最符合你最近两周情况的一项描述，并将那个数字圈出。请先读完一组内的各项叙述，再选择。请不要漏掉问题。这里不存在正确或错误的问题，你只要选出最能描述你情况的句子。

第四部分

每个题目后边都有五个等级供您选择。分别按照程度的高低用5, 4, 3, 2, 1表示。请按照您实际情况