ICU教学查房

护理教学查房

日期：2014.07.10

主持人：袁青青

地点：外科ICU护士长办公室

参加人员：尚倩倩沈孝媛卢那那李丹丹韩俊黄媛媛

吴旭峰（ICU代缴组长）：今天是实习同学的护理查房，主要学习一个脑出血的病例，以下由袁青青汇报病人的有关信息。

【病史汇报】

袁青青：15床丁学珍，女，45岁，住院号201418114 患者于1小时前工作中突发意识障碍，急迫送至我院急诊就诊。行头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量为40ml，为进一步治疗转入脑外科，2014.7.4予在全麻下行右侧基底节区脑内血肿清除+去骨瓣减压术，术后于2014.7.5 0:30转入外科ICU。患者平车推入病房，来时神志为麻醉未清醒，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光迟钝。测T:36.8℃、P：84次／分、R：18次／分、BP：157／65mmHg，带入血肿腔引流管一根接血压球，有血性液体引出，予妥善固定。口插管接呼吸机应用。【入院诊断】：自发性脑出血高血压3级

袁青青：何谓脑出血

尚倩倩：脑出血(cerebral hemorrhage)又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。

袁青青：脑出血的主要治疗方法有哪些？谁回答一下

沈晓媛：治疗要点原则为脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。

1.一般治疗卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻伺，预防感染，维持水电解质平衡等

2.脱水降颅压积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。

3.调节血压脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时，应及时控制降压。

4.止血和凝血治疗

5.外科治疗内科治疗无效者，可考虑开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等手术。

6.亚低温治疗

7.康复治疗

袁青青：脑出血病因及发病机制？

李丹丹：病因与发病机制1.病因最常见病因为高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、血液病、梗死后出血、CAA等

发病机制①长期高血压致脑细小动脉发生玻璃样变及纤维性坏死，管壁弹性减弱，当情绪激动、用力过度等使血压骤然升高时，血管易破裂出血。②在血流冲击下，弹性减弱的病变血管壁向外膨出形成微

小动脉瘤，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂导致出血。 高血压可致远端血管痉挛，引起小血管缺血、缺氧、坏死而发生出血。

袁青青：脑出血的临床表现，谁知道？

尹娜娜：常见临床类型

(1)基底核区出血

(2)脑叶出血

(3)脑桥出血

(4)小脑出血

(5)原发性脑室出血

袁青青：该患者是自发性脑出血，根据患者病情，有哪些护理诊断？韩俊：护理诊断1.有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关

2.潜在并发症：脑疝

3.潜在并发症：上消化道出血

4.不能维持自主呼吸

5.清理呼吸道低效

6.有管道脱落的危险

7.有营养失调的危险：低于机体需要量

8.有电解质紊乱的危险

袁青青：下面由几位老师对所提出的护理诊断制定相应的护理目标、措施，评价护理效果。

沈媛媛:护理诊断：1.有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关

护理目标：病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症

护理措施：（1）休息与安全：绝对卧床休息2~4周，抬高床头15~30度，减轻脑水肿。病人环境安静，减少探视，各项治疗护理操作集中进行，以减少刺激。躁动病人加保护性床栏，必要使用约束带适当约束。置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，及时吸痰以清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。避免各种引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便、大量快速输液和躁动不安等。过度烦躁不安病人可遵医嘱适量应用镇静剂，便秘者遵医嘱应用缓泻剂。

（2）生活护理：给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，补充足够水分（每天液体入量不少于2500ml）和热量。昏迷或有吞咽障碍者，发病第2~3天遵医嘱予鼻饲流质。食物应无刺激性，温度适宜，少量多餐。加强口腔、皮肤护理和大小便的护理，防止便秘。每日床上擦浴1~2次，每2~3小时应协助病人变换体位1次，变换体位时尽量减少头部摆动幅度，以免加重出血。注意保持床单位整洁、干燥，有条件应使用气垫床或自动减压创，以预防

压疮。将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。

（3）病情观察：脑出血病人发生意识障碍，常出现出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时报告医生。

尚倩倩：潜在并发症：脑疝

护理目标：配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别。护理措施：（1）病情评估脑疝的先兆表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等

（2）配合抢救：立即吸氧并迅速建立静脉通道，快速静脉滴注甘露醇或注射呋塞米。甘露醇应在15~30分钟内滴完，避免药物外渗。注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量和尿液颜色，复查电解质。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等

沈孝媛：护理诊断:潜在并发症：上消化道出血

护理目标：预防上消化道出血，发现出血时能及时发现。

护理措施（1）病情监测：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。胃管鼻饲的病人，每次鼻饲前先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性，提示发生出血。观察病人大便的量、颜色和性状，进行大便隐血试验以及时发现小量出血。观察病人有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的变现并配合抢救，迅速建立静脉通道，

遵医嘱补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

（2）心理护理：告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能紊乱，引起胃肠道黏膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应按为病人，消除其紧张情绪，，创造安静舒适的环境，保证病人的休息。

（3）饮食护理：遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食，少食多餐，防止胃黏膜损伤及加重出血。

（4）用药护理：遵医嘱应用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂减少胃酸分泌，冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入止血等。注意观察药物的疗效和不良反应。

卢娜娜：护理诊断：不能维持自主呼吸

护理措施：经口插管接呼吸机应用，维持呼吸。

韩俊：护理诊断：清理呼吸道低效

护理措施：（1）休息和环境：急性感染或病情严重者应卧床休息，保持室内空气流通，维持适宜的温湿度，注意保暖。

（2）饮食护理：提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。

（3）用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。

（4）体味引流：是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外的方法，其效果与需引流部位所对应的体位有关。

（5）病情观察：观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系，痰液静置后是否有分层现象，记录24小时痰液排出量。

李丹丹：护理诊断：有管道脱落的危险

护理措施：加强巡视和观察，24小时监测患者情况，及时对管道长度进行测量，时刻提防有管道脱落。

沈孝媛：护理诊断：有营养失调的危险：低于机体需要量

护理措施：（1）制定膳食计划：宜给予高热量、高蛋白、高含维生素的易消化鼻饲流质食物。

（2）增进食欲

（3）监测体重

卢娜娜：护理诊断：有电解质紊乱的危险

护理措施：抽血查气血监测血钾、钠浓度等，积极进行对症治疗，以防发生电解质紊乱的危险。

袁青青：脑出血的健康教育？

尚倩倩：

1.疾病预防指导指导高血压病人避免使血压骤然升高的各种因素；建立健康的生活方式；低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食；戒烟酒；养成定时排便的习惯，保持大便通畅。

2.用药指导与病情监测告知病人和家属疾病的基本病因、主要危险因素和防止原则；教会病人和家属测量血压的方法和对疾病早期表现的识别。

3.康复指导教会病人和家属自我护理的方法的康复训练的技巧；使病人和家属认识到坚持主动和被动康复训练的意义。

袁青青：今天我们把脑出血的相关护理知识作了学习，感谢各位同事和同学的参与和互动，希望我们在以后的工作中继续努力，多加学习，相互交流经验，为病人提供更好的护理，提高我们的护理满意度，使对脑出血患者的护理能得到更好更快发展，最后再次感谢大家的参与！