伤寒论选读重点整理

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总论

1、成书年代：东汉末年

作者：张机，字仲景

共有：十卷，二十二篇，一百一十二方

2、首次整理；魏晋王叔和

首次校正：宋朝林亿

首次注解：宋金成无己

通行本：宋本《伤寒论》、《注解伤寒论》

3、“伤寒”的涵义：伤寒有广义和狭义之分。广义伤寒是一切外感热病的总称。

狭义伤寒是指外感风寒，感而即发的疾病。

4、直中：是指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接发病于三阴。

合病：凡两经或三经同时发病，无先后次第之分者，称为“合病”。

并病：若一经的病证未罢，而另一经病又起，有先后之分者，称为“并病”。

两感：有表里关系的阴阳两经同时受邪发病。如太阳少阴两感。

太阳病篇

病邪：寒邪

八纲：表、实、寒——阳证

病位：在表

主症：脉浮，头项强痛而恶寒

病机：风寒袭表，营卫受邪

【纲要】

原文：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）

太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。（6）

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。（7）

1、风温：温病误用辛温发汗后的一种变证。与后世温病学中的风温不同。

直视：双目前视，眼球转动不灵。

再经：第二经。

【中风表虚证】

原文：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

2、桂枝汤煎服法：

①微火煮；②啜热稀粥；③温覆；④发汗适度；⑤根据病情用药；⑥禁忌。

3、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺凤池、风府，却与桂枝汤则愈。（针药并用）

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（灵活运用）

4、桂枝汤类方

5、比较：桂枝汤vs麻黄汤

两证均是太阳表证的主要证型，以恶风寒、发热、头痛、脉浮为基本临床表现，为风寒袭表，营卫失调所致。但桂枝汤证基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点，唯其汗出，故又称表虚证，治以解肌祛风、调和营卫；麻黄汤证的病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗、脉浮紧为特点，唯其无汗，故又称表实证，治以发汗解表、宣肺平喘。

【伤寒表实证】

原文：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）

伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。

（39）

麻黄汤禁忌证：咽喉干燥者，淋家，疮家，衄家，亡血家，汗家，病人有寒，不可发汗。

6、太阳病，八九日不解，表证仍在，继续可用麻黄汤。

7、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然以

荣气不足，血少故也。（尺中迟：脉一息不足四至为迟。这里是指尺脉迟滞无力。）

8、麻黄汤类方

大青龙汤：《伤寒》中麻黄用量最大（六两）的汤证。

9、比较：大青龙汤证vs小青龙汤证

大、小青龙汤证均是太阳伤寒兼有里证，俱有发热、恶寒、无汗、脉浮紧，同用辛温解表，方从麻黄汤化裁而来。然而大青龙汤证是外寒内热，兼见郁热烦躁，治法是发汗解表兼清里热，并以解表为主；小青龙汤证是外寒内饮，兼见咳、喘、呕等，治法是发汗解表兼温化水饮，并以蠲饮为主。

【表郁轻证】

10、表郁轻证

【蓄水证】

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之饮，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）五苓散：方中泽泻用量最大。

水逆：水饮内停，气不化津，以致口渴引饮，饮入即吐的一种症状，为蓄水重证的表现。

【蓄血证】

11、蓄血证

桃核承气汤中桂枝的用途：温通经脉，非解表。

12、比较：桃核承气汤证vs抵当汤证vs抵当丸证

三证均是血热互结，病在下焦血分的蓄血证，但它们之间却有轻重缓急的不同。

桃核承气汤证是蓄血证的轻证，血热初结，热重瘀轻，临床以少腹急结，其人如狂为特点，治当活血化瘀，通下郁热，方用桃核承气汤，该方因硝、黄同用而泻热之力较强。

抵当汤证是蓄血证的急重证，瘀血较重，病势急迫，临床以少腹硬满、其人发狂为特点，治当破血逐瘀，泻热除实，方用抵当汤，该方因水蛭、虻虫而破瘀之力大增。

抵当丸证是蓄血证的缓证，瘀血较重，但病势徐缓，治当泻热逐瘀，峻药缓攻，方用抵当丸，意在小制其量，改汤为丸，以图缓攻。

【合病与并病】

原文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）

【变证纲要】

13、坏病：变证。指因误治使原发病出现反常变化，证候错综复杂，已无六经病

临床特征的病证。

变证治则：观其脉证，知犯何逆，随证治之。

桂枝汤禁忌：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者。14、举例说明先表后里、先里后表、表里同治。

【热证】

15、热证——栀子豉汤类证

热证——其他

胸中窒→栀子豉汤、心中结痛→栀子豉汤

【虚证】

16、虚证——桂枝甘草汤类方

桂枝加桂汤：《伤寒》中桂枝用量最大（五两）。“加桂”作用：平冲降逆（泄奔豚气）。

苓桂术甘汤：健脾利水代表方（通阳利水代表方：五苓散）。

17、比较：苓桂术甘汤 vs 苓桂甘枣汤

两方在药物组成上仅一味之差，虽然同为水气致病而设，但在病机及临床表现方面有诸多不同。苓桂术甘汤证为脾阳虚为主，饮停中焦，症状亦以中焦为主，以心下逆满，气从心下上冲心胸为主；苓桂甘枣汤证为心阳虚为主，饮停下焦，症状以下焦为主，以脐下悸动，有冲逆之势为主。在治疗上虽皆温阳化气、利水消饮，然苓桂术甘汤侧重治理中焦，以白术健脾。苓桂甘枣汤侧重于治理下焦，重用茯苓利尿。

18、虚证——其他

厚朴生姜半夏甘草人参汤证：厚朴：人参 = 8 : 1（说明气滞为主）

真武汤证：温阳利水代表方。

19、小建中汤证的主症、病机、治法是什么

主症：腹中急痛，心中悸而烦，喜温喜按，可兼有轻微恶寒发热。

病机：中焦虚寒，气血不足，复被邪扰。

治法：温中健脾，调和气血。

20、真武汤证的主症、病机、治法是什么

主症：心悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地或水肿，小便不利，苔白，脉沉。

病机：沈阳虚弱，水邪泛滥。

治法：温阳利水。

21、虚证——阴阳两虚证

【结胸证】

原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。（135）

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）

22、结胸：有形病邪结于胸膈，出现以胸、胃、腹疼痛为主的一类病证。

（寸脉浮，关脉沉）

藏结：临床表现与结胸相似，但性质不同，为阴寒内盛、虚实夹杂的病证。

（寸脉浮，关脉小细沉紧）

潮热：一种热型，发热如潮水一样，定时而发，至时而降。

23、结胸证

【痞证】

24、痞证——泻心汤证类

25、比较：半夏泻心汤证 vs 生姜泻心汤 vs 甘草泻心汤

三证均以心下痞硬为主症，均可见呕吐、下利、肠鸣等症，均以脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为病机。

半夏泻心汤证以胃气上逆为主，故心下痞、呕逆为其主要表现；生姜泻心汤证夹有水饮食滞，故以心下痞硬，干噫食臭为主要表现；甘草泻心汤证脾胃虚弱，故以心下痞硬，腹中雷鸣，下利繁剧，水谷不化，干呕心烦不得安慰主要表现。

三者病机、征候大体相似，但侧重不同，其治法均以寒温并用，辛开苦降，和胃消痞为主，半夏泻心汤为其代表方剂，生姜泻心汤重在宣散水气，甘草泻心汤重在补中和胃。

26、痞证——其他

【上热下寒证】

27、上热下寒证——黄连汤证

【欲愈候】

原文：凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。（58）

【太阳病类似证】

28、太阳病类似证

1）饮停胸胁证——十枣汤证

主症：心下痞硬满，引胁下痛，干呕，下利，短气。

病机：水饮停于胸胁，气机升降不利（证属悬饮）。

治法：攻逐水饮。

方药：芫花、甘遂、大戟。

2）胸膈痰实证——瓜蒂散证

主症：胸中痞硬，气上冲咽喉，呼吸急促，寸脉微浮。

病机：痰实壅阻胸膈。

治法：涌吐痰实。

方药：瓜蒂、赤小豆。

阳明病篇

病邪：热邪

八纲：里、实、热——阳证

病位：在胃、肠、胃经

【纲要】

1、阳明之为病，胃家实是也。（180）

胃家实：指阳明病病机。肠胃有实邪（实热之邪）结聚。

2、太阳阳明→脾约→麻子仁丸证

脾约：胃热肠燥，津液受损，脾阴不足，脾为胃行其津液的功能受到约束，症见大便硬、小便数。

汗出濈濈然→转属阳明

3、问曰：阳明病外证云何答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182）

伤寒三日，阳明脉大。（186）

【热证】

4、热证

5、白虎汤证

主症：发热，汗出，口渴，脉浮滑。

病机：阳明热盛，充斥内外。

治法：辛寒清热。

药物：石膏、知母、甘草、粳米。

6、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）

猪苓汤：滋阴利水代表方。

【实证】

7、调胃承气汤证

主症：腹胀满，大便不通，蒸蒸发热，心烦。

病机：燥热内盛，腑实初结。

治法：泻热和胃，润燥软坚。

方药：芒硝、大黄、甘草。

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）

8、小承气汤证

主症：大便硬，腹大满，潮热，心烦，脉滑而疾。

病机：热实内结，腑气不通。

治法：通便导滞，行气除满。

方药：大黄、厚朴、枳实。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。（213）

阳明病，讝语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微濇者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）

太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈。（250）

9、大承气汤证

主症：热：潮热（发热汗出不恶寒，日晡所发热）

烦：讝语（心烦，独语如见鬼状）

胀：腹胀满（腹满，腹胀）

闭：不大便（大便难，大便硬，燥屎，宿食）

实：脉沉实有力

病机：实热病邪严重结聚肠胃。典型的阳明腑实证。

治法：攻下实热。

方药：大黄、芒硝、枳实、厚朴。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）

10、阳明三急下☆

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252）

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）

机理：

目中不了了，睛不和——里热炽盛，伤阴动风

无表里证——无表证

大便难，身微热——热邪内伏伤津

发热汗多——里热炽盛，伤津严重

发汗不解，腹满痛——腑实已成，热病传变迅速

11、脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）

【润导法证】

12、麻子仁丸证

跌阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）

药物组成：麻子仁、芍药、枳实、厚朴、杏仁、大黄

【下法辩证】

13、若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气。

其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。

【下法禁例】

14、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

阳明病，心下硬满者，不可攻之。

阳明病，面合色赤，不可攻之。

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，不可攻之。

阳明病，不能食，不可攻之。

【寒证】

15、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243）

吴茱萸汤：吴茱萸、人参、生姜、大枣。

【发黄证】

16、茵陈蒿汤证（湿热发黄）

主症：身黄如橘子色，目黄，小便深黄而不利，身热，无汗或头汗出，齐颈而还，口渴，腹微满，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

病机：实热蕴结，熏蒸肝胆，腹气壅滞。

治法：清热利湿退黄。

方药：茵陈蒿、栀子、大黄。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂头而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

（236）

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）17、栀子柏皮汤证

主症：身黄目黄如橘子色，发热，小便不利而色黄，口渴，心烦，舌红苔黄。

病机：湿热相合，热重于湿，壅滞三焦。

治法：清解里热，泄湿退黄。

方药：栀子、甘草、黄柏。

伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261）

18、麻黄连轺赤小豆汤证

主症：身黄目黄如橘子色，小便不利而色黄，发热恶寒无汗，或见身痒。

病机：湿热内阻，风寒外束。

治法：清热利湿，解表散邪。

方药：麻黄、连轺、赤小豆、杏仁、大枣、梓白皮、生姜、甘草。

伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）

19、比较：茵陈蒿汤证 vs 栀子柏皮汤证 vs 麻黄连轺赤小豆汤证

此三证通常被称为阳明湿热发黄三方证。三方证以身黄目黄，色鲜明如橘子色，小便黄而不利等为共同特征。

茵陈蒿汤证湿热并重，兼腑气壅滞，为湿热发黄之重者，可伴见发热，汗出不畅，腹满、便秘，舌红苔黄腻等，故以清、利见长的茵陈蒿汤为治；

栀子柏皮汤证是热重于湿，为湿热发黄之稍轻者，可伴见口渴、舌红苔黄燥等，故以清泄里热为主，兼以祛湿的栀子柏皮汤为治；

麻黄连轺赤小豆汤证则是湿热发黄而兼风寒郁表之证，更见发热恶寒无汗，或兼身痒，多见于湿热发黄证之早期，故以清利湿热兼解表散邪的麻黄连轺赤小豆汤为治。

20、谷瘅：黄疸的一种，因饮食失宜中焦运化功能失常而产生，故曰谷疸。有寒

湿和湿热之分。

【阳明病预后】

21、讝语：声高气粗，胡言乱语，大多属实。

郑声：语言重复，声低气微，大多属虚。

少阳病篇

病邪：热邪

八纲：里，实，热——阳证（半表半里）

病位：在胆、胆经

主症：口苦，咽干，目眩；往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细。

病机：邪入少阳，正邪分争，影响到胃。

治法：和解少阳，扶正祛邪。

方剂：小柴胡汤。

【纲要】

1、少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）

2、伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。（265）

【小柴胡汤证】

3、小柴胡汤证

主症：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。

病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。

治法：和解少阳，条达枢机。

方药：柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣

4、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸

中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。（96）

血弱气尽，腠理开，邪气因如，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）

5、如何理解“但见一证便是，不比悉具”

“但见一证便是，不比悉具”，固然语义相关，难以分割，但从辨证论治的精神出发，当重在“不必悉具”四字。即凡见少阳病主症之一，或一部分主症，便可投以小柴胡汤和解。

6、伤寒，阳脉濇，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主

之。（100）

7、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）

（阳明少阳同病，治以少阳）

8、阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，

津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）

9、后必下重：大便时肛门有重坠感。

【柴胡桂枝汤证】

10、伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡

桂枝汤主之。（146）

【大柴胡汤证】

11、大柴胡汤证

主症：往来寒热，呕不止，心下急，郁郁微烦，心中痞硬，下利或不大便。

病机：少阳邪热，兼阳明里实。

治法：和解少阳，通下里实。

方药：柴胡、大黄、黄芩、半夏、枳实、芍药、大枣、生姜

12、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡

汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

（103）

伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）13、比较：小柴胡汤 vs 大柴胡汤

两证皆属少阳胆火内郁、枢机不利。但小柴胡汤证是典型的少阳病本证，大柴胡汤证是少阳兼阳明里实证，临床除小柴胡汤证的往来寒热、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、心烦呕吐等症外，其呕吐比较剧烈，且病位波及胃脘腹部，尚有心下急迫而痞硬满痛，大便秘结或热利，舌红苔黄少津，脉弦数等症。

小柴胡汤证只宜和解少阳，扶正达邪；大柴胡汤证则除和解少阳外，尚需通下阳明里实。其用药在小柴胡汤基础上去扶正之人参、炙甘草；重用生姜降逆止呕，加大黄、枳实以泻实，而成少阳阳明表里双解之剂。

【柴胡加芒硝汤证】（一般掌握）

14、柴胡加芒硝汤证

主症：胸胁满而呕，日晡所发潮热，轻微下利。

病机：少阳兼阳明里实，燥实较轻，正气偏虚。

治法：和解少阳，泻热润燥。

方药：小柴胡汤 + 芒硝