护理文书质量标准

护理文书质量标准(2017年)

医院病历质量管理办法.doc

医院病历质量管理办法为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。第一部分医疗病历书写管理一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；

3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定：以下各项若未按规定执行，每处扣20元（1）未及时记录三级或上级查房的；（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；（3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；（6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的；以下各项若未按规定执行，每处扣50元（1）从病人体内切下的固体标本未送检的；（2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。

护理文书书写规范

护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版）护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版）入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单手术器械、敷料清点单术中护理记录单

护理文书书写质量考核标准.docx

项目体温 40 分护理文书书写质量考核标准基本要求体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量位。在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨月或者年度，填写月、日或年、月、日。体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始数，直至出院。手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写 1（2），1/2,2/3,3/4?? 10/11 ，写至末次手的第14 天。患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相。体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温化情况在重症理上。 ⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、 15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。 ⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相列内，第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画，不写次数。大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。血、体重的血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。精品文档缺陷内容及扣分标准一不符合要求扣 1 分物理降温后体温没制或制不正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与病情不符，无复制扣 2 分。一不符合要求扣 1 分

护理文书质控工作计划(2020新版)

( 工作计划 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改护理文书质控工作计划(2020新版) The work plan has clear goals and specific steps to enhance work initiative, reduce blindness, and make work proceed in an orderly manner.

护理文书质控工作计划(2020新版) 护理文书质控工作计划1 护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20xx年工作计划，制定护理质量持续改进方案: 一、护理质量的质控原则：实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。 2、修订护士长、护士绩效考评标准。（二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法 3、落实各专项护理技术指导（会诊）小组的职责，规范护理会

2017年第一季度护理_文书质控分析

2017年第一季度护理文书质控总结及分析护理文书存在问题如下：运行病历： 1、体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识（各1项）。 2、危重患者护理单眉栏填写不全。 3、微量血糖检查护士未签名。 4、入院宣教及评估单责任护士未签名。 5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。 6、新入院患者血压填写不规范。 7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。 8、体温单gd、bid血压漏填（4项）。终末病历： 1、吸氧未宣教。 2、长期医嘱单护士未签名。 3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。 4、体温单bid血压未填写。 5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。 6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。 7、中药出院带药患者未签名。 8、皮试时间不正确。交班报告：

1、交班报告眉栏填写不全（2项）。 2、交班报告入院未记录。 3、交班报告抽血未交班。总结：通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。数量

分析：护士病人责任心不强病人离院，生命体征不能按时测病人多，工作量大签字不规范转科护理人员不熟悉规范护理文书问题多无相关考核检查不认真缺乏相关培训第二季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。 5、专项督导。

护理文书质控方案

2016年护理文书质控方案电子护理文书经过2015年不断发现并解决书写中存在的问题并不断优化，已形成了较为规范的表格式护理文书，临床的书写能力在不断提升，为进一步加强我院中医电子护理文书书写质量管理工作，建立健全完善的全程质量监控组织，提高全院文书质量意识和法律意识。经质控组讨论拟定2016年护理文书质控方案如下：一、人员组成：组长：朱晓玲副组长：程丽成员：一病区：燕丽三病区：褚小菁四病区：曹瑞五病区：梁颖六病区：夏秀云七病区：熊庆文八病区：顾庆梅九病区：陆勤茹十病区：王敏十一病区：潘敬敏十二病区：牛礼风十三病区：张蔚蔚十四病区：朋婷玉十五病区：杜雯十六病区：孙周兰十七病区：郜雪菡十八病区：丁文丽ICU：陈文俊社区：待定手术室：赵娟二十二病区：叶绪凤(杜鹃) 二十三病区：李巧云二十四病区：赵曼二十五病区：徐敏二、工作职责： 1、在护理部主任领导下进行护理文书书写质量管理控制工作。 2、依据《安徽省中医护理文书书写规范》，制定护理文书质量考核标准。 3、熟练掌握安徽省中医护理文书书写规范，熟悉文书书写相关知识并不断学习文书书写新规定及院内文书书写补充规定。 4、负责全院护士中医护理文书书写规范培训。 5、督促科室认真执行文书书写规范，协助科室及时、有效地解决文书书写中遇到的各类问题。 6、实行三级文书质量监控。为保证护理记录的真实性、准确性、连续性、完整性，减少护理记录修改率，实施病历三级检查，即各科室质控人员每周检查本科室病历1次，护士长每周不定期检查本科室病历1次，护理文书质控小组每月检查护理文书1次，并参与终末文书质量检查。科室检查侧重于护理记录的真实性、准确性和及时性，护理部检查则注重病历的整体质量。 7、定期召开护理文书质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论，指出存在问题，做到及时反馈，制定改进措施。三、质控安排： 1、各责任护士全程负责分管床位病人的护理文书书写质量；文书质控护士每周检查1次，护士长每周检查1次；文书质控护士负责归档前出院病历护理文书书写质量检查（包括各种表单的顺序）。4-5月份进行科室、片区、护理部文书评比活动。 2、文书质控护士按照科护士长安排，参与片区归档护理文书质控检查。抽查份数：出院病历≤50份，抽查20%；＞50份，抽查10%；抽查时间：当月12日、25日，所查出的问题及时反馈，病区及时整改（在14日、28日之前完成）。 3、文书质控护士每月2人轮流参与护理部文书质控检查，存在的问题具体到护士个人。 4、2016年度文书质控组采用随机检查的模式进行检查，继续出现上月存在的问题加倍扣分。质控重点放在纸质版签名是否规范，使用临床输血过程记录单，入院护理评估单与方案对应，有中医证见，病情变化记录要体现疾病专科护理、中医辨证施护内容。

护理文件书写质量管理总结

2014年1-9月护理文件书写质量管理总结今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下：一、完成工作（一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历3份（含标准要求检查的评估单）。（二）护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检78份病历，第二季度检查科室30科次，共检90份病历，第三季度检查科室30科次，共检90 份病历。（三）大科每月在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检234份病历，第二季度检查科室30科次，共检270份病历，第三季度检查科室30科次，共检270份病历。（五）成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具

体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次，病情变化时随时记录。 7.手术清点记录能及时完成。 8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。（六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（PDCA循环）。二、专项PDCA改进措施在2月份将护理文件书写确定为专项PDCA改进项目，成立了护理文件书写PDCA项目小组，PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等4个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下：（一）根本原因分析（二）找出主要原因 1. 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。一、组织管理成立医院病历环节质量管理小组组长：副院长副组长：医务科科长质控部主任工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时

护理文件书写质量考核标准(修订版)

编号： HLB-ZLBZ-011-03 制定日期： 2015-12 修订日期： 2018-09-01 修订版次： D-03共3页执行日期： 2018-09-10 高邑县医院护理文件书写质量考核标准检查部门：检查日期：检查人：项目质量标准分值结构 2有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》（2 分）使用电子打印体温单( 产科新生儿体温单除外 )2 患者信息填写完整、准确1 新入院、转入患者当日6:00 、14:00 、18:00 测量、记录 3 次体温、脉搏、呼吸，危重、术后 3 天患者，每2 日 6:00 、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少测量记录 4 次发热患者（体温≥ 37.5℃）每日测 4 次体温、脉搏、 2呼吸，连续测至体温正常 3 天一般患者每日6:00 、 14:00测 2 次体温、脉搏、呼吸1 手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确1 在 40℃ -42 ℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。1 过程(96 分）体各种特殊标记绘制正确1温入院时测量患者身高有记录（7 岁以下患儿免测）1单入院时测量患者血压有记录（7 岁以下患儿免测）1 24 住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2分入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1 根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必 1须记录 24 小时出入量（不足24 小时的注明小时数）出入量与重症护理记录出入量相符1 患者大便次数，时间以前一天14:00 至当日 14:00 ， 1记入当日的大便栏内，与草底一致。药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，2纵向顺延记录。脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确1 打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹 1清晰，无涂改。医患者信息填写完整、准确1嘱单医嘱用法开具正确2 9医嘱执行及时、正确2分签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确2 《入院护理评估单》在入院、转入 4 小时内由责任护 2士或值班班护士完成 6 按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项2分评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上 2录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入 1

护理文书书写规范2018.2.27最终

护理文书书写规范（2018 年2 月26 日第三次修订）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1 、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2 、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5 、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。一、体温单 1 、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3 、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次

日为第一日，填写“ 1 ”，依次填写至14 日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40?42 C之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术” 或“分娩”，字迹清晰。若在14 日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。将第 1 次手术日数作为分母，第2 次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。 5、注意事项：在体温单40?42 C横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24 小时制，精确到分钟。 6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。如诊断较多，写2 个主要诊断。（一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“ X”表示腋温，“ ?”表示口温，“ O ”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“C”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35 C （含35 C）时，为体温不升，在35 C横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升” ，不再与前次和下次测得体温相连。 4、体温单按要求绘制：（ 1 ）如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30 分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温无变化，应记录护理记录单。 2）新入院、转科患者体温正常时，06:00 、14:00 每日2 次测量并绘制，连测 3 天。

医院护理文书质量管理制度

医院护理文书质量管理制度一、护士书写护理文书要求（一）记录应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语。（二）执行医嘱时间按实际执行时间记录或PDA扫描链接方式导入记录。（三）护士观察患者病情，如实记录其症状、体征、主诉。（四）观察治疗效果及不良反应，做好记录。（五）楣栏不得有漏项、空项。（六）简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字和不规范的汉字。（七）需要书写纸质版文书时应当使用蓝黑水笔，电子录入时统一按宋体，由信息系统统一规定其字号等。（八）各项记录必须按规定格式认真书写，要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。每项记录字、行之间勿留有空格。（九）书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，再进行更正，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原来的字迹。（十）护理文书应由注册护士书写，实习、试用人员、护理学员书写的护理文书，应由本院执业护士审阅、修改并签名。护理电子病历需使用本人工号进入系统后记录，书写结束后及时退出系统，不得在他人工号下记录。

（十一）各项护理记录必须有完整的日期、时间，精确到分钟，记录结束时，必须签全名。电子病历用痕迹签名。（十二）度量衡单位必须用法定计量单位。二、护理文书管理（一）护理文书督导组 1.每月对全院护理文书进行1次抽查，汇总存在问题并提交护理部，护士长例会上反馈。 2.每季度将发现的问题汇总，以数据、图表形式进行分析，在季度护理质量督导信息反馈会议上向全院护士反馈。 3.每年年终进行年终总结，并在全年护理质量督导信息反馈会议上向全院护士反馈。 4.每年对全院护士进行至少1次护理文书相关内容培训，有护理文书书写规范内容更改时及时进行全院护士培训。（二）护士长 1.对本护理单元运行的护理病历每周检查1次。 2.危重患者病历每日检查。 3.出院病历归档前检查结束并审核签名。 4.发现护理文书书写问题及时对当事人指出并指导。 5.负责对更改的护理文书书写要求进行本护理单元护士培训并对落实情况督查。（三）联络护士 1.协助护士长对本护理单元运行的护理病历每周检查1次并记

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；

护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历不符合要求扣 1 分字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历不符合要求扣 1 分时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查一名患者未建立扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查不符合要求扣 1 分规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录一项漏填扣 1 分完整，并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分， 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录，叙述混 4 查看记录一项不合格扣 2 分乱，重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性，不能显示动 2 查看记录一项不合格扣 1 分态变化 10、因抢救不能及时记录时，能在抢救 2 查看记录一项不合格扣 2 分后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分 12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔， 7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分和连贯性

护理文书质量评价标准.doc

护理文书质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术 15 分语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，10 做不到不得分避免重复和矛盾医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、医嘱单药物试验结果标记及时、正确 5 时间、执行者 0.5 分/ 20 分项医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 其他 0.5 分/ 项按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确 2 入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患 2 者病情和医嘱测量并记录新入院每天测体温、脉搏两次，连续 3 天，无异常后改为每日14:00 1 各项活动表述不正确 1 测体温、脉搏一次分；/ 项 0.2 分/ 项/ 处；体温单体温 37.5 ℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直 2 记录与原始数据符合 10 分至体温恢复正常 3 天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录不符 1分出入量记录频次应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次大小便记录频次应当将前一日24 小时次数记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次，特殊情况标记正确各种特殊标记绘制正确 1 做不到不得分特殊记录记录与实际不符 0.5 分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符 5 5 分/ 项；无记录不得分手术清点记录手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。15 缺项、错项 0.5 分 / 项其他做不到扣全值 15 分新入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、入 5 0.5 分 / 项情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等院记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录10 0.5 分 / 处 / 项不使用主观判断性语言，如病情稳定等避免使用医嘱语气。护住手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。理手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清院10 0.5 分 / 处 / 项记醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理期录需求等情况间 35 出入量记录计算、记录准确（每班小结24 小时总结出入量），与体 2 做不到不得分分温单相关内容保持一致输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血 3 0.5 分 / 项结束以及输血后的观察记录转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院 2 做不到不得分出当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导 1 做不到不得分院其因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记所 2 做不到不得分他有内容，并加以注明注：每次现场至少查看 5 份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。日期：科室：护士长签字：得分：

住院病历质量管理实施方案

住院病历质量管理实施方案 This manuscript was revised on November 28, 2020

住院病历质量管理实施方案病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。一、病历书写要求病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。二、病历质量管理第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾）的病历书写

及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。 1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。 2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。 3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量（重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况）。 4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。