老年人健康管理相关制度和规范

老年人健康管理相关制度和规范

xx区xx镇卫生院

目录

高血压患者管理工作制度 (2)

糖尿病患者管理工作制度 (3)

35岁及以上人群首诊测血压制度 (7)

肿瘤登记报告制度 (8)

居民病伤死因统计规范 (9)

高血压患者健康管理工作制度

一、严格执行35岁以上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。

二、对工作中发现的高血压高危人群进行生活方式指导，每年至少测量2次血压。

三、按规范要求为高血压患者建立健康管理档案，提高高血压患者发现率，健康管理率达到50%以上。

四、按规范要求，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时录入信息系统，规范化管理率≥80%。高血压患者的血压控制率不低于50%。

五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行1次较为全面的健康体检。及时将随访和体检信息更新至信息系统，高血压患者体检率≥90%。

糖尿病患者管理工作制度

按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，结合《兴安区基本公共卫生服务项目精细化管理年活动实施方案》，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据我镇实际情况制定本制度。

一、患者的发现

1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；

2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等；

3、通过上级医疗机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病

人信息，进行追踪建档。

对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。

二、患者的随访与管理

1、随访

随访：主要有以下几种方式开展随访，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”。

随访内容：

（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；

（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；

（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；

（4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。

2、分类管理

（1）常规管理

定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。

对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。

（2）强化管理

定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。

对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人。

3、随访要求

（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写“糖尿病患者管理卡—随访记录卡”，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；

（2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；

（3）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及

各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“随访记录卡”，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；

（4）对所有糖尿病患者，均应给予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我管理；

（5）要为新诊断的，以及转来的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回卫生服务机构；

（6）我院应将符合转诊条件的糖尿病患者及时转到综合医院；

（7）我院医生和护士要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性；

（8）提醒患者随访时间：每次随访日期前一天通知患者，并提醒患者注意事项。

35岁及以上人群首诊测血压制度

为做好35岁及以上高血压患者的早发现、早诊断，和早期给予积极的健康指导和合理的治疗，降低心脑血管疾病的死亡率，提高生命质量，特制定本工作制度。

1、所有诊治35岁及以上人群首诊医生为第一责任人。

2、所有经治医生本着认真负责的精神，按标准要求对35岁以上的首诊病人进行血压的测量。

3、凡35岁及以上首次就诊者都必须测量血压，测量血压情况必须在门诊日志上填写完成。

4、凡35岁及以上首诊测血压者必须用专用登记薄进行登记。

5、发现有高血压病人必须进行专册登记，并建立高血压个人档案。

6、将每月新发现高血压登记数上报本院公共卫生服务科。

肿瘤登记报告制度

1、门诊各科室及红旗镇所辖各村医所（室）在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。

2、病区是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡。

3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

4、病案室是院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。卫生院负责肿瘤报告的部门和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时补报。

5、院内的病理、放射等诊断部门的检查记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据。医院内负责肿瘤报告的部门要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

6、院内明确职能科室，防保科设专人负责收集所辖乡镇各村上报的以及本卫生院诊治的肿瘤卡片，审核、剔重后登记在《居民肿瘤病例登记册》上，将卡片于每月进行上报。

居民病伤死因统计工作规范

居民死亡报告和死亡原因统计工作是通过持续、系统地收集人群死亡资料，并进行综合分析，研究死亡水平、死亡原因及变化趋势和规律的一项基础性工作。死亡资料分析产生的期望寿命、孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率等健康指标和死因统计信息是反映国家和地区社会经济水平和文化发展状况的重要的科学指标，为国家制定社会经济发展政策、卫生事业发展规划和卫生政策提供科学的依据，同时也是医学、人口学、社会学等科学研究的基础信息。

居民死亡登记所签发的《死亡医学证明书》（以下简称《死亡证》），为政府进行人口和户籍管理提供客观和科学的法律文书文件，是实现人口管理文明和法制化的重要内容。

为了加强死亡报告与死亡原因统计工作的规范化管理，提高死亡报告工作质量，同时，为了及时准确地发现诊断不明的死亡病例，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国统计法》、《中华人民共和国执业医师法》、《全国卫生统计工作管理办法》和《关于使用死亡医学证明书和加强死因统计工作的通知》等法律、法规和文件，制定本规范。

本规范适用于承担全国疾病监测系统死因监测工作的各级疾病预防控制机构（以下简称疾控机构）和监测点行政区划内各级各类医疗机构。

一、死亡登记

死亡登记对象为发生在辖区内的所有死亡个案，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。

（一）不同情形死亡个案的登记

1.医疗卫生机构死亡个案

（1）凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡）均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡证》。死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅

助检查结果及诊治经过记录在《死亡证》第二联背面的调查记录栏内。

（2）新生儿死亡，包括活产随即死亡的应由诊治医生或接生员（助产士）填写《死亡证》。

2.家庭死亡个案

在家中死亡者，由所在地的社区卫生服务机构或承担该地区预防保健任务的医疗卫生机构（含村卫生室）的医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，作出正常死亡和非正常死亡判断。对于正常死亡者，应对其死因进行推断，填写《死亡证》，并由街乡居委会（村委会）盖章证明，同时必须填写死亡调查记录（记录内容包括致死疾病的全称、诊断单位、时间、依据），同家属签名。

3.其他场所发生的正常死亡个案，由负责救治的医生填写《死亡证》；在医务人员到达之前属于正常死亡者，由救治医生根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，进行死因推断后填写《死亡证》。

4.凡非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者，需经公安部门判定死亡性质，并出具《法医鉴定书》，卫生部门根据公安司法部门的《法医鉴定书》填写《死亡证》。

（二）《死亡证》的填写

1.《死亡证》的填写必须使用黑色墨水笔，项目齐全、内容正确、字迹清楚，不得勾划涂改，并由填写医生签名，并逐联加盖统一的《死亡证》专用印鉴。

2.《死亡证》的填写内容

（1）一般项目：姓名、性别、民族、主要职业及工种（尽可能同时填写职业和主要从事工作，如：车工、钳工、纺织工、门卫等）、身份证号、户口地址（应按身份证或户口本上登记的填写完整）、现住址、（应填写具体门牌号）生前工作单位（应填写死前最后的或工作时间较长的单位）、出生日期和死亡日期（按公历填写）、实足年龄（按周岁计算，不满1周岁的按月日计算，不满1日的按小时、分钟计算）、婚姻情况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属姓名及住址或工作单位（包括联系电话，要填写详细）。

（2）与死亡有关的疾病诊断项目：医生应结合死者生前有关疾病或情况进行综合分析，然后按照其导致死亡的顺序（直接死因、间接死因、根本死因）分别填写在《死亡证》的第Ⅰ部分，其他重要医学情况填写在第Ⅱ部分。对于到达医院时已死亡、院前急救过程中死亡等情况，医生应通过家属或知情人提供的情况进行死因推断，家属或知情人提供的情况应填写在《死亡证》背面的调查记录中，而推断后的死因应填写在《死亡证》的疾病诊断项目中。

（3）对于县及县级以上医疗机构发生的不明原因死亡病例，医生要按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》的要求，在《死亡证》背面的调查记录一栏填写病人的症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影像学特征，以及白细胞是否正常。

（4）其他项目：住院号、医师签名（由填写《死亡证》的医生签字）、单位盖章（由填《死亡证》的医生所在单位盖章）、填报日期（一般应是死者死亡当日或随后几日填报，如果填报日期与死亡日期相距较远，则应给予文字说明）。

（三）《死亡证》的管理

1.《死亡证》共分四联。第一联为出证单位存根；第二联由出证单位直接寄（送）至所在县（区）疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据。

2.《死亡证》第一联应由乡或乡级以上医院指定专人妥善保存，以备核实、查询；第二联由县（区）疾控机构按国家级档案管理，并按卫生部《全国疾病预防控制机构工作规范》规定长期保存；第三、四联由出证机构交死者家属，用于办理有关手续，由相应单位妥善保存。

3.各县（区）疾控机构对收到的《死亡证》进行审核后，将非辖区的《死亡证》转往死者户籍地区县（区）疾控机构。

4.《死亡证》内容与样式由中国疾病预防控制中心制定，由省市级疾控机构统一负责印制，向县（区）疾控机构提供。各县（区）疾控机构定期定量向辖区内医疗机构提供《死亡证》，各级收发单位要做好编号登记工作。

二、死亡信息的报告

（一）死亡个案报告程序

1．县及县级以上医疗机构

（1）患者死亡后，由诊治医生填写《死亡证》；

（2）医疗机构指定专人每天收集医院内《死亡证》的第二联，并于每月10日前将上月填写完整的《死亡证》第二联寄（送）医院所在地的县（区）疾控机构，并做好交接记录。

（3）发现不明原因肺炎死亡病例，按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》进行报告。

2．县级以下医疗机构

（1）对于发生在乡镇卫生院（包括街道医院及其他医疗机构，下同）的死亡个案，，由诊治医生填写《死亡证》；对于发生在家庭和医院外其他场所的死亡个案由村（社区）医生出具《死亡证》，并定期将第一、第二联报所在辖区的乡镇卫生院。

（2）乡镇卫生院指定专人在每月10日前将收集到的上个月死亡个案的《死亡证》第二联上报当地县（区）疾控机构并做好交接记录。

（二）死亡信息核实

1.医疗机构指定专人每日对医生填写的《死亡证》进行审核，对报告中存在的问题（项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等）应及时向诊治医生进行核对并予以纠正。乡镇卫生院（街道医院）对村（社区）医生填写的《死亡证》进行审核。

2.县（区）疾控机构对收到的《死亡证》进行质量审核，对于《死亡证》项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误者，要与报送单位（或部门）进行核实，补充或纠正错误；对于通过核对仍然无法获得准确信息的，要求乡镇卫生院（街道医院）进行调查核实。

（三）死亡个案收集的补充途径

1．省级疾控预防控制中心定期到同级户籍管理、殡葬服务管理和妇幼部门核对死亡信息。对于发现的漏报信息，及时逐级反馈到所在地县（区）疾控机构。

2．县（区）疾控机构与公安、殡葬、妇幼、计生等管理部门核对死亡资料，发现未登记报告的死亡个案，应摘录相关信息，填写《死亡证》，注明死亡信息来源，并负责进行补报。

3．乡镇卫生院（街道医院）定期与当地公安、妇幼、计生等部门核对死亡资料，发现未登记报告的死亡个案，应摘录相关信息，填写《死亡证》，注明死亡信息来源，并负责将《死亡证》的第二联上报当地县（区）疾控机构，由县（区）疾控机构负责进行补报。

4．村（社区）医生定期了解辖区内死亡情况，发现未登记报告的死亡个案，应进行入户调查，填写《死亡证》，并负责及时将《死亡证》的第一、二联上报所在的乡镇卫生院（街道医院）。由乡镇卫生院（街道医院）负责将《死亡证》第二联上报当地县（区）疾控机构，由县（区）疾控机构负责进行补报。

（四）死因编码

县（区）疾控机构负责对辖区内收集的上月的全部死亡个案进行编码，编码工作应由县（区）疾控机构经过培训的死因编码人员进行。

死因编码执行国际疾病分类第十版（ICD-10）标准。

死因编码人员遇到《死亡证》提供的信息不足以进行准确编码的，应及时询问出具《死亡证》的有关人员，核实相关信息；对于编码中存在的疑难问题，死因编码人员应及时咨询上级技术部门，不得随意编码。

（五）原始数据的录入和上报

1．死亡信息原始数据来源于各级各类医疗卫生机构填写的《死亡证》的第二联。

2．县（区）疾控机构组织专人将经核实并完成死因编码的《死亡证》第二联信息及时录入死亡报告信息管理系统。

3. 县（区）疾控机构每月20日前完成对上月数据的审核、确认后，将数据同时上报省级疾病预防控制中心和中国疾控中心慢病中心。

4.省级、地市级疾控机构应督促辖区内所有监测点及时上报死因监测数据，省级疾控机构对上报的数据质量进行动态评估,发现问题及时组织核查更正。

5.省级疾控机构分别于5月15日、8月15日、11月15日及次年2月15前将已审核并调整的上季度辖区内所有监测点死亡个案数据上报到中国疾控中心慢病中心。

三、人口学信息的收集

(一)出生信息

出生信息与死亡登记和报告工作有密切关系，获得准确可靠的出生资料是死因统计的重要工作。出生信息的来源：各地户口管理部门负责辖区内居民的出生登记工作，是提供出生资料的法定部门；计划生育、妇幼保健部门掌握的出生资料是补充的来源。

各级疾控机构应及时、完整、准确地收集当地的出生个案信息。

(二)人口信息的收集与报告

1.各级疾控机构由专人负责每年到当地公安部门和/或统计部门获得当年的分地区、分年龄、分性别人口数资料,以及分地区、分性别的出生、死亡、迁入、迁出人口数；

2.各级疾控机构也可向当地人口普查办公室抄录最近一次辖区人口普查资料，并将所抄录的资料登记入册。根据出生、死亡、迁入、迁出人数，确定监测点第二年初人口数，并与派出所获得的人口资料对比，确定监测点准确的分年龄、性别的人口数。

3.每年3月1日前，逐级将人口资料上报上级疾控机构。

四、资料分析与利用

（一）统计分析

除卫统8表《居民病伤死亡原因报表》所要求的统计指标外，各级疾控机构可根据需要和条件对死亡资料进行深入分析。分析项目和内容包括：

1.不同人群和地理特征的死亡水平：粗死亡率、死亡专率、校正死亡率、标化死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、劳动人口死亡率等。

2.不同人群和地理特征的死亡原因：死因构成、死因顺位、前十位死因占总死亡的比重。

3.其他死亡统计指标：寿命表、去死因寿命表、平均期望寿命、健康期望寿命、潜在损失寿命年数（YPLL）等。

（二）资料利用

1.各级疾控机构应对死亡报告资料进行汇总，按卫统8报表要求产生年报表,报上级疾控机构和同级卫生行政部门；

2.各级疾控机构应对辖区内的死亡报告数据进行汇总统计分析,撰写年度死亡分析报告,报上级疾控机构和同级卫生行政部门；

3.对于申请使用死亡信息资料的，应对申请人以及信息的范围、时段和类别进行登记

4.凡涉及个案资料或信息，未经家属书面同意不得向其他部门和个人提供；

5.对于死亡统计资料或分析信息的管理和使用，相关单位应按有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。

五、机构与职责

在各级卫生行政部门的组织领导下，协调财政、民政、公安、司法、计生、统计等相关部门，争取开展工作所需要的经费、政策及相关工作环境与条件。各级疾控机构是全国疾病监测点死亡报告与死因统计工作的技术管理部门，各级各类医疗机构是死亡报告和死因统计工作的业务执行单位，应根据工作需要，设立专门机构或人员负责该项工作。

（一）中国疾病预防控制中心