运行病历的质量控制点及说明

运行病历的质量控制点及说明

首都医科大学附属北京朝阳医院胡燕生

▲运行病历质量控制点

一、住院病历/入院记录（住院志）

⒈住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。

⒉常规住院的患者住院病历/入院记录，医师必须在24小时内完成。

⒊急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历/入院记录，医师必须即时完成。

⒋主诉与现病史在描述中时间要相符，主诉书写原则上不超过20个汉字。

⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。

⒍与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史、婚育史中准确记录。

⒎全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。

⒏专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。

⒐须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。

⒑某些疾病、外伤需要加画图示。

⒒初步诊断名称、确定诊断名称，按ICD原则，选择后正确写出。

二、首次病程记录

⒈按ICD原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。

⒉正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。

⒊正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。

⒋诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。

⒌首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成。

三、病程记录

⒈病程记录由住院医师/与诊疗有关的各级医师书写。

⒉一般患者病程3天记录一次，连续住院超过一个月，患者病程5天记录一次，急（危）、重症，抢救患者，病程随时记录。

⒊住院后前三天，手术前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。

⒋出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。

⒌病程中应有48小时内主治医师首次查房记录，有72小时内副主任医师/主任医师查房记录。

⒍转出/转入记录、交/接班记录，应于24小时内完成。

⒎术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前2日完成。

⒏依诊疗所需的患者/家属知情同意书应在实施操作前2日通知患者/家属，紧急操作前应告之患者/家属，知情同意书应有患者/家属、医师签字及签字日期

⒐麻醉记录应完整、准确，即时完成。⒑与手术有关的记录应完整、准确，即时完成。

⒒手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊手术记录即时完成；手术记录不得有违反原则的问题，不得漏记重要项目。

⒓术后病程记录由手术医师即时完成书写。

⒔抢救记录应在抢救完成后6小时内完成。

⒕病例讨论记录应在讨论后24小时内完成。

四、辅助检查

⒈辅助检查报告应在回报的当日粘贴于病历中的专用粘贴报告纸上，并按规定做出标记。

⒉辅助检查报告结果须与医嘱中的项目相一致。

五、医嘱单

⒈由临床医师按规定，清楚书写长期、临时医嘱及医嘱执行、停止执行的内容和时间，医师签字。

⒉开具医嘱应准确、标准，避免出现少记、重记、漏记医疗费用。

六、综合

⒈按标准格式书写住院病历/入院记录，首次病程记录，病程记录及相关病历记录内容，字迹清楚，无任意涂改、刀刮、粘贴、覆盖，保持病历的整洁。

⒉全部病历记录中均需书写记录的年、月、日、时。

⒊按顺序正确书写病历中的序号（页数）、病案号、患者姓名。

⒋病历中各项内容书写均应使用蓝黑钢笔水，需复写时用蓝色圆珠笔，改错后应在误错语句上用红色笔画两横线，并有医师签名、日期。

⒌各级医师应签名清楚，上级医师为下级医师审阅病历记录后签名，以示负责。

⒍计算机拷贝病历内容不得出现违反基本规则的缺陷。

▲运行病历质量控制点说明

（提示）：“运行病历”的提法是今年卫生行政部门首先提出、使用的概念。主要指的是正在住院诊疗的患者病历。“运行病历”处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。不论是各级卫生行政部门，还是医疗机构自身，都十分重视，“运行病历”在初始形成中的质量和控制。因此必须有一个相对科学合理的质量评判方法和手段。

“运行病历”与终末病案质量核查相比存在着许多性质不同的结果，两者相比，对“运行病历”的质量控制更加显得有实际意义，可以避免一些终末质量控制过程中的弊端，更加符合管理理论的科学性，减少不合格产品的生成。在一定程度上完善医院的经营，降低了生产成本，提高了工作效率。“运行病历”的评价，不易用甲、乙、丙，优、良、中、差的形式，而用合格或不合格设定，以每一部分百分制进行判断，以免因某些病历的被查部分因住院时间短而未形成内容，使检查结果未体现出客观性。

核查出的问题均是没有按病历书写规范书写而事实存在的缺陷，达到了指出缺陷、改进不足的目

的。提示医师书写病历应遵守法规和行业标准，通过这种训练，使自己有更快的专业水平提高和进步。

分部提示：

一、住院病历/入院记录：

⒈住院病历即行内人士俗称的“大病历”，是临床医师的基础工作内容之一，第一年住院医师书写，这是做为临床医师初始的工作，是培训和培养的必径之路，是理论与实际相结合的最佳实践方式。住院医师必须重视，随各医院要求不同，对第一年住院医师进入第二年前，对病历质量进行评估，合格者通过。

入院记录由第二年住院医师书写。

⒉即使是常规住院的患者，也必须在24小时内完成住院病历/入院记录书写，这是临床工作属性的要求。

⒊急诊住院的患者住院病历/入院记录，因病情的特点和可能出现的意外及处理，要求其即时完成，在完成中即考察了医师书写病历的基本功，也为其它科室提供了基本资料。

⒋主诉与现病史在时间上必须相一致，尽量表达出某种疾病的特征，主诉书写不应超过20个汉字，主诉正确描述应给人以一种疾病的重要提示，表达出医师的基本功。

⒌现病史反映出医师的基本素质，在有限的篇幅内有效的组织病史资料，描述出患者本次主要疾病的过程及收住院的目的。现病史可表达出临床医师的医学知识、专业知识、语文水平、逻辑水平和文字组织能力。

⒍既往史等病史，一定要记述与本次有关和影响本次诊疗的疾病，记录既往史必须准确，正确书写疾病、手术名称，否则会造成麻烦，提醒医师必须注意！

⒎全身体检按望、触、叩、听，从上到下，从左到右，从内到外，从前到后顺序检查，即不会漏检项目，表达出医师的技术能力。

⒏专科情况检查要表达出专业医师对本专业疾病的专有体征的正确描述，反映出查体的基本功。

⒐做为诊断的依据之一应将相关的辅助检查结果记录在病历中。

⒑更直观的表现出疾病的发生、外伤的状况，许多病例加用图示更加有益。

⒒在主要诊断正确选择后，应正确的写出疾病的诊断名称，临床医师掌握ICD的知识。

二、首次病程记录：

⒈正确书写主要疾病诊断名称，参照ICD的原则。

⒉诊断依据指的是此次住院诊疗的主要疾病的依据。

⒊鉴别诊断和依据是真对主要疾病而进行，是培养临床医师的重要手段之一。不应少于五种，反复多次训练，可提高诊断水平。

⒋应依第一例疾病和患者个体提出有真对性的诊疗计划。

⒌限定8小时内由主管医师完成，更利于病人的管理。

三、病程记录：

⒈病程记录原则上由主管医师书写，但在诊疗中需要各级医师书写时，应认真的完成记录，如值班，紧急处理，会诊等。

⒉各级医师均应遵守书写记录规定完成的时间。

⒊主治医师、主（副主）任医师首次查房记录反映出三级查房制度的执行，病人的医疗安全，诊疗工作的质量，教学工作的情况。

⒋签署患者、家属知情同意书是在履行法律、法规的责任，医师必须重视和正确实施，避免出现不必要的纠纷。

⒌麻醉记录，手术记录及相关记录（如体外循环记录），均应由第一责任者完成，这是法律、法规的需求，一旦出现问题将由责任者承担。

⒍病程记录内容繁多，占病历整体的大部分，又可以产生法律纠纷，临床医师应重视。

四、辅助检查

⒈各种、各类辅助检查报告，在报告结果回到病房后，应于当日4PM之前，工整粘贴在专用粘贴辅助检查报告单的纸上，A4纸规格的报告单应按指定顺序排列，并按规定在结果异常的报告单的左上部做出红“△”标记。当日在下班前临床医师必须阅读已回的报告结果，了解情况，

指导诊疗工作，更改可能的医嘱（第二天）。

⒉各种、各类辅助检查报告结果须与医嘱中的项目一致，因某些原因未能履行的检查项目，医师应及时调整医嘱，避免出现一些有项目、有收费、无辅助检查报告结果的事，保证医院和患者的合法权益。

五、医嘱单长期医嘱在时间概念中应在24小时至72小时间的各种医疗活动的记录。医嘱内容分为收费部分和不收费部分，又可分为护理部分、治疗部分、观察部分、检查部分、手术麻醉部分。治疗部分又可分为用药部分、操作部分；用药途径可分为口服、肌注、静推、静点、有创穿刺置管等。

应控制因医师不规范的医疗行为造成的医嘱混乱、字迹不清及反复停止医嘱而增加的不良后果，医师在医嘱的开具、执行、停止执行中要严格遵守签字制度（医师签名及时间），减少不合理的医嘱，避免出现少记、重记、漏记医疗费用，按标准执行，并保证医嘱的准确性。

六、综合

⒈按国务院《条例》，卫生部管理《规范》执行，保证病历质量符合法律、法规的需要，符合病案质量行业标准的要求。

2、学习有关管理条例、规范，以高度的责任感和责任心完成每一份病历的书写。让病历一旦做为书证在法律中使用时，达到满意的效果。