病史采集实训示例

1 简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)

2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分)

4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

2简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因。(1分)

2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)

3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)

4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

3简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：同劳累的关系。(1分)

2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分)

3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)

4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

4简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：不洁饮食等。(1分)

2．腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3分)

3．恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2分)

4．伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

5简要病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、劳累等。(1分)

2．颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3分)

3．少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2分)

4．伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

6简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因。(1分)

2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)

5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

7简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分)

2．疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)

3．剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分)

4．伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分)

5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。 (2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

8简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分)

2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分)

3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分)

4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分) 5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分) (三)问诊技巧得分（(2分)）：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

9简要病史：女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉等因素。(1分)

2．咯血特征、量、次数、颜色。(2分)

3．脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。(2分)

4．伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。(2分)

5．发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。(2分)

(三)问诊技巧得分（(2分)）：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

10简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。(1分)

2．腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。(2分)

3．下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。(2分) 4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。 (3分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

11简要病史：男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。(1分)

2．消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。(2分)

3．皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。(2分)

4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、二便色黄等。(3分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因。(1分)

2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)

3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)

4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

12简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：激动，劳累等。(1分)

2．心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何? (3分)

3．本次发作与上述症状有何异同。(1分)

4．伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分) 5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？(1分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。 (2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

13简要病史：患者，男性，24岁，发热伴鼻塞1天。

标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、饮酒、季节关系等等。(1分)

2．发热的程度、热型、有无寒战、大汗等症状、发热的诱因。(2分)

3．鼻塞的性质，有无鼻分泌物。(2分)

4．伴随症状：有无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、喷嚏等。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)其它相关病史：共3分

1．有无药物过敏史，手术史。(1分)

2．耳鼻喉科相关疾病病史等。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)