博雾
儿科
1、咳嗽变异性哮喘应选择何种治疗方案？
答：CVA本质仍是哮喘，正如典型哮喘，CVA患者也同样存在嗜酸性粒细胞性气道炎症、气道高反应性和气道重构。ICS是CVA的一线治疗，一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，疗程至少8周。临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗＜5岁CVA患儿，给予布地奈德混悬液0.5-1.0mg/次，每天1-2次。ICS对CVA 的有益作用，不仅在于控制症状、治疗气道炎症，且还可改善气道重构。尽早给予ICS治疗，可预防CVA进展为典型哮喘。LTRA治疗CVA不能显著改善气道炎症和气道高反应性，ICS基础上添加LTRA，在改善健康状况方面无额外获益。2、哮喘急性发作应选择何种药物进行治疗？
答：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，接触刺激因素时，会发生广泛多变的可逆性气流受限，急性发作时症状加重，应选择抗炎解痉药物及时进行治疗，高剂量ICS及SABA是哮喘急性发作的有效治疗药物。 1. ICS总体优于口服激素：疗效与口服激素相当，副作用小，安全性数据良好。吸入布地奈德治疗哮喘急性发作疗效与口服激素相似：研究2纳入44例轻中度哮喘急性发作的患儿，比较经吸入布地奈德或口服强的松龙治疗7天的临床效果，研究显示，两组的FEV1及FEV1/FVC变化值无显著差异。GINA 20151和糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014修改版）8中分别指出，大剂量ICS（1600mcg/day）5-10天的治疗可以减少全身激素的使用，安全性数据良好。2. SABA VS SAMA，SABA 起效更快42，Wyatt等人43证实，对于已使用SABA的患者，加用SAMA不增加中度哮喘急性发作入院患儿的临床获益，反而增加不良反应。3. 茶碱鉴于疗效和安全性，GINA 20151已不推荐用于哮喘急性期治疗
3、在急性哮喘治疗中，雾化吸入布地奈德混悬液为什么要用1mg/次？
答：与胞内受体启动的经典途径比较5，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效6，高剂量激素才可能启动非经典途径7。
儿童药物肺部沉积率更少，药物代谢更快8，因此需高剂量才能达到有效药物浓度。临床研究9显示，1.0 mg/次布地奈德混悬液雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作的疗效显著优于0.5 mg/次。一项随机对照研究纳入90例哮喘急性发作患儿，随机分为两组，高剂量组在常规治疗的基础上雾化吸入1mg/次布地奈德混悬液，
低剂量组吸入0.5mg/次。高剂量组用药治疗后4 h的哮喘症状评分改善显著优于低剂量组。中国儿童哮喘指南10和儿科ICS应用专家共识8均明确推荐，哮喘急性发作雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg）。
4、在急性期治疗中，为什么雾化吸入布地奈德混悬液要一天两次？
答：雾化吸入布地奈德混悬液2mg/天显著改善哮喘急性发作：一项单中心、双盲、平行对照研究44，纳入100例7-72个月因中重度急性哮喘发作住院的患儿，每天加用2mg布地奈德，与标准治疗方案相比，可显著降低住院时间和住院人数。
5、在急性期治疗中，为什么雾化吸入布地奈德混悬液要用7天？
答：一项双盲、平行试验，为了研究哮喘患者中气道炎症与症状的相关性。26例暴露于尘螨抗原的轻度哮喘患者，分为两个组，分别接受ICS或安慰剂治疗，检测每日症状评分及气道炎症指标。研究结果表明，ICS组症状显著改善，但症状平稳仍有气道炎症。哮喘急性期的大剂量ICS治疗荟萃分析14显示，ICS疗程为7天左右。布地奈德治疗中度哮喘急性发作，治疗7天的临床效果优于治疗3天。Yanagida等人的研究13纳入了40例5岁及以下中度哮喘急性发作患儿，其中20例吸入布地奈德混悬液治疗，治疗7天的SABA使用量少于治疗3天。2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识明确指出，对于儿童哮喘急性发作，高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作须持续6-9天。
6、5岁以下儿童哮喘该如何诊断？有哪些工具能够帮助医生更好地诊断哮喘？
答：GINA2015指出， API可用于哮喘患儿的风险预测：风险预测：哮喘预测指数 (Asthma Prediction Index，API)；3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次， API阳性 = 符合一项主要指标或两项次要指标；阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高；阴性：95% 的API阴性儿童长大后未发展为哮喘
7、GINA 2015推荐5岁以下儿童哮喘长期维持治疗的step2&step3方案分别是什么？如何调整剂量和疗程？
答：GINA 2015推荐，5岁以下儿童哮喘分级治疗step2和step3的内容主要如下15：根据疾病严重程度选择起始治疗方案，step2 推荐低剂量ICS，作为这一级治疗的首选方案，其中符合哮喘典型症状特征但控制不佳，或每年≥3急性发作的患儿，应给予长期控制药物维持治疗。或症状虽不典型，但哮喘发作频繁（6－8周1次）的患儿，给予ICS治疗，并至少维持3个月。step3推荐加倍剂量ICS为首选方案。5岁以下令舒的低剂量是指0.5mg/d, 中等剂量是1mg/d, 若症状控制良好且肺功能稳定达到3个月可考虑降级治疗，降阶梯时可每3个月降低25%-50%剂量，若症状控制不佳考虑升级治疗，一般2-3个月后再次评估调整方案。
8、长期应用ICS对于身高影响的解答
答：GINA 2015指出，并无长期对照研究显示每日低剂量使用ICS对身高有显著不良影响；一项前瞻性研究，纳入211例哮喘患儿，布地奈德组（N=142），对照组中18例哮喘患儿未使用布地奈德，51例患儿哮喘患儿的健康兄弟姐妹，结果显示，布地奈德组（412 μg (110-877)/d）在平均9.2（3-13年）年之后达到了成人身高，组间用药持续时间(P=0.16)和累积用药量(P=0.14)及身高和目标身高均无差异(P=0.44)19。
9、在治疗儿童哮喘时，ICS相比LTRA有哪些优势？
答：GINA 2015推荐：ICS是哮喘长期控制的首选药物，LTRA是备选药物。可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。
ICS抗炎：ICS可作用于多种炎症细胞和免疫细胞；而白三烯受体拮抗剂只能阻断肥大细胞产生白三烯的通路，作用靶点不如ICS全面。
临床研究证明单药治疗：与孟鲁司特比较，ICS在以下方面有优势：降低IgE21改善气道高反应性，减少哮喘加重事件改善哮喘症状缓解率和控制率，降低哮喘复发导致的急诊/住院风险；临床研究证明单药治疗：与孟鲁司特比较，ICS显著降低哮喘急诊发作风险；联合治疗：与低剂量布地奈德联合LTRA相比，增加
布地奈德剂量可显著降低哮喘加重的风险
10、在治疗儿童哮喘时，布地奈德相比二丙酸倍氯米松的优势？
答：布地奈德具有高亲水性和适当脂溶性，快速起效抗炎，尤其适合急性期与SABA连用。宝丽亚起效时间慢，不适合在急性期使用。二丙酸倍氯米松水溶性低，部分药物在进入胞浆内发挥作用前，被纤毛摆动清除。临床研究证明在治疗儿童哮喘时，布地奈德改善症状和肺功能都优于二丙酸倍氯米松。布地奈德是FDA唯一批准可用于4岁以下儿童的雾化吸入激素，也是唯一妊娠B类药物。二丙酸倍氯米松长期使用对身高有影响，低剂量长期使用布地奈德不影响患儿身高。布地奈德不规则颗粒确保有效雾化输出颗粒比例高，疗效确切。二丙酸倍氯米松杆形颗粒，有效输出数低，大部分停留在口咽部，口腔念珠菌感染高。
博雾
1、对于AECOPD患者，我支扩剂选择可必特，因为可必特是SABA&SAMA两联药物，疗效更好，为什么我要选择博利康尼？
答：①可必特中硫酸沙丁胺醇碱含量2.5mg，只有正常剂量的50%，有研究显示相比单剂量SABA，可必特没有显著提高FEV11；②GOLD 2016指出，短效吸入性β2受体激动剂加或不加短效抗胆碱能药物是治疗慢阻肺急性加重的首选药物；③说明书提示：可必特不能与其他雾化液放在同一雾化器中；④两联药物剂量调整不方便
2、对于AECOPD患者，我支扩剂选择苏顺，因为静脉制剂也可以用于雾化，都有效，为什么我要选择博利康尼？
答：①静脉制剂并不完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘；②苏顺中特布他林含量只有0.25mg/支，只有博利康尼的1/202 。
3、对于AECOPD患者，我支扩剂选择茶碱，因为茶碱疗效可靠，安全性好，为什么我要选择博利康尼？
答:①与茶碱相比，博利康尼等SABA类药物疗效更好；②茶碱心血管副作用较大，治疗窗较窄，容易中毒2；②GOLD指南推荐SABA是慢阻肺急性加重的首选支扩剂，茶碱作为二线用药
4、对于哮喘急性期患儿，我支扩剂选择万托林，因为万托林起效快，是支扩剂的经典用药，为什么我要选择博利康尼？
答：①博利康尼3分钟起效，持续时间6小时；②博利康尼相较万托林，心血管副反应更少
5、对于哮喘急性期患儿，我支扩剂选择爱全乐，因为爱全乐疗效更好，副作用更少，为什么我要选择博利康尼？
答：①博利康尼等SABA类药物3分钟起效，而爱全乐等SAMA类药物15-30分钟起效；②博利康尼联合令舒使用具有协同增效作用；③中国版专家共识和GINA推荐儿童哮喘急性发作首选SABA，症状严重或不能缓解时添加SAMA
COPD成人
1、我临床上很少有AECOPD 病人。
答：①根据指南的定义慢性阻塞性肺疾病急性加重是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且需要改变药物治疗。②中国40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2% ,慢阻肺患者每年约发生0.5~3.5 次急性加重；
③大部分患者没有得到有效诊断：而根据钟院士2007 年发起的一项调查，发现所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病。
2、COPD是一种全身炎症性疾病，而雾化吸入只是局部治疗，如何能够抗炎及控制全身症状？
答：①首先是慢性气道炎症疾病，可以合并其他并发症，气道炎症反应的加剧是引发慢阻肺急性加重的重要原因。②雾化吸入直击气道炎症，改善肺功能。可有效改善患者血氧、血二氧化碳分压。③2014版慢阻肺急性加重专家共识也指出联合应用短效支气管扩张剂吸入，雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。④再者雾化吸入是吸入治疗，雾化吸入布地奈德对患者血糖无显著影响，对骨密度无显著影响，雾化吸入布地奈德不增加慢性阻塞性肺疾病患者肺炎发生风险 , 得到多项临床研究的证实。
3、AECOPD病人多数都存在感染，而且指南也指出治疗方案以抗生素、糖皮质激素、支扩剂等药物联合治疗，那临床如何判断症状改善是由于雾化吸入激素引起的呢？
答：①慢性阻塞性肺疾病急性加重机制：慢性炎症基础上发生的急性炎症加重，不断加剧的气道炎症导致急性加重，所以抗炎治疗才能缓解AE的发作，控制症状。②大量研究（如Guade GS，Yilmazel等）证实，各治疗方案中雾化吸入布地奈德组能够可有效治疗AECOPD，很好的控制炎症水平。
4、使用雾化吸入激素替代全身激素治疗AECOPD，所产生的日费用也远远超出了全身激素的治疗费用？
答：①的确，短期费用雾化吸入激素要高于全身激素；②但是全身激素不良反应发生率高达45%，长期应用后患者会出现高血糖、高血压、胃肠道不适、骨质疏松等严重不良反应。③血糖升高不仅导致AECOPD的住院时间延长而且血糖升高还会导致AECOPD患者死亡率增加；④糖皮质激素雾化治疗全身循环剂量低，全身副作用少；⑤雾化吸入布地奈德不影响COPD伴糖尿病患者的血糖和糖代谢，同时可降低总住院时间和总住院费用。⑥并且雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重，与常规治疗相比，可显著改善患者生活质量，缩短住院时间。
5、地奈德对慢阻肺和哮喘患者的术后痰液的影响？
答：①雾化吸入可用于湿化气道、协助患者有效排痰。②布地奈德能缓解即刻和迟发过敏反应所引起的阻塞，减轻支气管高反应性；③减少气道上皮炎症细胞数；④减少痰、支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性粒细胞数量。