临床科室质控活动记录册

医疗质量与安全管理持续改进记录本

科室科

记录年度2015 年度

北川羌族自治县人民医院

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《四川省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，其他人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案。

二、科室医疗质量与安全管理小组工作职责

1.建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

5.对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

6.加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

8.组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。

9.分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

10.对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

11.学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

12.定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

13.执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理计划、方案的制定。

2.管理小组每月至少开展质控活动1次，主要对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.每月开展质控活动后，当月月底前必须召开科室医疗质量安全管理工作会议（即质控会），通报检查中发现的问题，讨论并制定整改措施，同时对上月存在问题的整改效果进行评价，并做好记录。

5.各科室应在每月25日前将当月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

6.每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

四、考核

医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医务部医疗质量考核和奖惩有关规定。

北川羌族自治县人民医院医务部

二〇一五年一月四日

医疗质量与安全管理

持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医务部的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，每月至少召开质控会议一次，通报存在的问题，讨论并根据存在问题制订整改措施，同时对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月的质控会议记录参会者必须签名，且将会议相片打印粘贴在相应栏内。

7、科室主要质量及效率指标统计表各科室根据年初计划拟定标准值，半年和年终总结时对计划值完成情况进行统计，未完成的指标应在总结中分析原因并在下半年或下一年度的工作计划中制定改进措施。

8、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

1、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

2、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

3、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

4、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

6、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、

科室质控小组名单

具体职责分工：

组长：由科主任担任，为科室的医疗质量与安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

副组长：协助组长（科主任）开展具体质控工作，可由副主任或护士长兼任。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科年度医疗质量与安全管理工作计划

科室质控小组活动记录表2015年 1 月

质控小组活动记录本

麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度

第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责麻醉科质量与安全管理小组组长：方裕兴组员：国乔广海余蕴辉宏文熊湘平方春何如平麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

第二部分麻醉科岗位安排及任务分工（含质量与安全管理分工）科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）：主任：方裕兴科秘书：宏文科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平科感控员：何如平欧阳锋（护理）经管、药品管理小组：熊湘平何如平设备管理：方裕兴远舰毛宇控烟员：广海余乐（护理）消防治安员：广海许炜医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉信息管理员：方春何如平镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电

科室质量控制记录本

世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

科科室质控小组活动记录

科科室质控小组活动记录 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录日期：2014年11月主持人：陈浩明参加人员：骨三科全体医护人员活动主题：核心制度：首诊负责制度活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒

收、拒治。五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录日期：2014年12月主持人：陈浩明参加人员：骨三科全体医护人员活动主题：核心制度：首诊负责制度

医院科室质控记录模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印目录

1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录病历自查记录（每月一次）核心制度落实自查记录（每月一个重点）诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解

科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重糖尿病短期并发症重糖尿病长期并发症重为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重脑出血重脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手甲状腺癌联合根治术手胃远端、近端切除术，全胃切除术手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手双侧输卵管-卵巢切除术手全子宫切除术手盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩

医务科质控活动记录册

医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020

医务科质量控制活动记录册科室_医务科__ 记录年度_2017年度院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。一、健全院科两级质管理组织。（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的形式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。（二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

检验科质控小组活动记录

检验科质控小组活动记录一、质量专题：临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内一、质量专题：临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够三、质量对策：以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括： 1.质控品的保存和使用质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。 3.室内质控图的绘制主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。 4.失控情况处理及原因分析室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。 5.室内质控数据的管理室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。四、质量结果：经过系统学习，所有质控小组员尤其是新开展室内质控部门对室内质控的知识有了进一步了解，为做好室内质量控制、保证检验质量、做好2012年室内质量控制上报工作，迎接全省实验室检验结果互认和三甲医院的创建打好了基础。

护理部质控小组月活动记录

护理部质控小组月活动记录时间：2013.01.26 地点：护理部参加人员：张海霞唐蓓珊刘芳李艳主持：钮晓青主任内容：一．近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。 2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。 4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。 6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情. 二．整改措施： 1，加强入院宣教，健康知识指导， 2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。 3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。 6，加强护理人员的服务质量意识。

护理部质控小组月活动记录时间：2113.02.26 地点：护理部参加人员; 张海霞唐蓓珊刘芳李艳主持：钮晓青主任内容：一．近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理：病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。 2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件：共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。 4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。 6，病区管理：201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。二．整改措施： 1，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，勤检查。 2，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 3，加强护理文件书写质量，医嘱班班核对，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。4，加强全体护理人员各项护理操作常规的学习及技能操作培训，强化无菌观念。 5，请护士长加大督查力度。

质控小组会议记录

质控小组会议记录时间：2013-5-16 地点：护办室主持人：贾秀丽记录人：朱春慧参加人：贾秀丽程卫宁史婷婷杨小雅赵秀荣朱春慧内容：3、4月护理质量分析会一、前期工作整改情况：优点： 1、科室质量控制小组成员，由5人组成，分工明确，能按要求落实职责。 2、护理文书的书写字迹清楚，基本可以按护理部新护理文书标准要求书写。 3、对护士史婷婷提出表扬，对工作认真负责，爱岗敬业。缺点： 1、腕带的使用不到位，均能按要求配属腕带，但部分病人腕带保留性差，有随意摘除放置及丢弃现象。 2、护士门敏工作欠到位，对工作积极性不高，欠缺责任心，存在拖拉现象。二、本期工作情况总结：优点： 1、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成的错误基本能自行改正。 2、出院宣教、专科教育各责任组能按要求落实到位。 3、责2组责任护士黄鲜辉，病区管理井然有序，物品摆放整齐，对病人热情，13床患者彭金莲对黄鲜辉提出表扬。 4、护理病历讨论、查房质量较前提高。 5、护士程卫宁实习带教落实到位，对罗娟娟容晔带教认真负责，以身作责，并按照临床特点量身定制带教计划，要求其书写及完善护理病历，提高了带教质量。 6、4月下旬护士组的静脉输液操作考核按三甲复审要求在科室按时进行。 7、每日大夜班护士能及时进行紫外线灯消毒，并能自觉、及时登记。缺点： 1、出院病人体温单输出有遗漏，护士张媛媛、门敏较突出，延误出院病历移交。 2、出院病历移交不及时，被质控科网上通报12份未移交病历。 3、巡视卡、输液卡勾签不及时，主要以廖开心在上中午班为主。 4、体温单输入后错误多，检查、纠正不及时。 5、临检标本送检签字不及时，或无人签字。 6、责1组护士张敏管理欠到位，病室卫生杂乱，工作无计划性，无创新，不求上进。 7、按三甲复审要求，护士组静脉输液操作考试练习，护士廖开心杨少宁未按要求参加考核，定点实习护士容晔罗娟娟未考试。三、整改措施： 1、加强责任心，及时检查每日体温单，并由P班双人核对，避免遗漏。 2 、与主管医生及时沟通，及时联系签字，及时完善，按时移交病历。 3、输液卡勾签不及时，液体有漏勾现象，对当班护士廖开心提出批评教育，限时整改。 4、小夜班及时整理，检查出院病历，并由P班双人核对出院体温单，避免出现出院体温单遗漏现象，及时督促签字，保证病历的完善，并及时移交。 5、中午班每日及时检查送检标本，按时签名，每日下班前对照送检单检查临检本勾签情况，并把责任细化到人，落实到位。 6、取消张敏责任组当班资格，继续考察，下半年重新进行责任组资格考核。 7、对护士杨少宁廖开心未按时完成静脉输液考核提出批评，并质控扣分5分；对定点实习护士容晔，罗娟娟继续加强静脉输液操作的练习

科室质控活动记录手册(临床版)

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________

目录科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)

精品文档 . 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%

输血科质控小组活动记录8

输血科质控小组活动记录 LSSXK-046 2013年NO.08 时间：2013年08月30日18：00-18：30 地点：输血科办公室活动主题：血型鉴定正反定型执行情况主持人：记录人：参加人员：小组活动内容纪要： ###：我们质控小组最近督察发现，反定型用红细胞试剂用量与我们标本量不成比例的减少。按照我们的标本量估算，每个月至少得用三到四组试剂，而实际只用了一组左右。这说明什么，说明我们科室的部分同志血型鉴定时根本就没做反定型试验。这个问题，我已经强调了很多次，可还是有部分同志做不到位。就此大家讨论一下。 ###：ABO血型与临床输血治疗密不可分，输血中一旦出现血型错误，将会危及病人的生命，因此，作为医院从事输血专业的工作人员，要求对病人进行血型鉴定时，必须做正反两次定型，以确保血型的准确性和交叉配血的相容性。部分同志存在侥幸心理，对正反两次定型的重要性认识不够，平时还要多加强业务知识的培训及考核力度。 ###：输血治疗本是挽救生命最有效的方法之一，但也曾经由于各种原因引起ABO异型血而发生多起悲剧。在输血前虽然经过交叉配血，但夜间急诊配血由一人单独完成，无相互核对程序，不做正反定型更容易出事故。ABO正反定型工作是我们输血科一项不可忽视的重要工作。我们质控小组要增加检查力度，并与个人质量分挂钩。罗#：血液安全无小事，特别是我们配发血这一块，一旦病人输错血，后果是无法想象的。ABO血型鉴定只做正定型而不做反定型存在一定的不安全隐患，因为有许多疾病会导致正定型的假阳性或假阴性而错定血型，正反两次定型可以互相验证本次实验的正确性。平时多加强业务知识及相关法律法规的学习。潘#：大家发言非常好，还请质控小组成员平时加强督查，发现问题及时反馈，然后我们组织活动制定整改措施，对于血型鉴定正反定型执行情况还请大家继续督查，再发现不做反定型的将严惩。本记录保存5年

临床质控小组活动记录

肿瘤科一月份科室质控活动记录日期：2014 年 1 月 5 日主持人：何彦辉参加人员：效果评价： 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平

本月科室质控活动情况：（一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4）核心制度落实率95% 6）三级医师查房率100% 7）上级医师对治疗方案核准率97% 8）平均住院日15天 9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10）住院患者抗菌药物使用率14% 11）抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13）健康知识教育知晓率80% 14）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。 2）抗菌药物使用前标本送检率低。 3）健康知识教育知晓率低，未达100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达95%

质控活动记录

科室质量控制活动记录册（QC小组活动记录）科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单 PDCA循环：科学的工作程序通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 1、PLAN：分析现状找问题、找原因，原因分析，制订措施计划。 2、DO：按照计划，落实责任人、实施方法、实施步骤。 3、CHECK：检查效果。 4、ACT：总结经验，并进行标准化，今后打算。

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

三级医院科室质控记录文本

科室质量控制（医疗活动记录）沭阳县中医院呼吸血液科 2012 年

科室质控小组

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人及质控医师2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科诊疗质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

一月份质控小组活动记录主持者：华明军参加人员（签名）：王新民仲艳娟时间：2012.01.10 记录者：娟本次活动容：医疗文件完成问题质控发现的问题：1病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位， 2医嘱中还有用商品名， 3上级医师查房记录涵不够 4病历归档不及时改进目标和措施： 1全科再次认真学习病历书写规，电子病历规 2学习部省市有关文件，绝对禁止使用药品商品名 3学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习 4要求出院病历48小时必须归档，不归档不下班结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

质控小组会议记录1

神经外科质控记录时间 2016年08月28日地点神经外科办公室参加人员:神经外科全体医护人员本月科室质控活动情况：谭金龙医师汇报: （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）病历甲级率93.5%，按时归档率90.69% 2）核心制度落实率95% 3）三级医师查房率100% 4）平均住院日15天 5）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 6）住院患者抗菌药物使用率14% 7）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 8）健康知识教育知晓率80% 9）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。

2）健康知识教育知晓率低，未达100% 3）医务人员手卫生依从性差，未达95% 3、原因分析： 1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 4）护士少，健康知识不足。 5）医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施： 1）加强教育，提高质量意识。 2）提高工作效率，保证病历按时归档。 3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。 4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。 5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。李刚医师汇报： (二）病历质量（包括运行病历和终末病历） 1、终末病历质量：检查方法：根据山西省住院病历书写规范进行检查，存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。 2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3）存在错别字，存在拷贝现象，原因分析：1）书写不认真，责任心不强。

科室质控活动记录手册

科室质量控制活动记录手册年度 2016 科室麻醉科铜陵市博爱医院质控办

主要指标计算公式 1、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 2、特殊患者随访率（%）＝（登记随访例数/应随访人数）×100% 3、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 4、手术部位标识率（%）＝（手术部位标识例数/手术人数）×100% 5、手术安全核查率（%）＝（手术安全核查例数/手术人数）×100% 6、麻醉风险评估率（%）＝（麻醉风险评估例数/手术人数）×100% 7、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 8、医院感染患病率（%）＝（医院感染例数/住院人数）×100% 9、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 10、院内急会诊到位时间＝急会诊到达总时间/急会诊次数 11、急救物品完好率（%）＝（急救物品完好数量/急救物品总数）×100%

科室质控小组名单

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。 4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。 5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。 6、积极配合质控办的各项工作。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。

质控小组活动记录

质控小组活动记录 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

检验科质控小组活动记录时间：2017-12-1 一、质量专题：学习2017年室内质控要求和新的室内质控上报系统的使用二、质量现状： 2017年山东省临床检验中心要求： 1.采用新的上报系统上报室内质控数据 2.增加了参加室内质量控制的检验专业和项目三、质量对策：所有质控小组成员学习了2017年山东省临床检验中心的有关要求：室内质控上报项目，临床生化项目为27项，甲状腺功能5项，肿瘤标志物3项，传染病标志物3项血细胞8项，尿液干化学10项，逾期不报或漏报的单位将不得参加省级质量管理奖评先活动，也不得加入“山东省各级医院检验结果互认”，其他项目仍按原要求上报，小组成员同时学习了新的室内质控数据实验室间比系统，IQC Clinet的安装，下载相关资料，质控项目、批号、仪器、检验方法、质控品等的设置，以及数据的上传、导入和发送等。四、质量结果：全部质控小组成员了解了省临床检验中心2017年室内质控的有关要求，特别是新增室内质控类别和项目部分内容，同时掌握了新的室内质控上报系统网络的使用方法。检验科质控小组活动记录

时间：2017 -12-12 一、质量专题：临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够三、质量对策：以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括： 1.质控品的保存和使用质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定

科室病历质控记录本(外科)

编号：Q/ZXYY-R-YWB-011 科室病历质控记录本（外科）科室：日期：20 年 XXXXXX医院

目录一、HX-015 病历管理制度二、YL-050 病历书写制度三、病历质控记录（每月20份）四、月度病历质控总结分析五、季度病历质控总结分析六、年度病历质控总结分析

一、《HX-015 病历管理制度》 1 范围 1.1 本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。 1.2 本制度适用于医院临床各科室。 2 规范性引用文件 2.1 卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》 3 术语 3.1 病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。 4 内容 4.1 在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2 份出院诊断证明书交患者保存。 4.2 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.3 在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。 4.4 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。 4.5 在患者出院 24 小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。

临床质控小组活动记录

临床质控小组活动记录保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日主持人:何彦辉参加人员: 效果评价: 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登(李广庆)，抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录本月科室质控活动情况: (一)医疗运行指标分析:

1、主要质量与安全指标现状: 1)门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3)临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4)核心制度落实率95% 6)三级医师查房率100% 7)上级医师对治疗方案核准率97% 8)平均住院日15天 9)输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率14% 11)抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13)健康知识教育知晓率80% 14)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低，未达100%。 2)抗菌药物使用前标本送检率低。 3)健康知识教育知晓率低，未达100% 4)医务人员手卫生依从性差，未达95% 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 3、原因分析: 1)病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2)认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。 4)对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 5)护士少，健康知识不足。 6)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育，提高质量意识。 2)提高工作效率，保证病历按时归档。 3)加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。

科室质控活动记录

科室质量与安全管理活动记录本科室：_心血管内科__________ 年度：2016年___________

科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组 1、人员构成组长：成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。二、护理质量控制组 1、人员构成组长：成员： 2、工作职责

内科科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室：__ _______ 年度：

科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。（三）质控员职责 1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统