入学预防接种证查验记录表

一年级新生入学预防接种证查验记录表

注： [1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”

查验人 填表日期年月日