公共场所卫生许可证申请书

公共场所卫生许可证申请

书

Last revision on 21 December 2020

公共场所卫生许可证申请书

申请单位: 靓妆日化

申请日期： 2017年09月25日

申请单位靓妆日化联系电话

单位地址贵州省赫章县六曲河镇老场村

老街

邮政编码553207法人代表陈光彩职工人数1人

单位负责人陈光彩应体检人数1人

经济性质国有集体个体民营机关事业

股份制外商独资中外合资中外合作固定资产

（万元）

6万元

竣工验收认可书使用面积

（平方米）

144

生产经营范围和种类：（根据实际营业执照上的经营范围填写）

理发服务

申报材料及保密要求

编号材料名称页数保密要求

1、从业人员健康查体合格证明；

2、从业人员卫生知识培训合格证明；

3、房屋产权证明或租赁证明；

4、法人或者法人代表资格证明；

5、卫生管理组织及制度；

6、基础卫生设施情况；

7、经营场所平面图；

□ 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)；

9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；

□（1）建设项目设计卫生审查认可书；

□（2）建设项目竣工卫生验收认可书；

□ 10、其它材料:

我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。

申请单位负责人（签字）：

填写说明

1、本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。

2、填写要用签字笔或者钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空各处以

“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、呈报申请书时，必须提交下列材料（材料一式两份，用A4纸打印或复印）：

□ 1、从业人员健康查体合格证明（复印件）；

□ 2、从业人员卫生知识培训合格证明（复印件）；

□ 3、房屋产权证明或租赁证明（复印件）；

□ 4、法人或者法人代表资格证明（复印件）；

□ 5、卫生管理组织及制度；

□ 6、基础卫生设施情况；

□ 7、经营场所平面图；

□ 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)；

□ 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；

（1）建设项目设计卫生审查认可书；

（2）建设项目竣工卫生验收认可书；

□ 10、市卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、申请书一式二份。