中医执业医师实践技能病史采集部分

发热

简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问a．体温多少度？是否持续发热？有无寒战？

b．鼻塞性质和鼻分泌物情况。c．发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2．诊疗经过

a．是否到医院看过？做过哪些检查？

b．用过何种药物及其他治疗，效果如何？

（二）其他相关病史

1．有否药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。

二、诊断

急性上呼吸道感染

头痛

简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

a．头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。

b．伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。

c．诱因。

d．饮食、睡眠、二便及体重改变。2．诊疗经过

a．是否到医院看过？做过哪些检查？b．治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．有否高血压病史及家族史。

2．有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。

3．吸烟和饮酒史、职业。

4．药物过敏史。

二、诊断

高血压病

胸痛

简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。

（一）现病史

1．根据主诉及相关病史询问

a．左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。

b．胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。

c．有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？

d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2．诊疗经过

a．是否到医院看过？做过哪些检

查？

b．治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．有否药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。

二、诊断

冠心病心绞痛

腹痛

简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别诊断询问

a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。

b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、呕吐）。

c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。

d、有无类似发作史。

2．诊疗经过

a．是否到医院看过？

b．诊疗经过如何？

（二）其他相关病史

1．胃肠道病史。2•尿道结石病史。3•妇科病史。

二、诊断

急性阑尾炎

关节痛

简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问。

a．关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。

b．关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。

c．发病前上呼吸道感染病史。

d．小关节有无肿胀和晨僵。

e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2．诊疗经过 a．是否到医院看过？做过哪些检查？

b．治疗情况如何？

（二）相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。

二、诊断

风湿性关节炎

水肿

简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴颜面部水肿发生时间（晨起时），

是否下肢或全身水肿？

⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。

⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短

等伴随症状？

⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过哪些检

查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。

二、诊断

急性肾小球肾炎

呼吸困难

简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。

⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间

端坐呼吸。

⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重

变化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过哪些检

查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．有无药物及其他过敏史。

2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。

二、诊断

支气管哮喘

咳嗽与咳痰

简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起

或体位改变时加重，咳嗽的音色。

⑵痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的

关系。

⑶每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯

血及呼吸困难等。

⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过哪些检查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。

二、诊断

支气管扩张症

咯血

简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的

量、颜色。

⑵痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情

况。

⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发

病诱因。

⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变

化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。

二、诊断

支气管扩张症

消瘦

简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心

悸3周。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关病史询问

⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时

增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有

关？

⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和

是否规整，睡眠时脉率如何？

⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、

颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。

⑷二便及睡眠变化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过哪些检查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、

糖尿病史及月经婚育史、家族史。

二、诊断

甲状腺功能亢进症

心悸

简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一

年，再次发作半小时。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴心悸发作的间隔时间和持续时

间？发作诱因、发作时脉率和脉律？

发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？

⑵本次发作与上述症状有何异同？

⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过那些检

查？

⑵治疗情况如何？每次如何缓解？

（二）其他相关病史

1．有否药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。

二、诊断

阵发性室上性心动过速

恶心与呕吐

简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物

的性质、气味和容量。

⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹

泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足

抽搐等）。

⑶饮食、睡眠、体重、二便等情况。

2．诊疗经过

⑴是否到基层医院看过？

⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。

⑶内科治疗情况

（二）其他相关病史

1．胃肠道病史。

2．胆道病史。

3．手术及外伤史。

4．药物过敏史及用药史。

二、诊断

幽门梗阻

呕血

简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕

血是否与胃液相混。

⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹

泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？

⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？

⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。

⑶内科治疗情况。

（二）其他相关病史

1．肝、胆、胰病史。

2．手术及外伤史。

3．饮酒及用药史。

二、诊断

胃癌

便血

简要病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴血便性质、次数、量，便血是否与粪便相

混。

⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹

泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有

排便习惯改变。

⑷睡眠、体重情况等。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？

⑵钡灌肠及结肠镜检查所见。

⑶内科治疗情况。

（二）其他相关病史

1．消化性溃疡病史。

2．肝胆病史及用药史。

二、诊断

结肠癌

腹泻

简要病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。

⑵伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹

痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，

是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。

⑷睡眠、体重情况。

2．诊疗经过

⑴是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用

药情况。

⑵结肠镜检查结果。

（二）其他相关病史

1．急性细菌性痢疾及其他传染病病史。

2．手术史及用药史。

3．食物过敏史。

二、诊断

溃疡性结肠炎

黄疸

简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴有无肝炎接触史、药物中毒史。

⑵伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、

腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。

⑶是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情

况。

⑷仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。

2．诊疗经过

⑴影像学诊断情况。

⑵是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用

药情况。

（二）其他相关病史

1．肝炎、肝硬化病史。胆道病史。

2．药物过敏史。

二、诊断

梗阻性黄疸

惊厥

简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴体温多少度？是否持续发热？有无寒

战？

⑵发作表现（全身抽搐），发作时间（常在

体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10～15分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次。

⑶发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感

染症状。

⑷生长发育、喂养情况。

2．诊疗经过

⑴是否就诊过？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。

二、诊断

上呼吸道感染高热惊厥单纯型

意识障碍

简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表

现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？

⑵有无其他中毒或自杀可能？

⑶有无二便失禁和外伤情况？

2．诊疗经过

⑴是否到急救站看过？

⑵是否给氧治疗？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。

二、诊断

一氧化碳中毒

谵妄

简要病史：女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活动后心悸、呼吸困难3个月，加

重伴夜妄1天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失

眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动），

伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤）。

⑵谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重

（发热、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。

⑶饮食、二便、睡眠及体重改变。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？

⑵诊疗经过如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：既往有无类似

发作，有无心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有无类似病人。

二、诊断

1．慢性支气管炎急性发作2。慢性肺源性心脏病3。心功能III级

4．慢性呼吸功能衰竭5。肺性脑病

躁狂

简要病史；男性，35岁，剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴有无食欲不振、腹胀，是否伴随肝区疼痛、

厌油食？有无返酸嗳气、上腹部疼痛（排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴随症状（性格改变，行为异常，应答准确度及速度快慢，睡眠障碍，定向力，理解力，时、地、人概念，简单计算能力，书写能力是否正常）有无肝震颤。

⑵躁狂诱因（用药如镇静药、利尿药等。消

化道出血，呕吐、腹泻，感染等）。

⑶饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2．诊疗经过

⑴是否就诊过？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史，既往有无躁狂

发作史，有无慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病，有无血液疾病，有无精神病史及吸毒史，家族中有无类似疾病。

二、诊断

急性黄疸性肝炎肝性脑病

血尿

简要病史：男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，

阵发性锐痛，有无放散。

⑵生活习惯：是否饮水，缺乏活动；喜欢含

钙饮食。

⑶伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺

激症状。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过那些检查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：既往肾炎史、

阑尾炎史、胆囊炎史等。

二、诊断

右肾结石

多尿

简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴每日尿量多少（多尿指每日尿量多于

2500ml）？昼夜变化？是持续性多尿还是间歇性多尿？

⑵尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。

⑶有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心

烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状？

⑷大便、睡眠、体重改变。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过那些检查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤史，慢性肾脏病史，家族遗传病史。

二、诊断

尿崩症

少尿

简要病史：男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴每日尿量多少（无尿指每日尿量少于

100ml）？每日饮水量多少，是否口渴？

⑵有无发热及感染史？

⑶是否伴有心功能异常表现及消化系统改

变，如：气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸、腹泻？

⑷是否有体液平衡异常及精神、神经系统改

变？有无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、CRE升高，高钾等伴随症状？

⑸大便、体重等改变。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过那些检查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：慢性肾炎史、

外伤史、严重感染、心脏疾病等。

二、诊断

急性肾衰竭

休克

简要病史：男性，25岁，腹痛呕血2天，黑便烦躁不安半天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴腹痛部位、时间、性质，呕血量次

数及黑便的量和次数。

⑵意识状态及尿量情况。

2诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过那些检

查？

⑵用什么药物和其他方法治疗，效果

如何？

（二）其他相关病史

1．原有疾病及诊治情况。

2．外伤及手术病史。抗凝药物应用史。

二、诊断

1．消化性溃疡2。上消化道出

血3。低血容量性休克

感染性休克

简要病史：女性，28岁，发热、咳嗽胸痛2天，神志淡漠2小时。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴发热时间、热型及程度。

⑵咳嗽、咳痰情况，有无咯血。胸痛

情况。

⑶意识状态及变化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院就诊？做过那些检

查？

⑵治疗方法及用药情况，效果如何？

（二）其他相关病史

既往史，药物过敏史。

二、诊断

右下肺炎感染性休克

过敏性休克

简要病史：女性，21岁，咽痛、咳嗽2天，烦躁伴呼吸困难20分钟。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴咽痛、咳嗽情况。出现呼吸困难原

因、程度及时间。

⑵呼吸困难与咽痛、咳嗽的关系。与

呼吸困难有关的疾病。

2．诊疗经过

⑴医院就诊情况，所做检查。

⑵治疗方法及用药情况。

（二）其他相关病史

过敏史。既往史。

二、诊断

急性上呼吸道感染过敏性休克

心源性休克

简要病史：男性，50岁，心前区疼痛，伴恶心呕吐6小时，意识模糊1小时。

一、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

⑴心前区疼痛时间、性质及放射情况。

⑵恶心、呕吐情况。

⑶引起疼痛的其他疾病情况。疼痛有无先兆

和诱因。

⑷意识状态情况。

2．诊疗经过

⑴是否到医院就诊？做过那些检查？

⑵治疗情况及效果。

（二）其他相关病史

既往有无心脏病。有无烟、酒嗜好等。二、诊断

1．冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心功能II级

3．急性前壁心肌梗死4。心源性休克