体格检查报告范例

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体格检查

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一般情况：年轻貌；发育正常；营养良好；神志清楚，思维敏捷；表情自然，神态舒展；自动体位；步态稳健。

皮肤黏膜：黏膜红润，有光泽；皮肤弹性正常；未见出血点，无皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头围cm，头形正常；头发黑亮，分布均匀；颜面对称，各部比例适当。

眼：眼睑无水肿，双侧对称，上睑提起及闭合功能正常；睑结膜红润，无充血；巩膜不透明，无黄染；角膜无色透明，表面光滑；双侧瞳孔等大等圆，约mm，对光反射及调节反应灵敏；双侧眼球等大，无突出，无凹陷，运动自如。

耳：耳廓无畸形、结节及触痛，外耳道无溢液，

乳突无压痛。

鼻：外形正常，无鼻翼煽动；鼻部皮肤无明显变化；鼻中隔无偏曲；鼻腔黏膜红润无肿胀，无鼻血；鼻窦区无压痛。

口：口唇略紫颜色较暗；口腔黏膜、牙龈呈粉红色；牙龈与牙颈紧密贴合；牙齿洁白坚固，排列整齐；舌淡红，薄白苔，舌体大小厚薄适中，伸舌居中，活动自如；咽腔无充血，口腔无特殊气味；腮腺正常，轮廓无法触得；腮腺导口无分泌物。

颈部：左右对称，伸屈、转动自如；颈部动脉微弱而不易看到；甲状腺看不到，表面光滑、柔软不易触及；气管居中。

胸部：胸廓对称，呈椭圆形；胸壁无明显静脉曲张，用手轻压或轻叩，无疼痛；两侧乳房及乳头对称，无硬结和分泌物。

肺脏：视诊胸式呼吸为主，节律整齐，深度适中；

呼吸运动两侧对称。

触诊两侧呼吸运动对称；语颤两侧无明显

差别，无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音，肺上界为cm,肺下缘位于锁

骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间

隙，肩胛线第10肋间隙；肺下界移动

度为cm。

听诊两肺呼吸音正常；语音传导两侧对称。

心脏：视诊心前区无隆起；心尖搏动不明显。

触诊心尖搏动可触及，位于第5肋间隙左

锁骨中线内侧0.5cm处

叩诊心界正常。

左锁骨中线至前正中线8.0cm

听诊心率74次/分；心律规整，无房颤，

无早搏；

周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，颈动脉无异常搏动。

腹部：视诊平坦，腹壁静脉不明显，未见胃肠型

及蠕动波。

触诊腹壁柔软适度，无压痛及反跳痛。肝

脏不能触及；胆囊不能触及；脾脏不

能触及；双肾不能触及；膀胱空虚时

不能触及；

叩诊

听诊肠鸣音正常，每分钟次；无振水音；

无血管杂音、摩擦音。

外生殖器及肛门：

脊柱及四肢：脊柱无畸形，脊椎无压痛及叩击痛；

四肢对称，无水肿及变形；关节活动

正常；

神经系统：嗅神经正常；视力4.6，视野正常，底无异常；眼球运动神经正常；三叉神经均正常；面神经正常；位听神经正常；舌咽神经、迷走神经正常；副神经正常；舌下神经正常；感觉功能正常；运动功能正常；共济运动正常；神经反射正常。