新版电工进网作业许可证续期注册申请审查表(复审)

电工进网作业许可证续期注册申请审查表

编号：

备注：

1. 证件名称填写：身份证、士兵证、军官证、港澳台胞证、护照、其他。

2. 用人单位类别填写：承装修试企业、发电企业、电力用户、电网企业、物业企业、军人、

学生、无、其他。

姓 名 性别

民族

出生年月

1寸免冠正面彩色近照

证件名称

证件号码

联系地址

联系电话 发证机关 许可证编号

注册有效期限

用人单位

用人单位类别 承装修试企业（ ）、发电企业（ ）、电力用户（ ）、军人（ ）学生（ ）、学生（ ）、电网企业（ ）、物业企业（ ）、无（ ）、其它（ ） 健康状况 良好（ ） 其他（ ）情况说明：

申请续期 注册许可证类别

高压类（ ） 低压类（ ）

特种类：电缆专业（ ）继电保护专业（ ）高压试验专业（ ）

进网作业行

为记录

上一次注册后，是否发生过违章操作责任事故：否（ ） 是（ ） 情况说明：

用人单位意见：

（单位盖章）

年 月

日

继续教育 情况和考核记录

（考核单位盖章） 年 月 日

申请人签字

年 月 日

受理人

受理时间

审核意见

填表说明

一、申请人可以手工填写本表，也可以填写电子文档后打印。手工填写的，使用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔用中文书写。如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处填写“/”。

二、除特殊要求外，表中需要填写数字的内容，填写阿拉伯数字。表中带“（）”的项目，申请人在与自身情况相符的选项后“（）”内划“√”。

三、“用人单位”栏的填写要求。一般情况下填写与申请人签订劳动合同单位的名称；属于劳动派遣情况的，填写用工单位名称；符合派出机构规定条件，在两家以上电力用户单位兼职的，填写各单位名称。

四、“健康状况”栏的填写要求。根据申请人身体状况如实填写。身体健康、无影响进网作业的严重疾病或者伤残的，在“良好”后的“（）”内划“√”；否则应在“其他”后的“（）”内划“√”，并在“情况说明”中注明严重疾病或者伤残情况。有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病的，不得准予电工进网作业许可证续期注册。

五、“进网作业行为记录”栏的填写要求。该栏分两部分，上半部分由申请人填写，上一次注册后发生过违章操作责任事故的，在“情况说明”中说明情况；下半部分由用人单位填写意见并盖章。

六、“继续教育情况和考核记录”栏的填写要求。由考核单位填写并盖章，内容包括申请人接受继续教育的方式、学时以及考核意见等，考核意见为“通过考核”或者“未通过考核”。

七、申请人除填写本表外，还需要提供下列材料：

1、电工进网作业许可证；

2、二级以上医院提供的体检结果；

3、逾期申请续期注册的，还应当提供取得的实际操作考核合格证明材料。

八、作出准予续期注册决定的，在许可证纸质证照“注册登记”页“时间”栏中填写本次注册时间及有效期限，在“注册单位”栏中填写电工用人单位名称，加盖注册专用印章；持有IC卡证照的，在证照中写入相应注册信息。

九、申请人须认真阅读填表说明，如实填写本表，并在“申请人签字”栏内签名。