工伤认定申请书
工伤认定申请书
（实用版）
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编制时间：____年____月____日
序言
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工伤认定申请书
工伤认定申请书(15篇)
在人们越来越重视发展的今天，很多场合都离不了申请书，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是本店铺收集整理的工伤认定申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
工伤认定申请书1
申请人：XX县中板厂，住所地：XX县XX镇号。
负责人：，职务：厂长。
被申请人：XX县人事劳动和社会保障局，住所地：
负责人：，职务：局长
申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。
复议请求：
一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定；
二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由：
一、受伤不符合认定为工伤的条件。
（一）并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开
机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时，所在的生产组因为机长去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。
（二）在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。
（三）受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，工作岗位是锯木，而不是切板，刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排操作旋切机，擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。
2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。
二、被申请人认定为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。
（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所
有证词雷同，其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。
（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。
（三）被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。
综上所述，受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。
此致
XX县人·民政府
申请人：XX县中板厂
二OXX______年______月______日
工伤认定申请书2
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人·民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申
请人与XXX机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。此致申请人：月日篇四：
XX劳动能力鉴定委·员会：本人是XXX(用工单位)的员工，XXXX。于X年X月X日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：XXX
工伤认定申请书3
XXX市人·民法院：
你院受理的原告XXXX侵权一案，你院正在审理中，因被告XX对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：XXX。
在此，被告XXX请求法院委托XXX法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20XX年XX月XX日
工伤认定申请书4
市劳动局领导：
我叫XX，女，19XX年生，中共党员，职工工伤认定申请书。20XX 年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。20XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20XX《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工伤认定申请书5
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8、严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210XXX295634、
被申请人：XXXX被申请人法定代表人：法定代表人职务：地·址：电话：XXXXX
请求事项：XXX
申请人：XXX
20XX年**月**日
工伤认定申请书6
申请人：XXX 性别：女年龄：岁
单位：职业：
住址：XXXXX市XXX区XXX小区 120 幢 35号
被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局
地·址：XXXXX 市 XXX 路 X 号
法定代表人：XXX 职务：
申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤
认定结论通知书》（20XXX劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市**提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX 市XXX区XXXX单位，从事XX岗位工作。20XX年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人·民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王XX于20XX年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
XX公司于20XX年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。
我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发
疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的.情形，应该认定因工死亡。
王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王XX在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王XX的妻子，我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X 日作出的（20XX）X劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。
XXXXX市**
此致
敬礼
申请人：
______年______月______日
附：证据10份。
需准备的材料：
一、申请复议书一式3份。
二、附件材料：10份（全部复印2份）
1、工伤认定申请书（1份）
2、工伤认定结论通知书（1份）
3、死亡医学证明书（1份）
4、诊断书（1份）
5、医院抢救经过（1份）（需准备）
6、证人证言（4份）
7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）
另需准备：
申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明（结婚证复印件）
工伤认定申请书7
申请人：XX，性别X，X年X月X日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：X。XX，X，XX年X月XX日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：XX。
被申请人：XXXX
被申请人法定代表人：X
定代表人：XX
职务：XX
地·址：XX
电话：XX
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在XX年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由XX年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，XX年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：XX
20XX年XX月XX日
工伤认定申请书8
申请人：XXX，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住XXX
市XXX街，是XX公司职工。
被告：XX公司，地·址：XXXXXXX
法定代表人：XXX任XX职务
联系电话：XXXXXX请求事项请求劳动部门依法认定申请人在XXX 时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX______年______月______日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致XX市劳动保险部门
申请人（签字）：XX备注：说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间：______年______月______日签收人：
工伤认定申请书9
申请人：XXX，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住XXX 市XXX街，是XX公司职工。
被告：XX公司，地·址：XXXXXXX
法定代表人：XXX任XX职务
联系电话：XXXXXX请求事项请求劳动部门依法认定申请人在XXX 时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX______年______月______日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。
根据《工伤保险条例》的.规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致XX市劳动保险部门
申请人（签字）：XX备注：说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机
关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间：XX年XX月XX日
签收人：
XX月XX日
工伤认定申请书10
单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生(或职业病确诊)时间：______年______月______日时分
事故发生经过(简述)：特别提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工伤认定申请书11
申请人:XXXX
被申请人:XXX.
法定代表人:XXX
委托代理人:XXX
请求事项:依法认定申请人XX的受伤为工伤.
事实及理由:XXX县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将XX村土地整理工程发包给XXX建筑有限公司
,在整理过程中,XX建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人XX到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申请人XX在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致XX从跳板上翻落下来,造成申请人XX受伤
,经送人·民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
XXX县劳动和社会保障局
申请人:XX
来源：
工伤认定申请书12
申请人：XXX，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住XXX 市XXX街，是XX公司职工。
被申请单位：XX公司，地·址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX 职务联系电话：XXXXXX
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX______年______月______日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX 市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工伤认定申请书13
申请人：X
姓名：X
民族：XX
出生年月：XX
籍贯：XX
家庭住址：XX
联系电话：XX
请求事项：请求人·民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与XXX机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：XX
20XX年XX月XX日
工伤认定申请书14
申请人：XXX，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住XXX 市XXX街，是XX公司职工。
被申请单位：XX公司，地·址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX 职务联系电话：XXXXXX
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX______年______月______日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX 市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX市劳动保险部门
申请人(签字)：XX
工伤认定申请书15
申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。联系电话XXXXX。
被申请人：XX公司，地·址：XXXXXXX。
法定代表人：XXX任XX职务
联系电话：XXXXXX
请求事项
请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊
断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工伤申请书4篇
工伤申请书4篇 工伤申请书篇1 申请人：__X，性别，__年__月X日出生，民族，籍贯，住__X市__X街，是__公司职工。 被申请单位：__公司，______X法定代表人：__X任__职务联系电话：______ 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在__X时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是__X公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费__元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：__ ____年__月__ 日 工伤申请书篇2 被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一区队长电话5946×××,. 请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。 直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致 没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？ 无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。 此致 敬礼 申请人：北宿煤矿掘进一区乔×× 工伤申请书篇3 申请人：______，男，____年____月__日出生，汉族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。 被告：____公司，______________ 法定代表人：______任____职务 联系电话：____________ 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。 事实及理由：
关于工伤申请书模板汇总8篇
关于工伤申请书模板汇总8篇 工伤申请书篇1 申请人：______，男，____年____月__日出生，汉族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。 被告：____公司，______________ 法定代表人：______任____职务 联系电话：____________ 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年月日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ____县（市）劳动保险部门 申请人（签字）：______
工伤申请书篇2 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。 事实和理由： 在9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。 诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力
工伤认定申请书(通用6篇)
工伤认定申请书（通用6篇） （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如总结报告、心得体会、策划方案、合同协议、条据文书、竞聘演讲、心得体会、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays, such as summary reports, insights, planning plans, contract agreements, documentary evidence, competitive speeches, insights, teaching materials, complete essays, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!
工伤申请书范文9篇
工伤申请书范文9篇 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被申请单位：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××市劳动保险部门 申请人（签字）：×× 工伤鉴定申请书 申请人： 被申请人： 法定代表人： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请
人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到网站进行了解。 工伤鉴定的范围包括哪些 工伤鉴定的范围包括： 1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定； 2、停工留薪期鉴定确认； 3、护理等级鉴定； 4、伤残辅助器具配置鉴定等。 有关工伤鉴定办理的具体流程 第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。 第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。 第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长. 按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。 第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。
工伤认定申请书
工伤认定申请书 （实用版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的实用范文，如工作总结、策划方案、演讲致辞、报告大全、合同协议、条据书信、党团资料、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides various types of practical sample essays for everyone, such as work summary, planning plan, speeches, reports, contracts and agreements, articles and letters, party and group materials, teaching materials, essays, other sample essays, etc. Please pay attention to the different formats and writing methods of the model essay!
职工工伤认定申请书4篇
职工工伤认定申请书4篇 （695字） 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：×××××× 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
××市劳动保险部门 申请人（签字）：×× 职工工伤认定申请书二：员工工伤认定申请书（784字）市劳动局领导： 我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。 因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx 年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次
工伤鉴定申请书通用4篇
工伤鉴定申请书通用4篇 （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作资料、求职资料、报告大全、方案大全、合同协议、条据文书、教学资料、教案设计、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of classic model essays, such as work materials, job search materials, report encyclopedia, scheme encyclopedia, contract agreements, documents, teaching materials, teaching plan design, composition encyclopedia, other model essays, etc. if you want to understand different model essay formats and writing methods, please pay attention! 工伤鉴定申请书通用4篇 我们眼下的社会，申请书在生活中的使用越来越广泛，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。为了让您不再为写申请书头疼，本店铺为大家精心整理了工伤鉴定申请书通用4篇，如果能帮助到您，本店铺的一切努力都是值得的。 工伤鉴定申请书篇一 申请人：xxx，x年x月x日出生，汉族现住xxxxxx
工伤申请书模板6篇
工伤申请书模板6篇 工伤申请书篇1 工伤鉴定申请书 申请人： 被申请人： 法定代表人： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到进行了解。 工伤鉴定的范围包括哪些 工伤鉴定的范围包括： 1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定； 2、停工留薪期鉴定确认； 3、护理等级鉴定； 4、伤残辅助器具配置鉴定等。 有关工伤鉴定办理的具体流程
第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。 第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。 第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长. 按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定 申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。 第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。 第五条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： (一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明; (二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证 明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤申请书范文集锦5篇
工伤申请书范文集锦5篇 工伤申请书范文集锦5篇 在现在社会，申请书应用范围广泛，在写作上，申请书也具有一定的格式。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编帮大家整理的工伤申请书5篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。 工伤申请书篇1 劳动能力鉴定委员会： 本人是××××用工单位的员工， 身份证号码：××××××××××。 于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 致此 敬礼！ 申请人：XX XXXX年XX月XX日 工伤申请书篇2 申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。 委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。 被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。 法定代表人：吴x，公司经理。 公司地址：开封市三里堡90号。 申请请求： 1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。 2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。 事实与理由： 被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自
20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。 申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。 从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。 此致 开封市劳动仲裁委员会 申请人：xxx 20xx年9月24日 工伤申请书篇3 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。 事实和理由： 在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
工伤申请书范文8篇
工伤申请书范文8篇 工伤申请书篇1 申请人: 法定代表人： 地址： 请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。 事实与理由： 王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX 司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA 在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。 据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。 此致 ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会 申请人：XX 年月日 工伤申请书篇2 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx x 年 x 月 x 日
单位意见：xxx 工伤申请书篇3 申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。 被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话： 请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份 申请人： 20xx年xx月xx日 工伤申请书篇4 个人工伤赔偿申请书 申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx. 被申请人:xxxxxxx公司. 法定代表人:xxxx 委托代理人：有无都可
关于工伤申请书3篇
关于工伤申请书3篇 工伤申请书篇1 申请人：__X有限公司，住所：__X。联系人：__X,联系电话：区号-______x。 被申请人(受伤害职工)：__X，女，19__年X月X日出生，汉族，住址__X，身份证号码：__X，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__X。 请求事项 请求依法认定被申请人__X在X月X日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由 被申请人__X是__X有限公司职工，于X月X日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人__X右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费__X元。 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人__X右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致 敬礼! __X x月x日
工伤申请书篇2 __x人力资源和社会保障局： 我司员工__（身份证：__X）于11月4日因公出差__，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于__医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。 广州市__公司 x年x月x日 工伤申请书篇3 法定代表人：张铁成 申请事项： 对冀邢司法医学鉴定中心【】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。 事实与理由： 在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。
工伤申请书3篇
工伤申请书3篇 工伤申请书篇1 申请人：____，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：____ 住址：____ 电话：____ 被申请人：____ __ 法定代表人：__ 电话：__ 业务人员：__ 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付______因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__64天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30__64）； 3、住院期间家人的护理费：2880元（45__64天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）； 7、鉴定费：300元； 8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）； 事实及理由： 6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工伤（__人工认字〔〕第40731号）。10月28日经____市劳动能力鉴定委员会鉴定为__（曲人鉴委字〔〕第1046号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 __劳动仲裁委员会 申诉人：______ 二0____年二月二十日 附件： 1、《工伤认定通知书》复印件一份； 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份； 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份； 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份
工伤申请书范文（精选5篇）
工伤申请书 工伤申请书范文（精选5篇） 在当今不断发展的世界，申请书使用的次数愈发增长，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编收集整理的工伤申请书范文（精选5篇），欢迎阅读与收藏。 申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。 被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》的.规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本 人此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ 申请人：xx xx年xx月xx日 申请人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区 xx街，身份证号码：xx，联系电话：xx。 被申请人：广州市番禺区xx饮食店，地址：广州市番禺区xx 法定代表人：xx，联系电话：xx。 请求事项： 请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是广州市番禺区xx饮食店职工，于xx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xx。xx年xx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xx医院治疗，诊断为xx，后转入xx医院治疗，仍诊断为xx。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ 申请人：xx 20xx年x月x日 尊敬的领导： 申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司 工作岗位：岩工 联系电话： 家庭地址：内蒙古额尔古纳市 事故发生经过： 20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进
工伤申请书七篇
工伤申请书七篇 工伤申请书篇1 __x人力资源和社会保障局： 我司员工__（身份证：__X）于11月4日因公出差__，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于__医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。 广州市__公司 x年x月x日 工伤申请书篇2 申请人：王____，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区____公司职工，住北京市____区____街道____楼____单元____号，电话： __________________ 被申请人：北京市____________有限责任公司 北京市朝阳区______街道______号 法定代表人：李____ 职务：董事长 电话：________________ 邮编：1000____ 申请事项和理由：
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的'合法权益。 此致 北京市____区人民法院 申请人：王____ ________年____月____日 附件：____人民法院民事判决书1份 ------ 赔偿请求人：______，男，73岁，蒙古族，现住________________，电话：__________。 赔偿义务机关：________县人min政府。 法定代表人：郭建平职务：县长 住所地：____县________镇 请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
工伤认定申请书8则-范文完美版
《工伤认定申请书》 工伤认定申请书（一）： 个人工伤认定申请书 申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。 被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话： 请求事项：xxx 申请人：XXX 20**年**月**日 工伤认定申请书（二）： 申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。联系电话。 被申请人：公司，地址：。 法定代表人：任职务 联系电话： 请求事项 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是公司职工，于年月被进入该公司，在岗位工作。在年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。 根据《工伤保险条例》第条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)： 年月日 工伤认定申请书（三）： 个人工伤认定申请书 ***市人民法院： 你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。 在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。 申请人：XXX 20**年**月**日 工伤认定申请书（四）： 个人工伤认定申请书 申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 申请人：XXX 20**年**月**日
个人工伤申请书5篇
个人工伤申请书5篇 个人工伤申请书1 劳动能力鉴定委员会： 本人是(用工单位)的员工，身份证号码：。于x 年_月_日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)： x 年_月_日 单位意见： 个人工伤申请书2 申请人：李男汉族生于19__年_月__日系X有限公司职工现住X125号身份证号：电话： 被申请人：X有限公司住所地:工业集中区。法定代表人：系该公司总经理联系电话：请求事项： 请求依法认定申请人在2023年_月__日受伤为工伤。事实与理由： 2023年__月__日，申请人到被申请人处上班。2023年__月__日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人： X年__月__日 个人工伤申请书3 申请人：__，性别×，__年__月_日出生，民族×，住__市__街，身份证号码：__，是__公司职工。联系电话__。 被申请人：__公司，地址：__。 法定代表人：__ 职务： 请求事项：请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是__公司职工，于__年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
工伤申请书5篇
工伤申请书5篇 工伤申请书5篇 我们眼下的社会，申请书使用的情况越来越多，在写作上，申请书也具有一定的格式。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是收集整理的工伤申请书5篇，希望对大家有所帮助。 工伤申请书篇1 申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话135****9041转王某。 被申请人：巴中市某建材公司。 法定代表人：李伟。 请求事项： 裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。 事实与理由： 20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。 申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。 同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。 此致 劳动人事争议仲裁委员会 申请人：xxx xx年xx月xx日
工伤申请书模板八篇
工伤申请书模板八篇 工伤申请书模板八篇 在法律不断完善的社会中，申请书与我们不再陌生，我们在写申请书的时候需要注意问题。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！以下是收集整理的工伤申请书8篇，仅供参考，大家一起来看看吧。 工伤申请书篇1 申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位： 住址： 电话： 被申请人： 地址： 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）； 3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）； 7、鉴定费：300元； 8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由： 20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工 认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 劳动仲裁委员会 申诉人：*** 二0XX年二月二十日 工伤申请书篇2
工伤申请书模板7篇
工伤申请书模板7篇 工伤申请书篇1 申请人：__x，女，19__年x月__日出生，汉，籍贯江苏， 住：____ 工作单位：__市__小学 请求事项 请求依法认定申请人在__年x月__日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在__年x月__日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故； 3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故； 4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5。教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的； 6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的； 7、国家法律、法规规定的其他情形。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括： 1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料； 2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门； 3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请； 4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。