患者安全典型案例分析
患者安全典型案例分析
1一名患者，主诉鼻塞，乏力，胸痛，到我院急诊科就诊，急诊科医生经检查后给患者开处方药，帕珠沙星，静脉滴注。医务科督查医疗质量时发现，该医生在该患者门诊病历上没有书写疾病诊断，也没有向患者及家属交代帕珠沙星药物可能存在的药物不良反应。
风险分析如下：医生没有对患者病情做详细检查和分析，对是否是病毒性感染，还是细菌性感染没有病原学检查和微生物标记物检查，就经验性给予抗菌药物；在门诊病历上不书写疾病诊断是极其严重的违反核心医疗制度行为；应用特殊抗菌药物，不向患者做知情告知可能存在的药物不良反应风险（如该药物可能造成急性肾损伤）；违反抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理制度用药。
２一名住院患者因社区获得性肺炎入住内科病房，入院后生化检查结果回报：肾功能异常。管床住院医生没有采取任何诊疗措施。职能部门督查运行病历时发现，化验结果异常，询问该医生，注意到肾功能化验结果没，该医生不知出现的指标为异常指标。所以，既没有诊断，也没有诊疗计划。
风险分析如下：医生医学知识有限，不知道肾功能检查正常值；化验结果回报单上已经提示结果异常（有向上的箭头），医生视而不见；临床危机值报告制度落实不好。相关科室之间沟通不良。
３一名糖尿病住院患者，住院期间应用二甲双胍控制血糖，生
化检查及尿液分析结果提示：肾功能异常，尿蛋白＋＋，二氧化碳结合力１５ｍｍｏｌ／Ｌ，医嘱显示持续应用二甲双胍直到出院。
风险分析如下：糖尿病患者在合并肾功能异常时，应慎用和不用二甲双胍，以免造成危险的乳酸蓄积导致的酸中毒，并危及患者的生命。本案例因不熟悉糖尿病肾病诊疗指南，对糖尿病肾病的诊疗常规知识不清，也就不能在临床上正确地用药，从而没有及时停止二甲双胍，患者已经出现酸中毒临床症状也没有引起注意，并且化验结果提示酸中毒，
安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识,从而有效地预防事故与控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一、事故概述 201x年x月x日15时30分,x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务,并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右,王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏,在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业,导致本人从桥架上坠落至地面(桥架距离地面高度4米)。后送市中医院救治,经医院诊断,王某某腰椎受伤。 二、事故发生的原因与性质 (一)、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业,就是造成这起事故的直接原因。 (二)、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证,没有制订相应安全防范预案; 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位; 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
(三)、事故的性质 这就是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三、事故防范与整改措施 (1)x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,并将组织学习情况于x月x日前上报安环科; (2)x分厂立即组织召开安全专题会议,本着安全事故“四不放过”的原则,通报事故案例提出防范措施,并将会议情况于x月x日前上报安环科。 (3)各生产单位要查遗补漏居安思危,利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 (4)分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规与安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质就是(C) A、意外事故 B、刑事案件 C、违章操作 D、非责任事故
护理安全案例分享
一季度护理安全警示教育 护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。 案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。 案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点， 这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX 药d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。
而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。 体会：「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1-d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」。当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。 案例3：禁食注射胰岛素，突发低血糖反应 我是一名新护士，遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素，但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪设想。 体会：床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。 案例4：资深护士的提醒，呕血咯血搞不清 胸外科夜班，一名食管癌术后2 天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多；有咳嗽，无咳痰、咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2 小时增加了200 多毫升，血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。给了止血药，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个诊疗组教授（当时并没有说鼻孔也出血）。教授首先考虑是吻合口出血，于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。
最新护理安全案例分析
篇一:《护理安全案例分析》 护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 病人姓名、床号查对失误 案例① 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例② 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接
安全生产案例
安全生产案例 行业安全生产事故案例分析 一、浸出车间事故案例 ........................................ - 3 - 【案例1】浸出车间爆炸事故 ................................ - 3 - 【案例2】浸出车间爆炸事故 ................................. - 4 - 二、酸化油车间事故 ........................................... - 5 - 【案例3】酸化油车间油罐爆炸事故 ........................... - 5 - 三、糠油车间事故 ............................................. - 6 - 【案例4】糠油车间粉尘爆炸事故 ............................. - 6 - 四、大豆筒仓事故案例 ......................................... - 7 - 【案例5】大豆筒仓埋人事故 ................................. - 7 - 五、粕库储存事故 ............................................. - 8 - 【案例6】豆粕堆放超高造成豆粕板结事故 .................... - 8 - 六、油罐爆炸事故 ............................................. - 8 - 【案例7】油罐爆炸事故 ..................................... - 8 - 七、溶剂泄露事故 ............................................. - 9 - 【案例8】溶剂泄露导致油厂爆炸事故 ......................... - 9 - 八、员工违规上岗事故 ........................................ - 10 - 【案例9】员工酒后上岗事故 ................................ - 10 - 九、员工违规操作事故 ........................................ - 11 - 【案例10】油厂维修工摔伤事故 ........................... - 11 - 【案例11】缺氧窒息死亡事故 ............................... - 12 - 一、浸出车间事故案例 【案例1】浸出车间爆炸事故 事故类别,浸出车间溶剂油消溶不彻底致使检修火花引发大爆炸发生时间,200x年6月27日
食物中毒事件典型案例分析
**市**市**镇初级中学 沙门氏菌食物中毒事件典型案例分析 一、案例 **年*月*日上午,**市食安办接信称**镇初级中学在晨检的过程中发现约有**名的学生有腹痛、腹泻、呕吐等症状，因这些学生在学校有共同就餐史，且发病时间非常集中，怀疑为食物中毒。 二、事件概况 **市**镇初级中学为政府公办初级中学，共有学生1132名，22个班级，83名老师，7名食堂工作人员。其中寄宿生630名，通学生502名，周一至周五上课,周六至周日放假。根据学校报告，**5日下午17：20开始，有学生出现腹痛、腹泻、呕吐、恶心和头痛、头昏等症状，到**6日晨检发现有80余名左右出现同类症状，**6日上午7点30分向**镇卫生院报告，**镇卫生院接报告后立即赶赴现场进行核实，核实后于8点30分向**市疾病预防控制中心报告，**市疾控中心立即将情况报告**市卫生局和**市疾控中心，并于9：20分到达现场。**市疾控中心接到报告后向**市卫生局和湖南省疾控中心报告后，并立即调集流行病学、食品卫生学、微生物检验、理化检验等学科专业人员前往现场调查，于13时到达现场。**7日请省疾控中心专家一起，再次赶赴现场进行调查处置。 **市食品安全管理办公室启动应急预案，组织各有关部门奔赴现场，成立联合调查组对该突发事件进行应急处置，**名符合病例定义的患者均得到有效救治，无重症病例和死亡病例，事态得到有效控制，处置得当。
三、问题分析 （一）、对流行病学特征进行认真详细分析 自**5日17：20出现首发病例后，截止**7日11时，共发生符合病例定义的病例94例。**7日11时后无新发病例。 1、病例定义：**年**5日中餐在该校食堂就中餐，出现呕吐或24小时腹泻3次及以上,伴或不伴头昏、头痛、恶心、腹痛、发热等症状的学生作为本次食物中毒事件的病例定义，截至**7日11时共核实符合病例定义病例94例，后无新增病例。 2、首发病例：**，女，13岁，125班走读生，于**5日17：20出现不适，主要为呕吐（3次）、腹痛，以脐周阵发性疼痛为主，并有头痛、头晕症状，6日8时左右前往**医院就诊，入院后出现体温升高（38.2℃）,经积极治疗，患者已痊愈出院。 3、临床症状：主要临床表现为头痛头晕、腹痛、腹泻（黄色水样便）、呕吐、恶心、乏力等症状，部分病例低热。详见表1。 4、病例的三间分布 人群分布：所有发病均为学生，无教职员工发病，女性多于男性，男女比例为1:1.69（35/59）。年龄最大16岁，最小12岁。寄宿生64例，走读生30例。 班级分布：学校22个班级均有病例发生，无明显班级聚集性。 时间分布：病例潜伏期最短为5小时，最**为47小时。中位数为
安全事故典型案例教学总结
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
安全生产管理典型案例
《安全生产管理典型案例》 考试时间(15分钟)：00:52, 未超过2分钟请不要交卷。 一，单选题,本题型每题有四个备选答案，其中只有一个答案是正确的，多选，不选，错选均不得分。 1. 下列山东省章丘市某住宅小区工程起重机械事故结论与教训中，错误的是： A. 李某非法承揽塔机安装工程，私招乱雇民工，安装过程中不采取任何安全措施，冒险蛮干，违章指挥，应负直接责任； B. 章丘市某起重机厂在工业产品生产许可证临时证超期的情况下，超范围非法生产销售不合格塔机，并雇佣无营业执照、无安装资质的李某非法安装塔机，应负直接责任； C. 明水镇某建筑公司对塔机生产单位的资质、产品出厂资料及安装单位资质未进行审查，对施工现场监管不力，应负管理责任； D. 济南市有关部门对章丘市某起重机厂审查把关不严，在该厂生产许可证过期后，于2001年2月份下文推荐其塔机产品进入济南市场，客观上纵容了该厂家非法生产，负有重要的管理责任。 2. 下列不属于新疆乌鲁木齐市某大学工程火灾事故的预防对策的是： A. 施工前应编制安全技术措施； B. 先培训后上岗； C. 落实各级责任制； D. 认真落实建筑工程监理工作。 3. 下列关于内蒙古赤峰市某小区住宅楼工程煤气中毒事故，说法错误的是的： A. 该工程项目经理应负主要责任； B. 企业管理无制度，施工管理人员指挥生产只考虑生产未考虑冬季住宿条件，且对新工人不进行安全教育，由于失职导致事故发生； C. 本次事故主要是由于违章明火取暖，无通风措施导致的一氧化碳中毒事故； D. 此事故的发生不是复杂的技术问题所造成，只要领导注意，提早解决，就可避免事故重复发生。 4. 新疆乌鲁木齐市某大学工程火灾事故中负直接领导责任的是： A. 施工项目负责人； B. 施工企业主要负责人；
药品质量安全事故案例分析
药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，
安全生产典型事故案例分析
资料范本 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 安全生产典型事故案例分析 地点：__________________ 时间：__________________ 说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
案例分析 手术室护理安全管理,你我共同的关注
案例分析 | 手术室护理安全管理，你我共同的关注 导语：手术室作为医院的核心科室，是对患者实施抢救，治疗与手术的重要地点。众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。 手术室护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控，引用现代科学手段，坚持科学管理，使手术室护理安全制度化、标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、满意的全程优质服务。 那么，手术室护理安全存在哪些不良事件呢？ 且看下文整理的典型安全案例分析哦！ 案例一压疮 Q1.事件经过
患者陈xx行后入路胸椎间盘切除术，椎管减压植骨融合内固定术，于9:37开始俯卧位，至手术合计6小时23分，术中俯卧位，采取圆柱枕，胸垫于双侧腋前线肋弓处，膝盖垫膝圈保护，因患者消瘦，俯卧位时间长，被动体位，由于手术原因无法改变，术中麻醉状态及手术外力原因，术后患者右侧肋弓腋前线部位可见2cm乘以5cm皮肤破损，其底部淡红色，有少许渗液，属于四级未造成后果事件。 Q2.RCA前的准备 把问题定义为压疮。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为当日白班护士、患者及其家属。 Q3.找出近端原因 原因之一：患者处于被动体位，手术时间过长 原因之二：未有合适的防压疮用具 原因之三：皮肤压疮评估报告制度执行不力 Q4.根因分析 Q5.确认根本原因 患者处于被动体位，手术时间过长；未有合适的防压疮用具。 Q6.改进措施 尽量缩短手术时间；申购俯卧位啫喱垫及合适防压疮敷料，对于手术时间预计超过3小时者在受压部位贴合适的压疮贴；术前改善患者营
帕金森病案例分析
精心整理 典型护理案例（帕金森） 一、患者病情 床号：###床姓名：###性别：男年龄：74岁籍贯：### 入院日期：2012—03—20 入院医疗诊断：1.帕金森病、 2.高血压3级极高危组、 主诉 现病史 既往史 1 2 3 4、日常活动与自理情况：机体活动能力1度，生活能自理 5、嗜好：无烟酒不良嗜好 心理社会资料：（包括心理状态、对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等） 患者为退休教师，经济上没有负担，发病九年，病程较长，症状进行性加 重，所以，患者及家属比较焦虑，担心疾病预后。患者配偶已去世，现由子女照顾。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.5℃P：68次/分R：20次/分卧位BP：160/100mmHg立位BP：120/78mmHg身高：175cm体重：
70Kg，患者神志清醒，由卧位转为坐卧位或立位时感头昏，记忆力、计算力下降，余高级神经功能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，眼球各个方向运动正常，口角无歪斜，伸舌居中，慌张步态，四肢肌力5级，肌张力齿轮样增高，左上肢静止性震颤，针刺觉两侧对称，快速轮替运动不协调，跟腱串联试验不能完成，平衡障碍，颈强直。 三、实验室检查及其它诊断性检查结果： 实验室检查无异常 磁共振示：多发性腔梗 改善微循环。 1 有关 2 3 4 5 6 7 8 9、自尊的紊乱：与震颤、体位不稳导致身体形象改变有关 六：主要护理措施 1、指导患者安全防范措施，如活动、外出需有人陪伴。 2、指导患者起床等改变体位时动作要慢，防止引起体位性低血压。有头晕或眩晕症发生时，嘱患者卧床休息。 3、鼓励患者自己照顾自己，增加独立性，必要时协助患者生活护理。 4、鼓励患者每天活动关节至少两次，加强主动活动，主动活动不好时，协助进行活动。
化工安全事故典型案例分析
化工安全事故典型案例分析
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氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故 1. 事故经过： 2007年10月25日上午1０：30分,某化工厂氯乙酸工段C１氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏,炸坏后的碎片造成附近 D2 、E1 、Ｅ2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后,当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理,氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后,氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副）,下午18:３0分氯化系统开满正常。 这次事故由于设备造成的直接经济损失约为２万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。 2. 事故调查: 1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录,该氯化釜最后一次投料使用时间为10月１3日下午1５：3６,到14日２1:０0转为主釜,在１5日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后,工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2)化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液(约500㎏)等进行了 化验分析，具体结果如下： a)主釜尾气组成:HCl:６4.5％；Cl2:1．75%;H2／Cl2:３. １７%； b)副釜尾气组成：HCｌ：73%；H2/Ｃl２：3．15%; c）氯化釜釜内残液:ＨＡc 34.55％；HＣl 2．10％； 另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。 ３)维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN１00气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死,存在内漏现象。 ４)维修人员对氯化釜水洗处理后,打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400m ｍ处(方向分别为西南侧一处,孔径φ８ｍｍ)，同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。 3. 事故原因分析: １)由于该氯化釜几处通氯阀门内漏,造成氯气进入氯化釜系统内。
安全生产事故案例分析总结
安全生产事故案例分析考点笔记 一、 危险源的题型（4种考法）： 1. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 2. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 3. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 4. 职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、 气压气流、辐射（单考职业病需要加 上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、 《生产过程危险和有害因素分类与代码》 GB/T13861-2009 1、 人的因素一一行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、 物的因素一一物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、 明火、电离辐 射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、 有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、 标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、 环境因素：室内作业场所环境不良 ；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、 管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、 《企业职工伤亡事故分类标准》 GB6441-1986 事故类型（危险因素）：20类 1个打击：物体打击； 4个伤害：车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、 安全措施 （一）安全技术对策 1、 机械安全对策：① 使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；② 使 用联锁性的安全防护装置；③ 安全标识：④ 个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头 发要盘起来… 2、 电气安全对策：①IT , TT , TN 系统（TN-S 最好）② 设备绝缘；③ 电气隔离；④ 安全 电压 42V 、36V 、24V 、12V 、6V :⑤ 易燃易爆，防爆电气设备；⑥ 漏电保护（手持电动 工具）；⑦ 个体防护：绝缘 鞋，绝缘手套 3、 特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制② 检测，检验 管理措施：① 登记（市级）；② 建立技 术档案；③ 建立规章制度和操作规程；④ 急预案；⑤持证上岗 4、 防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；② 装饰使用阻燃，难 燃，不燃的材料；③ 吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④ 气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤ 灭火器，喷淋； ⑥ 消防通道要畅通，防火门不能上锁； 捂住口鼻等 防爆：① 防爆设计符合要求；② 防爆电气设备；③ ＞写出危险因素（20类）； ＞写出事故类型（20类）； ＞写出危险有害因素（27类，20+7）; 专项应 控制火源：明火, 控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存； 现场要配备足够的消防器材：消火栓， ⑦ 火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾 防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
公司安全生产事故案例汇编
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故通过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大
门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的缘故 1、车速过快，转弯急。驾驶员明明白车内所装物资没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车内，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接缘故。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的要紧缘故。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车内，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的要紧缘故。 4、配货站老总安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一缘故。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。
2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车内去，承运方负责装车的位置、方向和支架的固定。 二、***顶梁砸伤事故 （一）事故通过 11月24日晚，***所在班由早班倒夜班。由于大结构件不多，***上班后先是焊接埠村矿支架的连杆等小件，在1点以后***就开始焊顶梁，因顶梁差不多盖了盖板，中部就没有能够挂链子的孔或环等，顶梁一头有一个连接孔，但安全链不够长，为了图省劲***只在中部用一拉筋采纳点焊的形式连到了防倒架子上就进行焊接作业，在2时50分时，另一电焊工任某从***所在工位的西面吊顶梁，吊起后由于两头不平衡就放下预备整理后再吊，这时顶梁离***所用的防倒架子只有一米远的距离，链子调整以后行车小跑车的位置发生了变化，行车工张某就把小跑车向东打了一下重新开始起吊，由于这时小跑车的位置不在起吊重物的正上方，略微偏东，顶梁离地后向东一摆正好碰到了***所用
国内典型安全生产事故案例 - 上传
2017年国内危险化学品较大事故案例教育----荣信化工安全环保科（2017年3月6日） 一、浙江台州临海市华邦医药化工有限公司“1.3”反应釜爆炸着火事故 2017年1月3日，浙江省台州临海市华邦医药化工有限公司C4车间发生爆炸着火事故，造成3人死亡。该公司C4车间主要用于生产DDH（潘生丁二氯物）和CP-5（舒巴坦酸），事故发生时DDH生产装置的环合反应釜正在生产。DDH的生产工艺以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合反应制得草酰乙酸二乙酯的甲苯溶液，再经环合、氯化等工序得到潘生丁二氯物。环合反应的具体工艺是：反应釜中投入缩合反应工段分层获得的草酰乙酸二乙酯的甲苯溶液，搅拌下加入尿素，冷却至20-25℃滴加硫酸，保温2h，升温至65-68℃，保温反应至终点；减压蒸馏回收甲苯（减压压力保持在0.08-0.09MPa,蒸馏温度为62-63℃），蒸馏至无液滴流出。然后加入10%液碱溶液，中和pH至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于60-63℃保温反应1h，冷却至常温，滴加30%盐酸控制pH值为1-2，酸化反应2h，得到反应终产物。 1月3日上午7时40分，C4车间班组长召开班前会议；8 时整2名当班操作工人在C4车间二楼开始进行环合反应后的甲苯蒸馏操作；8时50分左右，环合反应釜爆炸并引起现场着火，产生浓烈黑烟。经初步分析，事故直接原因是反应釜内物料尚未反应完全即开始加热蒸馏，操作工发现未蒸馏出甲苯，于是开大蒸汽阀门导致温度过高，环合反应釜内物料分解，导致超压发生爆炸，反应釜内易燃物料随即喷出发生着火。
事故教训：违反操作规程，导致反应未完全、盲目操作，造成设备超压、易燃易爆气体泄漏爆炸、着火。 二、“2.8”安徽铜陵恒兴化工公司溶剂罐燃爆事故 2017年2月8日22时45分许，安徽铜陵恒兴化工公司溶剂罐发生燃爆事故。该公司为准备恢复生产，从2017年2月4日起，利用蒸汽对溶剂油罐内物料进行加热升温。经初步分析，可能是蒸汽管道上的一道阀门未完全关闭，造成罐内溶剂油温超高，溶剂油汽化导致压力增大，汽、液态溶剂油从罐内喷出，遇点火源引起燃爆。 事故教训：操作失误、蒸汽阀门未关闭，导致设备超温、超压，易燃易爆气体泄漏引发爆炸事故。 三、“2.12”新疆宜化化工有限公司发生电石炉喷料事故 2月12日凌晨2时59分左右，湖北宜化集团下属的新疆宜化化工有限公司发生电石炉喷料事故,造成2人死亡,3人重伤,5人轻伤。经分析，事故直接原因初步分析为：由于电石炉内水冷设备漏水，料面石灰遇水粉化板结，形成积水且料层透气性差，现场人员处理料层措施不当，积水与高温熔融电石发生剧烈反应，产生大量的可燃性气体（乙炔、一氧化碳、氢气、水煤气等）遇空气爆炸，引发电石炉喷料，造成现场人员灼烫。 事故教训：电石清理过程中处置不当，导致电石与水反应生产易燃易爆气体，与空气形成爆炸性混合气体，遇明火爆炸。
精选-患者安全典型案例分析
患者安全典型案例分析 1一名患者，主诉鼻塞，乏力，胸痛，到我院急诊科就诊，急诊科医生经检查后给患者开处方药，帕珠沙星，静脉滴注。医务科督查医疗质量时发现，该医生在该患者门诊病历上没有书写疾病诊断，也没有向患者及家属交代帕珠沙星药物可能存在的药物不良反应。 风险分析如下：医生没有对患者病情做详细检查和分析，对是否是病毒性感染，还是细菌性感染没有病原学检查和微生物标记物检查，就经验性给予抗菌药物；在门诊病历上不书写疾病诊断是极其严重的违反核心医疗制度行为；应用特殊抗菌药物，不向患者做知情告知可能存在的药物不良反应风险（如该药物可能造成急性肾损伤）；违反抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理制度用药。 ２一名住院患者因社区获得性肺炎入住内科病房，入院后生化检查结果回报：肾功能异常。管床住院医生没有采取任何诊疗措施。职能部门督查运行病历时发现，化验结果异常，询问该医生，注意到肾功能化验结果没，该医生不知出现的指标为异常指标。所以，既没有诊断，也没有诊疗计划。 风险分析如下：医生医学知识有限，不知道肾功能检查正常值；化验结果回报单上已经提示结果异常（有向上的箭头），医生视而不见；临床危机值报告制度落实不好。相关科室之间沟通不良。
３一名糖尿病住院患者，住院期间应用二甲双胍控制血糖，生化检查及尿液分析结果提示：肾功能异常，尿蛋白＋＋，二氧化碳结合力１５ｍｍｏｌ／Ｌ，医嘱显示持续应用二甲双胍直到出院。 风险分析如下：糖尿病患者在合并肾功能异常时，应慎用和不用二甲双胍，以免造成危险的乳酸蓄积导致的酸中毒，并危及患者的生命。本案例因不熟悉糖尿病肾病诊疗指南，对糖尿病肾病的诊疗常规知识不清，也就不能在临床上正确地用药，从而没有及时停止二甲双胍，患者已经出现酸中毒临床症状也没有引起注意，并且化验结果提示酸中毒， （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理出现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天和大家分享的15例护理工作的问题！ 01 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 02 案例二 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行
准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 03
护理质量持续改进的案例分析
护理质量持续改进的案例分析
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护理质量持续改进的案例分析 一、概念 护理质量的核心：保障病人的安全 护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。 护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 护理质量管理： 护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。 对护士工作过程质量的评价 评价标准： 评价方法：定期，不定期检查 自我，同事，护士长，上级领导 持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。 即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。 护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图） 上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。 二、走进临床，评估质量 晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录 入院、出院、术前准备、术后护理…… 三、思考 质量管理就是管我吗？