胶囊内镜检查知情同意书
南京军区南京总医院
OMOM胶囊内镜检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：ID号：
检查内容：胶囊内镜
告知内容：
OMOM胶囊内镜检查技术，是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。患者吞服一次性的智能胶囊，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无导线的全消化道检查新方法。大量的临床应用表明，内镜检查是安全而舒适的，但极个别情况下，检查中可能发生无法预料或不能防范的不良后果。
1高分子材料过敏；
2检查过程中出血、穿孔（及时穿孔和迟发性穿孔）；
3检查中发生无法预料或不能防范的病理改变不良后果；
4胶囊不能排出；
5检查失败。
注意：有先天性消化道畸形、小肠憩室、肠瘘等疾病得患者，可能引发肠道梗阻使智能胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因而引起的不良后果。这种情况下为治疗原发疾病亦需要进行外科手术，发生此种情况时由患者承担医疗费用。
本人（及家属）已认真阅读了以上内容，知悉检查中可能出现的并发症及其他不良后果，为了本人的健康和检查目的，对以上各项不良后果的风险表示理解，同意接受检查。
医师签名：
患者本人签名：
患者家属（限近亲属）
监护人签名：
病人授权的代理人签名：
年月日
胃镜知情同意书
武警西藏总队医院 胃镜检查及治疗同意书 检查日期：年月日时检查序号： □电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗 1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。 2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。 3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。 4、按预约时间到达内镜中心候诊室。 电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。 其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。 5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。 6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成 检查。 7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。 ※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。 ※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。 医生： 请患者及家属认真阅读下列同意书并签字 胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。 患者签名：联系电话： 家属签名：与患者关系： 20 年月日
肠镜检查知情同意书[1]
富县人民医院 肠镜检查知情同意书 患者姓名性别男女年龄岁病历号疾病介绍和治疗建议 患者可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。 2、原因不明的消化道出血。 3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。 4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。 5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。 6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。 肠镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证： 1、心肺功能不全。 2、消化道出血患者而血压未平稳者。 3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。 4、高度脊柱畸形患者。 （二）绝对禁忌证： 1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、 哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。 2、疑及休克、肠坏死等危重患者。 3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。 4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。 5、烈性传染病患者。 肠镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
（1）出血（2）穿孔 （3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖 （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项。 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择： * 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。* 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 * 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 * 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 * 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日
肠镜检查告知书
鼓楼医院集团安庆石化医院 肠镜检查告知书 患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 根据病情，由您的经治医师申请，需行肠镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视 检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。 结肠镜检查肠道准备：结肠镜诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁质量。由于肠道准备过程较为复杂,请认真阅读，并遵嘱执行。 1、检查前三天少渣半流质饮食。 2、检查前一天，进食流质（淡豆浆、米汤等）；晚餐后3-4小时番泻叶10-15 克泡水约400毫升饮。 3、检查前6小时采用以下两种方法中的一种清洁肠道并完成口服： 方法一：和爽2包（复方聚乙醇电解质散68.56g/包）全部溶解于2000-3000ml 温开水中，2小时内服完，排便基本呈清水即可。 方法二：20%甘露醇250ml（1瓶），接着服温开水500ml以上。排便基本呈 清水即可。 方法三：硫酸镁30-50ｇ稀释后一次性服用，同时饮水约1000-1500ml，由于镁盐有引起肠黏膜炎症反应和溃疡的风险，有造成黏膜形态改变的可能性，故 不推荐确诊以及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者亦不宜使用。 4、一般服清肠液后1小时左右大便呈清水样，即达到肠镜要求，如未达标准， 为肠道清洁不符合要求，请及时通知检查人员，进行补救措施或改期。 相关注意事项： 1、前来检查时，请携带本单、以往病历、肠镜报告等有关资料。 2、请携带糖果、巧克力备用，以防低血糖发生。 3、有血液系统疾病、服用抗血小板或抗凝药物如阿司匹林、华法林、氯吡格 雷者请在检查前告知检查医生。 4、要求无痛肠镜者，必须要有家属陪同，检查当日与麻醉医师见面，签署麻 醉知情同意书。 一般情况下肠镜检查是安全的，但仍有极少数患者有发生以下并发症的可能： 1、结肠穿孔、出血、感染或黏膜撕裂； 2、腹胀和腹痛； 3、各种感染； 4、心脑血管意外； 5、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能障碍； 6、麻醉药物过敏； 7、不能完成结肠镜检查；8、其他难以预料的意外情况。 患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。
胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书
胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号/门诊号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。 无痛胃镜： 无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。 4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
胃镜检查知情同意书
xx医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 一、胃镜检查的适应症： (一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 (二)原因不明的消化道出血。 (三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 (四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 (五)怀疑上消化道异物患者。 (六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 (七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 二、胃镜检查的禁忌症： (一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。2.消化道出血患者而血压未平稳者。3.有出血倾向，血色素低于50gL者。4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 (二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4.口腔咽喉急性炎症患者。5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7.烈性传染性疾病。 三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险： (一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症 和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。 (二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 (三)一日发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 四、患者知情选择 （一）我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 (二)我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 患者或被委托人签字：与患者的关系： 科主任签字：经治医师签字： 手术前签字时间：年月日
肠镜检查申请单
巩留县人民医院 电子肠镜检查申请单 姓名：性别：年龄：科别：住院号： 住址：联系电话： 简要病史： 检查目的：1、全结肠镜2、乙状结肠镜 申请医师： 申请日期： 肠镜检查须知： 一、预约：检查前医师应测量血压，检查血常规，年长者及有心脏疾病的患者应检查心电图，如有其他情况可请消化科会诊，评估后医生开立检查申请单，并到肠镜室预约，并签署有创检查同意书。 二、检查注意事项: 1、检查前3天，停服铁剂药品，避免服用阿司匹林类药物或其他抗凝剂；检查当天早上可予流质饮食，如：米汤，鱼汤，肉汤，菜汁等。 2.禁忌症：有严重心脏病、心肺功能不全、严重高血压、急性腹泻、严重溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病、腹膜炎、妊娠、精神病，腹部曾多次手术且有明显粘连者禁止做此项检查。 3、肠道准备方法：检查前一天晚上20点开始用番泻叶20g泡水代茶，检查当天早上流质饮食，并予甘露醇200ml对水2000ml服用，上午适量温开水服用，中午禁食，待泻出物为清水样便后，下午开始肠镜检查。 4、初期因空气积聚于大肠内，您可能感到腹胀不适，但数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，您应告诉医生或护士，医生会给您作相应的处理。
巩留县人民医院 电子结肠镜检查知情同意书 姓名性别年龄科室住院号床号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 肠镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： （1）出血（2）穿孔 （3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死 （5）脑血管病（6）虚脱、低血糖 （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重 （9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 ●我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 ●我理解我的检查需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物 处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日
无痛胃镜检查麻醉流程
根据本院门诊麻醉工作安排的实际，为保证门诊麻醉的安全，特制订以下流程规定： 无痛胃肠镜镜检查xx流程 1.麻醉前评估患者病情，如无禁忌症签署麻醉知情同意书。 2.以下情况视为禁忌症：a.对可能用到的麻醉药物过敏者；b.未控制的严重心血管病；c.严重呼吸困难者；d.术前未执行术前禁食禁饮规定者. 3.做好麻醉前设备检查和药物的准备工作，尤其是抢救设备的完好情况。 4.协助内镜室护士摆放体位，进行必要的监护。特殊患者做好抢救准备。 5.根据患者的年龄、病情、体质选择适当的药物和剂量，术中严密观察生命体征的变化，尤其是SPO 2的变化情况。 6.对高龄、病情特殊者，门诊麻醉负责人应亲自参与麻醉的实施。 7.麻醉结束后协助内镜室护士护送患者到复苏室，根据术中情况予以低流量吸氧，注意患者体位并观察穿刺部位的出血情况。 无痛纤维支气管镜检查xx流程 1.麻醉前评估患者病情，如无禁忌症签署麻醉知情同意书。 2.以下情况视为禁忌症：a.对可能用到的麻醉药物过敏者；b.未控制的严重心血管病；c.严重呼吸困难者；d.术前未执行术前禁食禁饮规定者. 3.检查麻醉机的气密性，常规备好麻黄碱(6mg/ml)和阿托品(0.1mg/ml)，配置所需药物，准备好合适喉罩并使用石蜡油适当润滑、口塞和固定用5ml注射器若干，注气用20ml注射器一个。
4.异丙酚2mg/kg，瑞芬2ug/kg恒速泵诱导，意识消失后置入喉罩，妥善固定后由纤支镜室护士经喉罩滴入适量石蜡油，接上呼吸回路，手控呼吸判断喉罩置入情况。 5.在SPO 2满意的情况下，由检查者经加湿冷凝管的密封口置入纤维支气管，明视下判断喉罩位置，根据情况适当调整喉罩位置或重新置入。纤维支气管镜过声门后经纤维支气管镜的注药口注入2%利多卡因5-10ml,迅速退出纤支镜，封住密封口，手控呼吸5次左右，使局麻药充分扩散。检查者再次置入纤支镜进行检查。 6.根据检查情况和患者表现，适当追加异丙酚3-5ml、恒速输注瑞芬 0.2ug/kg.min. 7.术中严密观察SPO 2、血压、呼吸和心率情况，酌情辅助或控制呼吸和使用相关药物治疗以维持循环、氧合。 8.术毕可适当使用纳洛酮2-3ug/kg拮抗，当患者意识清楚，呼吸满意后拔出喉罩，送出检查室。 无痛人流xx流程 1.协助人流室医师做好xx前评估工作。 2.麻醉前检查麻醉机是否完好，简易呼吸器是否处于备用状态。 3.患者就位后常规低流量吸氧。 4.根据个人偏好选择药物和配伍，使用合适的剂量诱导。 5.根据SPO 2情况决定呼吸干预方式：托下颌，辅助呼吸及控制呼吸。 6.根据手术操作进程及病人反应追加合适剂量的药物。
肠镜检查知情同意书定
XXXX医院 普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书 姓名性别年龄科室床号床住院号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进 行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。 肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。 2、原因不明的消化道出血。 3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。 4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。 5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。6有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。 肠镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血而血压未平稳者。3、有出血倾向，血红蛋白低于70g/L者。4、高度脊柱畸形患者。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾病，如严重高血压（3级以上）、严重心律失常、 心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、可疑休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。 其他：________________________________________________________________________ 。 肠镜检查潜在风险和对策 医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 ?我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列 并发症和风险，但不仅限于： （1）出血（2）穿孔 （3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死 （5）脑血管病（6）虚脱、低血糖 （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重 （9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________________________________ 。 无痛胃镜除上述普通检查的并发症外还有可能发生: 1、呼吸抑制； 2、支气管痉挛； 3、心跳骤停； 4 、短暂性遗忘症
电子胃镜知情同意书
消化内镜检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号： 简要病情、诊断及检查指征： 拟做检查名称： 由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，任何有创检查都具有较高的诊疗风险，有些是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。作为实施检查者，将以良好的医德、医术全心全意为患者服务，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。 消化内镜检查中、后可能出现的意外和并发症：消化道穿孔、出血、感染；诱发心绞痛或心肌梗死、心律失常、心脏骤停；脑血管意外；梨状窝撕裂；下颌关节脱臼；喉痉挛、水肿导致窒息；咽部麻醉剂及镇静剂引起过敏反应；内镜嵌钝；加重或导致原发病恶化等。但上述严重的并发症发生机会很少，如我国总结2082893例受检查者发生心脏意外者为11例，发病率占0.5/10万，致死率0.25/10万。引起消化道穿孔者，报道149602次检查中发生9例，占6/10万，其中死亡2例，占1.4/10万，出血发生率约为2/10万—30/10万。 若出现上述意外，作为内镜检查医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。 上述情况医生已讲明。我（患者、被授权人）经过慎重考虑对可能发生的检查风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，同意检查并签字负责。 患者签字： 亲属签字：与患者关系：年月日时分医师签字：年月日时分
消化内镜检查知情同意书
阜宁协和康复医院 消化内镜检查（治疗）知情同意书 姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号： 病情介绍和治疗建议： 根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为 .由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行 检查，必要时采取（?内镜下止血、?息肉摘除、?异物取出、?食道狭窄扩张、?食道支架置入、 ?其他）治疗。 潜在风险告知： 内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险： 1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。 2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。 3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。 4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。 5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。 6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。 7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。 8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。 9、造瘘口出血、局部或全身感染。造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。 10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。 11、 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。患方知情选择： 1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其他治疗方法及其利弊。 2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。 3、我同意在检查（治疗）中医务人员可以根据病情对预定的检查（治疗）方案做出调整，我并未得到该检查（治疗）百分百 成功的许诺。 4、凡因隐瞒身份信息及病情，导致检查（治疗）过程中发生的一切意外均不由内镜中心负责，后果由本人或授权委托人、法定 代理人承担。 患者/授权委托人/法定代理人签名：签名日期： 与患者关系：联系电话： 医务人员陈述：
-胃镜检查知情同意书
胃镜知情同意书-胃镜检查 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。 3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。 4、口腔咽喉急性炎症患者。 5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。 6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。 7、烈性传染病患者。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。 2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
肠镜检查流程
肠镜检查流程 一、检查前准备 1.患者准备：（1）肠镜检查前必须详细了解病人的病史、体格检查、实验室检查结果等各项辅助检查情况 ,以评估病情 ,减少并发症 ,提高检查效果。 （2）向患者仔细解释检查目的、意义、安全性和配合检查的方法，检查时可能会出现轻微腹痛、腹胀等不适，一般患者都能耐受 ,以消除恐惧、紧张的心理状态。 （3）看病人化验检查结果如：出凝血时间、乙肝五项、肝功、心电图等。 （4）检查前1天晚饭进食半流质或软食，如粥、面条，不要吃青菜和水果，睡前口服果导2片，便秘者提前3天口服果导。 （5）预约上午检查的患者，早晨六点将复方聚乙二醇电解质散（合爽）两小包加水稀释到2000ml，1小时内服完1000ml，剩下1000ml 半小时内服完，服完后适当走动。大便呈水样，无粪渣后来院检查，如大便仍有较多粪渣者，请于检查当日上午及早告诉医生，可加服泻药或改期检查。 （6）预约在下午检查的患者，检查当天禁食早餐。上午十点左右喝泻药，中午吃较干食物。 （7）疑有肠梗阻的患者不能口服和爽清理肠道，要进行清洁灌肠。 2.仪器设备及器械准备：连接好肠镜，检查其完善性，注气、注水及吸引完好。
3.药物准备：（1）常规用药如利多卡因胶浆、山莨菪碱注射液、生理盐水、凝血酶等。 （2）抢救用药如去甲肾上腺素注射液、肾上腺素注射液、异丙基肾上腺素注射液、阿托品注射液、利多卡因注射液、地塞米松注射液、氨茶碱注射液等。 4一般物品准备：如一次性注射器（5ml、10ml、20ml、30ml、50ml）、一次性床单、一次性手套、一次性手术衣、一次性活检钳等。 5.检查前进行知情谈话及签署知情同意书。 二、术中配合 1.准备肠镜并接主机，检测注气注水及吸引。 2.接病人至检查室，接心电监护，术前用药（安定、654-2各10mg 肌肉注射），摆好体位， 3.协助医生检查，如进境、翻身、按压腹部以利肠镜通过、冲洗肠道，必要时超声检查及钳取组织标本送病理检查。 4.遇有肠道准备不好，重新服泻药，再次检查。 5. 检查过程中,应严密观察患者的生命体征，与患者沟通,以了解患者的情况，如有异常，及时给予处理，患者却不能耐受时应告之术者,停止检查并做相应处理。 6．检查过程中与术者进行沟通，以了解术者的目的及时配合。 7. 检查完毕，患者休息片刻，离开检查室，告知术后注意事项。 8. 彻底清洗和消毒内镜及有关器械,以避免交叉感染。内镜和器械应妥善保存,以延长使用时间。
上消化道内镜检查知情同意书
成都市锦江区人民医院 上消化道内镜检查知情同意书 姓名性别年龄病室床号病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为__________ ___，根据病情诊治的需要，有必要进行电子胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平衡者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如果严重心律紊乱、心肌梗塞急性期，重度心力衰竭、 哮喘发作期、呼吸衰竭不能平稳等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者；3、严重精神失常不合作的精神病患者。4、口腔溃疡急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此突出，具体的检 查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如 果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现以下并发症和风险，但不仅限于： （1）过敏反应、过敏性休克（2）咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 （3）食道贲门撕裂伤（4）食管胃肠穿孔 （5）出血（6）原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 （7）各种严重心律失常（8）急性心肌梗死 （9）脑血管病意外（10）下颌关节脱臼 （11）潜在疾病诱发加重甚至死亡 （12）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属 特别注意的其它事项，如：
胃镜肠镜检查知情同意书
1 / 4 医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程 中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 2 / 4 2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 我授权医师对发现的可疑病变进行组织活检及病理学检查。 我并未得到检查百分之百成功的xx。 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名日期____年__月__日
内镜下消化道息肉切除知情同意书
枣庄市立第四医院 内镜下消化道息肉切除/内镜下粘膜切除/内镜下粘膜下层 剥离术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊 断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮 助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目 患者姓名___________ 性别___________ 年龄___________ 科室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知 【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】 _______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他：_________________________________________________________________________ 【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】______________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】________________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 1）局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜检查时局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘 膜撕裂；2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等；3)心、脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜、肠 镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力 衰竭以及脑出血、脑梗死等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情 况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4)出血：切除病变后少 数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除 极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段；5）穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完 成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需 要手术治疗；6）因意外情况或病人特殊情况或其他原因不能完成治疗或不能一次性完成治 疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7）术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术 治疗；8）部分患者治疗前因诊断需要而加做超声内镜检查；9）少数患者由于前次检查活检 等原因，病变缩小无需电切治疗或病变已自行脱落而无需治疗；10）部分病例病变切除后由 于之前病理诊断明确无需再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检 查；11）胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水／电解质紊乱等并发症，可根据具体情况
电子纤维支气管镜检查知情同意书
麦盖提县人民医院 电子纤维支气管镜检查知情同意书 姓名：性别：年龄：岁 科室：病历号： 诊断： 电子纤维支气管镜检查及常规镜下活检对气管支气管及肺部疾病的诊断和治疗，有着无可替代的作用，也已证实它有很高的安全性，但实际操作过程中可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子纤维支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍： 1、注意事项：①检查前4-6小时禁食、水；②年老体弱者需亲属陪同。③检查完毕后禁食2小时；④检查后病情变化需住院治疗。 2、电子纤维支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症： ①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停。 ②术中及术后出血，严重出血会引起窒息导致死亡； ③感染； ④术后发热； ⑤周围组织或脏器损伤、气胸； ⑥心脑血管意外，包括心律失常、心跳骤停、中风； ⑦喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息； ⑧返流或误吸导致死亡； ⑨其他难以预料的并发症与意外。 一旦出现上述情况，我们会及时积极处理。 上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。 是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。病人中有痰中带血，很少有大量咯血。大多数病人都能自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。 是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。 谢谢您的合作！ 医师签名：日期：年月日
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书 ××医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证： 1、心肺功能不全。 2、消化道出血患者而血压未平稳者。 3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。 4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证： 1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。 2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。 3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。 4、口腔咽喉急性炎症患者。 5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。 6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。 7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发 生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 ●我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。