胡靖浩扁桃体炎病历续页2
结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳无分泌物溢出,鼻流清涕，口唇干燥，肿胀，咽部充血，扁桃体Ⅲ度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张；胸廓左右对称无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动一致，节律规则，语颤等强，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发音，叩诊两肺呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及大量干湿罗音。心前区无膨隆，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋1CM处，无抬举无弥散，心浊音界无扩大，心率96次/分，心律齐，各瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，肌力肌张力可，运动无障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2011年2月27日本院血检示：WBC7.0×109/L，L78.3%，N21.7%。
入院诊断：
急性上呼吸道感染
医师签名：
2011年2月27日10时20分
上 高 县 泗 溪 中 心 卫 生 院
病 历 续 页
姓名： 鲁速 科别： 内儿科
床号： 21 住院号： 第 页
5 病 程 记 录
2011年2月27日10时30分
患者鲁速，女，3岁，未婚，江西上高泗溪官桥人。因鼻塞流涕伴咳嗽3天，发热1天热于2011年2月27日10时0分抱入院，患儿奶奶代述缘于1天前无明显诱因高热，体温高达前达39.0℃，热型未定，持续未下降，伴寒战，四肢冰凉，伴咳嗽，为干咳，刺激性咳嗽，偶发，诉咽喉疼痛，吞咽时尤明显。伴头晕头痛，恶心呕吐一次，呕吐物为内容物，无血丝状物附着。无气喘气促，呼吸费力；伴鼻塞，流少量清水状涕；无声音嘶哑，无咯血，无腹痛腹泻，曾给予退热药物，急来我院就治，门诊行血常规WBC7.0×109/L ，L78.3%，N21.7%，遂拟“急性上呼吸道感染” 收住院，病程中患儿精神尚可，食纳可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。入院查体：T38.8℃ P96次/分R22次/分，神志清楚，精神疲软，咽部充血，扁桃体Ⅲ度肿大，可及点状疱疹附着，无溃疡无异常分泌物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无膨隆，心尖搏动位置正常，无抬举无弥散，心浊音界无扩大，各瓣听诊区未闻及病理性杂音，腹平，腹肌软，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，肌力肌张力可，运动无障碍，。生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查：2011年2月27日本院血检示：WBC7.0×109/L ，L78.3%，N21.7%。
初步诊断：急性上呼吸道感染
诊断依据: 1.小儿无明显诱因突然起病，反复发热2天入院；
2.查体：精神差，咽部充血，扁桃体Ⅲ度肿大，可及点状疱疹附着，无溃疡无常分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；
3. 辅助检查：2011年2月27日本院血检示：WBC7.0×109/L ，L78.3%，N21.7%。
2011年3月3日9时0分
患儿奶奶代诉患儿今日无发热，无咳嗽，无鼻塞流涕，精神可，睡眠转安，食纳增加，大小便正常。查体：T36.7℃，P90次/分，R22次/分，W14公斤，双唇无肿胀，咽不红，扁桃体不肿大，未及点状疱疹附着，肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心腹无异常。闵辉主治医师查房后指示:患者症状、体征消失，给予痊愈出院。嘱防凉保暖，合理饮食。带药阿莫西林1包，3次每日。随诊。
急性支气管炎病历模板
. 入院记录（一） 主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 姓名：xxx 出生地：郴州市xx区xx乡xx村5组 民族：汉女性别：职业：年龄：56岁务农 住址：xx乡婚姻：已婚xx村 病史陈述者：入院方式：步行患者本人，认为可靠 记录日期：10:10 2016年04月02日022016入院时间：年04月日 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体格检查
T36.5℃P 75次/分R 18次/分BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二） . . 呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助资料：暂缺。 入院诊断：肺部感染 xxx 住院医生：
急性扁桃体炎病历模板精编版
入院记录 主述：咽痛，乏力2天。 现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时 家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 38℃ W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触
XXX急性支气管炎病历
入院记录 姓名：丁彩英现住地址：古基乡古基村着多沟组 性别：女职业：农民 年龄：79岁入院日期：2012-08-09 08：00 民族：汉记录日期：2012-08-09 08；00 婚姻：已婚病史叙述者：患者本人 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天 现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。 既往史：既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于本地，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊不良嗜好。 月经婚育史：16岁/28--30天26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。 体格检查 T 38.2 ℃ P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口腔呼气时无明显异味，口唇干燥，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉无充盈，肝颈征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼
急性胃肠炎病历模板
入院记录 主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。 现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。 即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。 体格检查 T 36.8℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。 辅助检查 血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。 初步诊断：急性胃肠炎。
扁桃体炎病历模板
住院病历首页 医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号： 姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧 职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号 工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码 户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话 入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别 出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天 门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般 入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日 病理诊断：无 损伤、中毒及外部因素：无 过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性
入院记录 住院号： 姓名：崔晓东职业：农民 性别：男出生地：通辽市 年龄：38岁供史者及可靠程度：本人，可靠 民族：满族入院时间：2016年03月23日 婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日 住址及电话：育新镇杨家村 病史 主诉：咽部不适5天余。 现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。 既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。 个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。 婚姻史：已婚。 生育史：子男体健。 家族史：无特殊记载。否认家族遗传病史。 第1 页
内科大病历书写范文内科病历范文
内科大病历书写范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
急性扁桃体炎病历模板
主述:咽痛,乏力２天。 现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。 即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时 家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 3８℃ W ２3Ｋg 神志清,精神欠佳、营养偏差,发育正常,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3。0mｍ,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛、视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面、颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中、胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧０、５cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率８0次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移
急性盆腔炎大病历38317
入院记录 *** 家庭住址 **东关一号楼152号 性别女工作单位无 年龄 45岁入院日期 2015-7-23-9：30 籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9：30 婚否已婚病史记录日期 2015-7-23-9：30 民族汉族病史述者患者本人 职业居民可靠程度可靠 主诉：小腹胀痛2月余，加重5天。 现病史：患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。 既往史：患过敏性鼻炎20余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。 循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989
年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
急性胆囊炎病历模板
科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798 入院记录 姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组 年龄：43岁籍贯：宜宾 性别：女入院时间：2012-03-10 10：00 婚姻：已婚完成病历时间：2012-03-10 11：30 职业：农民病史提供者：患者 名族：汉族可靠程度：可靠 主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时 现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。 无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。 体格检查 T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊
急性扁桃体炎病历模板
姓名：**** 性别：男 年龄：6岁民族：汉族 住址：****** 婚姻：未婚 出生日期：2012-07 证件号码： ****** 工作单位：暂无职业：学生 详细地址：***** 联系电话：- 联系人：***** 关系：子女 入院日期：2017-8-27 病历完成日期：2017-8-27 病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠 过敏史（—） 入院记录 主述：咽痛，乏力2天。 现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时 家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 38℃ W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋
支气管肺炎病历模板最新版本
院入院记录 姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族 年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无 入院记录（2）页码：2 科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 胸片：双下肺感染。 血常规：WBC 6.9×10^9/L，N 0.54，L0.46。 入院诊断： 1.急性支气管肺炎
急性扁桃体炎病历
急性扁桃体炎病历 患儿XX，7岁，男童，因“发热、咳嗽4+天”入院。 1.患儿系学龄期儿童； 2.起病急，病程短； 3.主要表现：患儿于入院前4+天因受凉后出现发热（体温不详），伴少许咳嗽，无咳痰，无腹痛、腹泻，无呕吐、无呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐。在外口服药物治疗（药不详）后，仍然发热，遂来我院门诊就诊，门诊以“急性扁桃体炎”收入住院治疗。患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大小便正常。 4.入院查体：T 39.8℃，P 97次/分，R 24次/分，W 22kg。急性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。头形正常，唇红，咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着，颈软。胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐，心率97次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4-5次/分。脊柱及四肢无畸形，活动可。神经系统检查未见明显异常。 5.辅助检查：血常规中性粒细胞可升高。
初步诊断及依据：急性扁桃体炎依据：患儿系学龄期儿童，起病急，病程短；因“发热、咳嗽4+天”入院；查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；辅查支持；故诊断。 鉴别诊断及依据：肺炎依据：查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；故排除。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，止咳、化痰、对症支持等治疗。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
急性支气管炎首次病程书写模板
首次病程记录 2019-xx-xx xx:xx 患儿刘XX，男，年龄：6岁；于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。 一、病史特点： 1、6岁男患儿，以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。 2、现病史：2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等，在家未予正规诊治，病情未见好转，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊。 3、查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分。神志清楚，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约2.5mm，对光反射灵敏。鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽稍充血。颈软，无颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸活动度正常，肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦感。心脏及腹部查体未见明显阳性体征。无杵状指（趾），四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 4、辅查：胸部DR片示：急性支气管炎征象。 二、诊断及诊断依据： 急性支气管炎 依据：学龄前期患儿，有明确的受凉病史，初为干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘不适，查体：肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音。胸部DR片示：急性支气管炎征象。故诊断。
三、鉴别诊断： 1、肺结核：学龄前期患儿，免疫力低下，此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现，需警惕该病可能，但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史，且无午后低热、盗汗，无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。故暂不考虑，必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。 2、肺脓肿：学龄前期患儿，有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现，需警惕该病，但该患儿病程短，其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现，查体未见杵状指（趾），胸廓无塌陷，故暂不考虑。 四、诊疗计划： 1、内科常规II护理，清淡饮食，监测生命征，24小时陪护一人。 2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、电解质等检查协助诊治。 3、治疗上予以青霉素抗感染，盐酸氨溴索止咳、化痰，沙丁胺醇雾化平喘等治疗。 4、观患儿咳嗽、咳痰、气喘情况。 医生签名：xxx，手签：
病历(急性化脓性扁桃体炎)
姓名×××病区×床号×住院号××× 姓名×××籍贯四川省自贡市大安区 性别女性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期2010 年01 月05 日17:00 时 民族×族病史采集日期2010 年01 月05 日17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时 主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。 现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无 耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服 阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎” 收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有 减轻。 既往史：否认“糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种 史不详。 个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放 射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 ，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。月经史：14岁5~7 28~30 婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。 否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾 病。 体格检查体温：38.7℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一） 主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出 白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状 无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓 痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神 食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、 手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不 良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无 异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、 巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺 入院记录（二） 姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻：已婚 入院方式：步行 入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日
急性支气管炎病历模板(建议收藏)
入 院 记 录(一) 主 诉：咳嗽、咳痰3天，加 重1天.。 现 病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛.自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染,收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。。。。。.。文档交流 既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。.。.。.. 文档交流 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。。。。。.。文档交流 月经史：14岁来月经，平素经期5—7天,月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。...。。.文档交流 婚育史:已结婚，夫妻和睦，育1子2女,均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻:已婚 入院方式:步行 入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日
化脓性腮腺炎病历模板(炎症)
入院记录 主诉：发热、头痛、3天，耳痛一天。 现病史：患者于3天前出现发热、（体温高达38.0度左右）头痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。在当地村卫生室按感冒治疗（具体药物和计量不祥），一天后出现右侧耳痛，并发现腮腺以耳垂为中心，向前、后、下发展肿大，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。在张口及咀嚼时疼痛加重，为求治疗，遂来我院，门诊以“化脓性腮腺炎”收治入院。患者发病以来，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有呕吐、腹痛、睾丸肿胀，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母健在，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T 36.9℃P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，右侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部充血，扁桃体稍肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，右侧腮腺触及肿大，触痛，肤温高。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，右侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹肌紧张，压痛反跳痛明显，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击
急性扁桃体炎病历模板
1 入院记录 主述：咽痛，乏力2天。 现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时 家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 38℃ W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触
阑尾炎病历模板
入院记录 首次入院记录 主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天 现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患 者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵 加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查 以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大 便未行，体重无明显变化。 既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红， 无痛经史，46岁闭经。 家族史：父母已故，原因不详。否认家族遗传性及传染性疾病。 体格检查 T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度 黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录(一) 主 诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天、。 现病史:患者３天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。 既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。 个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史、 月经史:14岁来月经,平素经期５—7天,月经周期2８天,色红,白带无异常,无痛经史。５０岁绝经后无异常分泌物。 婚育史:已结婚,夫妻与睦,育1子2女,均体健。 家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T ３６。5℃ P ７5次/分 R 18次／分 ＢP １20/75m ｍＨｇ 发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺 入院记录(二) 姓名:xxx 性别:女 年龄:５6岁 婚姻:已婚 入院方式:步行 入院时间:2016年04月02日 10:１0 出生地:郴州市x ｘ区ｘｘ乡xx 村5组 民族:汉 职业:务农 住址:ｘx 乡xx 村 病史陈述者:患者本人,认为可靠 记录日期:２01６年０4月０2日
腹膜炎病历模板
入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：腹痛腹胀20+天 现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T： 38.2℃ P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。 全身浅表淋巴结：未扪及。 头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。 腹部：详见外科情况 直肠肛门：未查。 外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。 辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。 初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？