(汽车)保险理赔案例分析

保险理赔案例分析：意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症

在日常理赔工作中，理赔员经常会遇到被保险人意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症申请意外伤害医疗理赔的案例。在这些案例中，被保险人通常有急性腰扭伤史诱因，而意外腰扭伤与腰椎间盘突出症在物理治疗方法用药上近似一致，则如何正确区分意外因素与疾病因素对被保险人就诊的影响，是理赔员理赔定性理算定量时时常感到困惑的问题。以下笔者选取三宗意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症案例分析总结，以期对业界同仁处理此类案件理赔起到抛砖引玉的作用。

●案例一：被保险人陈某，女，58岁，家庭主妇，2011年1月投保《个人意外伤害及附加医疗保险》。2011年4月，陈某在家扫地下蹲时不慎扭伤腰部，当时感腰部疼痛、下肢麻木，自行使用“膏药”在家治疗但不见好转，隧于次日到医院检查、住院治疗。医院拍X光片检查结果为“腰L4、5椎间盘突出”，病历既往史记录陈某2010年12月曾因腰痛在一诊所针灸按摩治疗诊断为“腰椎间盘突出”。

●案例二：被保险人郑某，男，37岁，一木材厂工人，2011年2月投保《个人意外伤害及附加医疗保险》。2011年5月，郑某搬运木箱时不慎扭伤腰部，即感腰部疼痛难忍，工友将其送往附近医院就诊。医院拍X光片检查结果为“1、急性腰扭伤腰；2、腰L4、5

椎骨质增生并进行性退化”。

●案例三：被保险人万某，男，20岁，大学一年级学生，2010年9月投保《学生平安保险》。2011年6月，万某在校打篮球时不慎摔倒扭伤腰部，疼痛剧烈无法动弹，同学将其送往校医院就诊。医院检查拍X光片未发现万某腰椎间盘突出及骨质增生显像，根据其腰肌紧张，压痛明显、弯腰、行走受限等症状，诊断为“1、急性腰扭伤；2、腰部皮肤擦伤”。

以上三被保险人均申请意外伤害医疗理赔，理赔员对案例具体分析，分别对案例一陈某予以拒赔，案例二郑某50%比例给付，案例三万某正常100%赔付。为何同样是意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症但理赔比例均不同呢，以下笔者将进一步分析，现先有必要对腰椎间盘突出症及其发病机理有所了解。

腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症，亦可称为髓核突出(或脱出)，或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的腰部疾患之一。主要是因为要椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

腰椎间盘突出症的发生可归结为内在和外在两个因素共同作用的结果。内在因素主要是腰椎间盘本身的退变。外在因素主要是外伤、劳损等。其主要的病理变化是纤维环的破裂和髓核突出产生的刺激和压迫。

腰椎间盘突出症的原因

一、腰椎间盘的退行性改变(简称退变)：在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲，后伸等活动，更易造成腰椎间盘较大的挤压和磨损，从而产生一系列的退行性改变。随着年龄的增长，退变程度逐年递增。

二、外力的作用：人们在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。这些长期反复的外力造成的损害日积月累的作用于腰椎间盘，加重了退变的程度。

在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，就有可能使弹性较差的髓核穿过变得不太坚韧的纤维环，从而造成髓核突出。这些诱发因素通常有突然负重或闪腰、腰部外伤、姿势不当、腹压增高等。

理赔分析

通过以上对腰椎间盘突出症的了解，可以看出引起腰椎间盘突出症的原因有多种。在理赔处理中可以根据不同的情况，结合近因原则分别对待，也即依据腰椎间盘突出症的发病机理和被保险人本次事故发生的详细原因及结果，按照保险条款约定的意外事故的定义，依据比例因果关系分别处理，根据造成腰椎间盘突出症的疾病和意外的因素所占的比例来核算所承担的保险责任。

1、被保险人投保前有腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，而本次事故仅是日常生活中基本的身体行动“造成”，则可认为本次事故内因疾病占主导因素，是导致腰椎间盘突出的直接原因，本次事故按疾病就诊处理。文案例一被保险人陈某仅是因为“扫地

下蹲意外受伤”，这不足以导致一般正常人受伤，则保险公司认定其非意外受伤而为疾病使然，作出拒赔处理。

2、被保险人投保前无腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，本次辅助检查发现了骨质增生等异常，这种情况可认定为内因和外因共同所致，考虑按两者所占的因果关系比例来确定保险责任。文案例二被保险人郑某搬运木箱扭伤腰部结合医院X光片检查“1、急性腰扭伤腰；2、腰L4、5椎骨质增生并进行性退化”，与客户沟通，予以50%比例给付。

3、被保险人投保前无腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，本次辅助检查也未发现骨质增生等异常，则可认定外因占主导因素，可以按意外事故处理。文案例三被保险人万某即为明显的意外伤害，诊断为“1、急性腰扭伤；2、腰部皮肤擦伤”，则按意外100%赔付。

从以上案例我们还可以看出，腰椎间盘突出症发生的机率与人的自然年龄是呈正比的。所以，我们基本可以认为，被保险人意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症案例遵循着这样一个规律：被保险人为年轻人，意外因素通常为100%原因；被保险人为中年人，意外因素通常为比例原因；被保险人年龄稍长，疾病因素通常为100%原因，当然这仅是一种简易的理赔审核方法，具体还要结合案例及客户接受程度最终确定给付比例。

撞了自家人也能获得保险理赔

在人们通常的概念中，肇事者加害者是赔偿者，受害人才是受偿者，而发生在苏州市的本案却颠覆了人们的惯常思维。

苏州市某公交车司机在倒车时不幸将送他上班的妻子撞倒，并轧在了车轮底下，他妻子当即被送到医院经抢救无效死亡。近日，该肇事司机因过失致人死亡被当地检察院提起公诉。

就在大家为该司机一家的不幸遭遇一洒同情之泪时，该司机却与他三岁的儿子以及岳父母一起，联名将他所在单位公交公司和承保肇事车辆的保险公司告上了法庭，索赔死亡赔偿金、精神抚慰金等42万元。

法院审理后认为：“第一，根据我国法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由保险公司在机动车第三者责任强制险责任限额范围内予以赔偿，超过责任限额部分，由有过错的机动车一方承担责任。

第二，由于肇事司机开公交车系职务行为，被告公交公司是肇事车辆的车主，根据交通事故责任认定，该司机对本起交通事故承担全部责任，因此，对于超过机动车第三者责任强制险责任限额部分，应当由被告公交公司予以赔偿。”

最终，肇事司机等一家人除获得保险公司支付的20万元赔偿外，和公交公司也达成了协议，公交公司再一次性赔偿原告4.5万元。

本案发生在国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》实施之前。因为按照条例的规定，机动车强制责任保险的死亡赔偿限额是50000元。20万元的赔偿是当地在条例实施之前的地方规则。

但本案的关键是：以前撞了自家人，保险公司一般都不赔，而本案中为什么又赔了呢？本案中肇事司机，他既是肇事加害者，为什么在实际中又变成了受害受偿者呢？

原来由保险监督管理委员会统一颁发的《机动车辆保险条款》责任免除中规定：保险车辆造成“私有、个人承包车辆的被保险人或其允许的驾驶员及其家庭成员，以及他们所有或代管的财产下列人身伤亡和财产损毁，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人也不负责赔偿。”所以在一般人的印象中，撞了自家人，保险理赔难。但自《道路交通安全法》实施之后，该法第七十六条的规定改变了这之中状况：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。”由于国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》迟迟没有出台，因此各地出台了实施该七十六条的一些地方办法。

一直到国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》出台后，在依据该条例制定的统一的《机动车交通事故责任强制保险条款》中，均废除了撞了自家人，保险不理赔的规定。

由于大前提解决了，本案的肇事司机就从肇事加害者，又变成了受害受偿者。

因为，固然他是交通事故的肇事者，依法他自应承担因为肇事致人死亡而应承担的法律责任；同时他又是死者的丈夫。依照法律规定和依照保险合同的约定，他又有资格以死者亲属的身份，向保险公司和肇事车辆所在单位，主张赔偿权利，作为死者的第一顺序法定继承人，他有权获得24.5万元中的部分赔偿。本案和其他一些撞了自家人案件不同的地方是：很多撞了自家人的肇事者本身就是车主，自己是车主再向车主也就是自己索赔在实质上没有意义。而本案肇事司机是公交公司的雇员，依法他可以向车主索赔。所以公交公司也相应地承担了赔偿责任。

按照现行的《机动车交通事故责任强制保险条款》，撞了自家人的车主，可以因遭受人身伤亡或财产损失而向保险公司索赔。这也是第三者强制责任保险的费率要高于商业第三者责任保险费率的原因，因为商业第三者责任保险对于撞了自家人还是规定保险公司免赔的，在第三者强制责任保险项下，保险公司的理赔范围宽了。

车撞犬引发的保险理赔问题

3月，某市张先生在其居住的某小区内驾车时，不慎将同一小区内王先生的德国长毛犬撞伤，并为医治该犬花去800多元。事后，张先生向保险公司报案。保险公司称，车主申请理赔必须有公安交通部门出具的事故责任认定证明或者当地派出所出具的证明材料。而当地交警部门和派出所则分别以“车犬相撞责任难以认定”和“此事不在警方的负责范围内”为由拒绝出具相关证明。张先生几经奔走，却毫无结果。

近些年来，随着私家车数量的快速增加，全国各个城市居民小区内的车祸也呈增加趋势。由于小区内的道路非同于法律意义上的道路，一旦车祸发生，事故责任如何认定、保险理赔如何进行就成了有车族共同关心的话题。

根据《道路交通安全法》第一百一十九条第一款规定：“道路”，是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。由此可知，一般城市居民小区内的道路并不属于法律意义上的道路。与之相应，小区内发生的车祸也不属于道路交通事故，而属于非道路交通事故。在《道路交通安全法》实施以前关于此类的交通事故由于缺少相应的法律依据，公安交通部门无权对此类案件进行管辖。由此引发的责任认定问题、保险理赔问题曾经一度引发强烈的社会讨论。考虑到这一点，《道路交通安全法》第七十七条规定：“车辆在道路以外通行时发生的事故，公安机关交通

管理部门接到报案的，参照本法有关规定办理。”因此，该法实施以后，尽管车辆是在道路以外通行时发生的事故，当事人仍然可以向公安机关交通管理部门报案。交通管理部门应比照交通事故的有关规定进行处理，并出具事故责任认定书。如果当事人双方不能对赔偿问题达成协议，事故责任认定书可作为诉讼的依据。但是在本案中，公安交通部门提出车犬在居民区内相撞责任难以认定，关于这一点，笔者认为值得商榷。

目前就道路交通事故的归责原则问题学术界主要有“无过错责任说”和“过错推定说”两种观点。《道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担责任；但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任；交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方不承担责任。”由此可见该法对机动车与机动车之间的碰撞和机动车与非机动车、行人之间的碰撞采用两种不同的归责原则，即机动车与机动车之间的碰撞采用过错原则，而机动车与非机动车、行人之间的碰撞采用“过错推定说”。本案中交警部门认为车犬相撞责任无法认定的原因，大抵就是因为该法只对机动车、非机动车、行人作了明文规定，而没有对动物作出相关规定。笔者认为，对法律条文的认识不能局限于字面含义，而应当从整体上进行理解。法律规定机动车之间的碰撞采用过错责任，无非是对遵守交通秩序者的保护和对违规者的惩罚；规定机动车与非机动车、行人之间采用过错推定原则是突出法律对弱势者的保护。同时由于法律并没有禁止合法宠物在道路上通行，因此机动车与宠物在道路上发生碰撞时，责任理应由机动车驾驶人和宠物的管理人共同承担。关于这一点2006年12月江苏省沛县人民法院在审理一起车犬相撞的交通事故时，也做出了同样判决。

具体到本案中，由于事故发生的地点具有一定的特殊性。即，居民小区是业主进行居住生活的地方，机动车驾驶者在小区内行驶时，理应付出比在一般道路上行驶时更高的注意义务。所以对此类事故进行认定时，交通安全部门除了参照《道路交通安全法》的一般规定之外，还应考虑居民小区这一事故地点的特殊之处。即，除非能证明该事故是由王先生故意唆使其犬造成的，否则张先生就应承担该事故的全部责任。

一般情况下进行保险理赔的时候，对于道路交通事故来说，事故责任认定书是必不可少的单证。而对于非道路交通事故，保险公司一般要求提供“相应的事故证明”，被保险人（车主）可以请求公安交通部门、当地派出所或政府部门出具事故证明或者相关现场笔录，据此向保险公司索赔。针对保险公司没有“公安交通部门出具的事故责任认定证明或者当地派出所出具的证明”就不能理赔的说法，被保险人（车主）可以通过诉讼的方式进行解决。《道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。”据此，人民法院可以依据各方所提供的证据做出责任归属的认定，并强制保险公司赔偿保险金。

汽车保险与理赔

专业交通运输

姓名陈跃

学号09402110